SÍNDROMES FEBRÍS - ZIKA

Prévia do material em texto

1 
 
 
TRANSMISSÃO 
 
 
 
 
 
ZIKV 
 RNA fita-única 
 Flavivirus (o mesmo da dengue e da febre amarela) 
 Em 2015 foi identificado pela primeira vez no Brasil 
 
 Pelo vetor: Aedes aegypti (em regiões tropicais) e Aedes 
albopictus (em regiões temperadas). 
 Transmissão vertical 
 Transmissão sexual 
 Transfusional 
 Por acidente ocupacional em profissionais de 
laboratório. 
 
 
 
 
 
 Doença aguda 
 Manifestações clinicas ocorrem em 20% dos pacientes 
 Inicio agudo: febre baixa, exantema pruriginoso 
maculopapular, artralgia (pequenas articulações), 
conjuntivite não purulenta 
 Neurotropismo demonstrado in vivo e in vitro: 
complicações neurológicas (microcefalia congênita, 
síndrome de Guillain-Barré, Mielite e 
Meningoencefalie) 
 2016 – OMS declarou o vírus zika e sua complicações 
associadas uma Emergência de Saúde Pública de 
Interesse Internacional 
 Infecção congênita associada a anomalias congênitas 
graves 
 
 
Em pacientes não gestantes e sem complicações da doença, o 
período de viremia costuma ser inferior a uma semana. Nas 
grávidas e nos doentes que evoluem com complicações (ex.: 
lesões neurológicas – ver adiante), a viremia pode persistir 
por mais tempo (10 semanas nas gestantes). 
Curiosamente, um estudo mostrou que o ZIKV pode ser 
encontrado no sêmen até 62 dias após a infecção 
sintomática, num momento em que o mesmo já não está mais 
presente no sangue. 
Na fase aguda da doença, a carga viral no sêmen chega a ser até 
100.000 vezes mais alta que no sangue 
O vírus também pode ser encontrado na saliva e no leite materno, 
mas não está claro se o contato direto com este tipo de secreção é 
capaz de transmitir a doença. 
INTRODUÇÃO 
PATOGÊNESE 
ZIKA 
Vírus são colocados no mesmo grupo por: replicação, 
transmissão e/ou doença. 
Classificação 
 Genoma (RNA, DNA, fita-s, fita-d, etc) 
 Morfologia do virion, morfolovia do envelope 
 Tipo de replicação viral 
 Parentesco sorológico (sorotpios) 
 Estrutura 
 Sensibilidade a solventes orgânicos 
 Sequencia de nucleotídeos 
 Parentesco antigênico 
 Tipos de genoma 
 
ARBOVIROSES: Vírus de família diferentes, que têm em 
comum a transmissão (artrópodes) e a sintomatologia. 
 Habitat natural: áreas de clima temperado e 
tropical (a maioria, não exclusivamente) 
 Grupos virais: togavirus, buniavirus, reovirus, 
arenavirus, filovirus, flavivírus 
 100 são patógenos ao homem 
 
2 
 
 
TRANSMISSÃO VERTICAL E 
MICROCEFALIA 
 
 
 Período de incubação: 2-14 dias 
 A maioria dos infectados (cerca de 80%) não 
desenvolve sintomas 
 Doença febril aguda autolimitada, com duração entre 
2-7 dias, de evolução branda 
 Sintomas comuns: Febre baixa (37,8-38,5ºC), fadiga, 
exantema maculopapular pruriginoso e hiperemia 
conjuntival (conjuntivite não purulenta*) 
*mas pode ser purulenta se fizer infecção bacteriana secundária 
 
 Outras queixas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, 
artralgia (predominando nas pequenas articulações das 
mãos e pés), dor abdominal, diarreia, vômitos, dor de 
garganta, tosse e úlceras mucosas 
 Alguns pacientes persistem com artralgia por até um 
mês após o término da fase aguda. 
 Complicações neurológicas são raras, mas podem levar 
ao óbito. 
 
 
Crianças e gestantes saudáveis que adquirem zika após o nascimento 
apresentam curso clínico semelhante ao dos adultos. 
 
