Patologias Benignas e Malignas do Intestino Delgado e Apêndice Cecal

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CASO CLÍNICO 1 
Paciente, 30 anos, refere que iniciou dor abdominal aguda 
difusa em região periumbilical há 2 dias, de caráter 
progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de 
melhora ou piora, associada a anorexia, náuseas e múltiplos 
vômitos. Parada de hábitos intestinais. 
Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor 
para fosse ilíaca direita juntamente com piora da dor, 
aumentando a intensidade para 9/10. 
Relata sensação de corpo quente, porém não mensurou 
temperatura. Nega leucorreia, disúria ou hematúria. 
RX com níveis hidroaéreos, alças distendidas e velamento 
em fossa ilíaca direita. 
Exame físico: abdômen plano, ausência de abaulamento, 
lesões ou pulsações visíveis, cicatriz umbilical intrusa. 
RHA presentes. Difusamente timpânico. Dor à palpação 
superficial e profunda na fossa ilíaca direita. Sinais de 
Blumberg, Rovsing. 
APENDICITE AGUDA 
• Causa mais comum de abdômen agudo; 
• Risco de 7-8% durante a vida inteira; 
• Mais frequente em jovens, pico na segunda década 
de vida; 
• Mortalidade de 1% (5% nos extremos de idade, 
imunodeprimidos, perfuradas). 
Patogenia: 
• Obstrução da luz do apêndice; 
• Aumento da pressão intraluminal e congestão 
venosa; 
• Isquemia e invasão bacteriana; 
• Necrose e perfuração. 
Etiologia e patogenia: 
• Obstrução da luz do apêndice: 
o Hiperplasia do tecido linfoide apendicular; 
• Crianças – infecções virais ou bacterianas; 
• Adultos – fecálitos; 
• Corpos estranhos (sementes, fibras vegetais, 
projetil de arma de fogo); 
• Vermes (Taenia sp., Enterobius, Ascaris 
lumbricoides); 
• Neoplasias (apêndice vermiforme, ceco ou 
metastática); 
• Infecção bacteriana primária do apêndice. 
Ceco e apêndice vermiforme – colo ascendente 
Posições do apêndice vermiforme – mesoapêndice e vasos 
apendiculares 
• Dor pode ser referida em outros locais dependendo 
da localização da ponta do apêndice inflamado; 
• 2/3 retrocecal intraperitoneal; 
• ¼ pélvico – dor suprapúbica e disúria; 
• 5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e 
alterações urinárias; 
• Raro – quadrante inferior esquerdo. 
Desafio clínico: 
• Inúmeros diagnósticos diferencias; 
• Urgência no diagnóstico; 
• Evolução natural → perfuração; 
• Apresentação clínica clássica: 50 a 60% vão ter dor 
migratória (começa na região supra-umbilical e vai 
para a fossa ilíaca direita). 
Diagnóstico: 
• Principal fator para diagnóstico: 
o Anamnese detalhada; 
o Exame físico cuidadoso; 
o Combinação dos sintomas; 
o Tempo de progressão; 
o Dor em fossa ilíaca direita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ponto de McBurney 
Quadro clínico: 
• Anorexia, náusea, vômitos e diarreia; 
• Dor epigástrica ou periumbilical; 
• 4 a 12 horas: náuseas, anorexia e febre baixa; 
• 12 a 24 horas: dor aumenta e se localiza em fossa 
ilíaca direita. 
Exame físico: 
• Febre baixa; 
• Dor a palpação em fossa ilíaca direita; 
• Presença de irritação peritoneal; 
• Descompressão brusca + Sinal de Rovsing. 
Clínico: mulheres, idosos e < 2 anos é necessário exames 
complementares. 
Exames laboratoriais: 
• Hemograma 
• Urina I 
• BHCG 
• Amilase 
Exames de imagem: 
• RX de abdômen agudo: 
o Borramento do músculo Psoas; 
o Escoliose direita; 
o Alça sentinela; 
o Fecalito; 
o Pneumoperitônio. 
• Ultrassonografia: 
o Operador dependente; 
o Espessamento do apêndice > 6 mm; 
o Imagem em “alvo”; 
o Distensão (pouco compressível); 
o Aumento da ecogenicidade da parede; 
o Fecalito ou apendicolito ou coprolito; 
o Líquido pericecal; 
o Espessura da parede > 2 mm; 
o Ausência de peristaltismo. 
• Tomografia de abdômen 
Resultado dos exames laboratoriais: 
• Hemograma: 
o Leucocitose – 11000 a 17000 mm3 
o Desvio à esquerda: 80% dos pacientes, 
menor especificidade; 
• Urina I: 
o Leucocitúria moderada em 50% dos 
pacientes; 
o Hematúria. 
• PCR: aumenta na perfuração. 
Meios de diagnóstico: 
o Pontuação de 5 ou 6 é compatível com diagnóstico 
de apendicite aguda; 
o Pontuação de 7 ou 8 indica uma provável 
apendicite; 
o Pontuação de 9 ou 10 indica uma apendicite aguda 
muito provável. 
 