 
 
 
 A viremia persistente na gestação está fortemente 
associada à transmissão vertical e suas complicações. 
 O ZIKV consegue invadir e se proliferar na placenta 
(principalmente em macrófagos placentários), local 
onde ele ficaria “protegido” do sistema imune do 
hospedeiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Há risco de transmissão vertical durante toda a gravidez 
e em mães sintomáticas e assintomáticas 
 Maior risco de sequelas fetais/neonatais graves no 1º e 
2º trimestre 
 Risco no 3º trimestre de causar anormalidades 
neurológicas que se manifestem mais tarde na infância 
 Taxa de transmissão vertical e a taxa na qual fetos 
infectados manifesta complicações são desconhecidas 
 Não é porque a mãe teve infecção por zikv na gravidez 
que obrigatoriamente o bb terá microcefalia 
 A criança pode nascer sem anormalidade anatômica e 
ter zika com manifestação neurológica tardia 
 Somatório de dano fetal direto + dano placentário 
 
A MICROCEFALIA 
 Relação identificada pela Secretaria de Saúde do Estado 
de Pernambuco 
 ZIKAV é capaz de cruzar a barreira placentária e invadir 
e destruir neurônios primitivos do SNC em formação, 
impedindo a migração e diferenciação dessas células de 
modo a prejudicar o crescimento e desenvolvimento do 
tecido cerebral. O resultado final é um encéfalo 
pequeno e malformado, o que se expressa clinicamente 
através da microcefalia 
 Microcefalia = Perímetro Cefálico (PC) mais de dois 
desvios padrões abaixo da média para a idade e sexo 
(CDC = PC < 3º percentil) 
o Um PC mais de 3 desvios padrões abaixo da 
média caracteriza a microcefalia como “grave”. 
o Para crianças nascidas a termo (37-42 semanas) 
é um PC ≤ 32 cm (31,9 meninos e 31,5 meninas; 
ANTIGAMENTE era 33), aferido na primeira semana 
de vida (após as primeiras 24h até seis dias e 23 horas 
de vida). A medida do PC não é confiável nas primeiras 
24h de vida em crianças nascidas de parto vaginal, em 
virtude do cavalgamento dos ossos cranianos, que 
pode gerar resultado falso-positivo 
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ 
 Acontece por um mecanismo de 
neurotoxicidade direta. 
 Intervalo médio entre o início dos sintomas de 
zika e o surgimento da SGB: 6 dias. 
 A maioria dos pacientes não possuía 
autoanticorpos antiglicolipídeos (marcadores 
típicos da SGB esporádica) 
 Padrão eletroneuromiográfico: neuropatia 
axonal motora aguda 
Tudo indica que, após a infecção, a maioria dos 
indivíduos adquire imunidade duradoura contra a 
reinfecção. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS NEUROTROPISMO 
 O vírus prefere células em desenvolvimento 
 Isso explica a ocorrência de lesões neurológicas 
graves como a microcefalia congênita e outras 
alterações do desenvolvimento em bebês 
nascidos de mães que tiveram zika durante a 
gravidez 
 Além de síndrome de Guillain-Barré, mielite e 
meningoencefalite aguda em pacientes de 
qualquer idade 
 
3 
 
 
PC NORMAL NÃO EXCLUI INFECÇÃO PELO ZIKV 
 
MICROCEFALIA PROPORCIONAL NÃO É CONFIRMATORIO 
DE nada (LACTENTES QUE TEM UM PEQUENO PC E 
TAMBEM PEQUENO PESO E ALTURA PARA IG – PIGs) 
PC NÃO DEFINE ZIKA!! Define apenas microcefalia ou não 
 Com exceção da forma primária (microcefalia sem 
danos neurológicos), de um modo geral os demais 
casos de microcefalia se acompanham de graus 
variáveis de disfunção neurológica, incluindo retardo 
mental (> 90%), epilepsia e paralisia cerebral, além de 
problemas de audição e visão. 
 A microcefalia pós-natal é aquela em que o cérebro da 
criança é normal ao nascimento seu crescimento acaba 
sendo comprometido, afetando o desenvolvimento 
neuropsicomotor. 
 A microcefalia e/ou malformações do SNC já pode ser 
percebida durante o pré-natal, através dos exames 
ultrassonográficos de rotina -> A chance de tais 
alterações serem observadas é maior no terceiro 
trimestre (em geral após a 20a semana de gestação)! 
*A presença de microcefalia fetal não classifica a gestação 
como de “alto risco”, podendo o acompanhamento pré-
natal ser mantido na rede básica do SUS 
Obs.: “Padrão de infecção congênita do SNC” 
O diagnóstico clinicorradiológico de provável infecção congênita 
quando pelo menos um sinal maior ou dois sinais menores estiverem 
presentes 
 