Sinais clássicos de apendicite: 
• Sinal de Blumberg; 
• Sinal de Rovsing; 
• Sinal do Psoas ou Lapinsky; 
• Sinal do Obturador; 
• Sinal de Chutro; 
• Sinal de Lenander; 
• Sinal de Dunphy. 
Apendicectomia aberta: 
• Incisão 4 cm no ponto de McBurney; 
• Apêndice → junção das tenias; 
• Ligadura da artéria apendicular; 
• Ligadura do coto apendicular com fio absorvível; 
• Sutura em bolsa. 
 
Apendicectomia laparoscópica: 
• Dúvida diagnóstica; 
• Permite a exploração do abdômen e pelve; 
• Pacientes obesos; 
• Necessita de grandes incisões; 
• Mulheres em idade reprodutiva; 
• Laparoscopia: serve para diagnóstico e tratamento; 
• 3 portais → ligadura da artéria apendicular com 
clips → ligadura do coto apendicular com 
grampeador linear cortante. 
Antibióticos: 
• Cobertura para infecção por germes gram 
negativos e anaeróbicos: 
o Ciprofloxacino (contra gram negativos) + 
metronidazol (contra anaeróbicos). 
• Não complicada (edematosa ou flegmonosa): 
o Profilático, pode ser mantido por 24 horas. 
• Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 
o Até 48 horas após o último episódio de 
febre e por no mínimo 5 dias. 
NEOPLASIA 
• Tumores primários do apêndice são raros; 
• Tumor carcinoide ou mucocele simples: 
apendicectomia simples com 2 cm de margem de 
segurança; 
• Tumor carcinoide com mais de 2 cm ou 
adenocarcinoma: hemicolectomia direita; 
• Apêndice normal: apendicectomia + explorar o 
abdômen. 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente masculino, 47 anos, chega ao pronto socorro com 
queixa de dor abdominal em cólica, de início brusco e 
ocorrendo a intervalos regulares, há 20 horas. Apresentou 
2 episódios de vômitos. De acordo com o mesmo, os 
sintomas iniciaram algumas horas após o almoço copioso 
do dia anterior, melhorando após êmese de coloração 
amarelo-esverdeada, mas retornando cerca de 2 horas 
depois. Desde o início dos sintomas, nega evacuações ou 
flatos. 
O paciente foi submetido a laparotomia abdominal 
exploradora secundária à trauma há 4 anos. 
 
 
 
Exame físico: 
• Ectoscopia: paciente em regular estado geral, 
desidratado, normocorado, acianótico, anictérico, 
temperatura axilar de 38,5 ºC; 
• Dados vitais: taquipneico (25 incursões por 
minuto), pressão arterial 130/80 mmHg; 
• Exame abdominal: cicatriz cirúrgica xifopúbica 
bem cicatrizada. Distensão abdominal simétrica 
++/6+. Dor difusa à palpação abdominal, porém 
com ausência de sinais de irritação peritoneal ou 
massas detectáveis. Percussão timpânica difusa. 
Ruídos hidroaéreos ocasionais aumentados em 
timbre metálico à ausculta. Ausência de fezes e 
massas ao toque retal. 
Exames laboratoriais: 
• Total: 15.000/mm² 
• Neutrófilos: 85% 
• Linfócitos: 10% 
• Monócitos: 1% 
• Bastões : 4% 
• Hemoglobina: 18 g/dL (V.R.: 12-16g/dL) 
• Hematócrito: 46,2% (V.R.: 35-45%) 
• Amilase Sérica: 130 UI/L (V.R. < 85 UI/L) 
Radiografia abdominal: 
 
Pontos importantes: 
• A principal etiologia de obstrução do intestino 
delgado são aderências; 
• A suspeição de obstrução intestinal inicia-se com 
uma boa anamnese e exame físico; 
• Hemograma completo com contagem diferencial, 
eletrólitos e amilase sérica compõe a solicitação 
inicial de exames laboratoriais; 
• Radiografia simples é o exame de imagem mais 
solicitado em caso de suspeição de obstrução de 
intestino delgado, sendo capaz, inclusive de 
confirmar algumas etiologias. TC fornece 
detalhamento ainda maior; 
• As complicações devem ser detectadas 
precocemente, para melhorar o prognóstico do 
paciente; 
• O tratamento inclui reposição hidroeletrolítica, 
introdução de sonda nasogástrica, esvaziamento 
gástrico, antibioticoterapia de amplo espectro e, em 
casos complicados, laparotomia de urgência.