 
 
Gestantes que se enquadrarem neste grupo deverão coletar 
sangue e urina para a realização de RT-PCR para zika (ver 
adiante, em diagnóstico) além de outros exames para 
pesquisa de STORCH. Uma amniocentese também pode ser 
realizada, se disponível e aceita pela paciente, devendo os 
mesmos exames serem feitos no líquido amniótico... A 
positividadepara zika em qualquer um desses exames, 
afastadas outras infecções congênitas e causas não 
infecciosas, faz com que o caso seja classificado como 
“sugestivo de infecção congênita pela zika”. Quando a criança 
nascer, ela e sua mãe deverão ser sub metidas a uma série de 
exames específicos visando a confirmação diagnóstica (Tabela 
5) 
[a profa disse que não se 
coleta sangue do 
cordão] 
 Todo bebê com microcefalia deve ser reavaliado após o 
nascimento com métodos de imagem 
o Método de escolha: USG transfontanela (se 
alterada, fazer exame adicional com TC/RM) 
o Na microcefalia “grave” (-3 DP abaixo da média), 
pode-se partir direto para a TC ou RNM de crânio, 
já que as fontanelas são pequenas demais para 
garantir uma boa “janela” ultrassonográfica. 
 Não há tratamento específico para as crianças com 
microcefalia congênita pela zika -> indica-se de 
estimulação precoce e medidas específicas de suporte 
 
 
POSSÍVEIS ALTERAÇÕES VISTAS NA USG 
o Crânio colapsado 
o Sobreposição de suturas e dobras cutâneas 
o Herniação intracraniana da gordura orbitária e 
presença de trombose na confluência dos seis 
o Calcificações intracranianas 2º ou 3º trimestre 
(junção das substancias branca/cinzenta) 
o Outros achados: anatomia irregular do crânio, 
ventriculomegalia, calcificações 
parenquimatosas, lesões císticas, aderências 
intraventriculares, disgenesia calosa ou 
agenesia, hipoplasia cerebelar ou disgenesia 
vermiana, cisterna magna alargada, 
desenvolvimento cortical anormal (diminuição 
do parênquima cerebral e aumento do LCR), 
artrogripose e microftalmia. 
ALTERAÇÕES OCULARES 
o Subluxação do cristalino 
o Atrófica macular 
o Lesões maculares e perimaculares com atrofia 
do nervo óptico 
QUEM DEVEMOS TESTAR PARA ZIKV?? 
 
1. TODA gestante (STORCH + Zika) nos 1T, 2T e 3T 
2. RN de mães com provas laboratoriais de 
infecção pelo ZIKV durante a gravidez 
3. RNs com alterações ao nascer que podem ser 
zika (clinica, imagem, neuro, optica, etc) – 
mesmo com historia epidemiológica negativa 
 
4 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
1. rRT-PCR em soro e urina 
2. ELISA IgM no soro 
 metodologia adicional: o PRNT 
O PRNT pode não distinguir anticorpos maternos e infantis. Por isso, 
se PRNT positivo, repetir quando o lactente tiver 18 ou mais meses 
de vida e o IgG materno adquirido pela mãe tiver diminuído. 
3. Se o LCR for disponível: testar com rRT-PCR para 
ZIKV e IgG anti ZIKV 
Amostras iniciais devem ser coletadas dentro de 2 dias do 
nascimento para distinguir entre infecção congênita, perinatal 
e pós-natal 
Testar o sangue do cordão não é recomendado pelo CDC 
 
Além de testar o RN, o soro materno deve ser testado com 
IgM anti-ZIKV e IgM anti-DENV, caso o teste não tenha sido 
realizado durante a gravidez 
Observações da profa 
 rRT-PCR negativa não exlcui a infecção congênita: 
viremia transitória? 
 Rrt-pcr negativa e IgM anti ZIKV positivo indicam 
provável infecção congênita 
 Parvovirose (Eritema infeccioso) 
o Cursa com rash fácil “em bofetada” 
 Rubéola 
o Rubéola cursa com coriza e linfadenopatia 
generalizada. Seu exantema sempre segue um 
padrão crânio-caudal de disseminação, iniciando-
se pelo rosto e “descendo” pelo tronco e 
membros. 
o História de vacinação prévia afasta o diagnóstico. 
 Sarampo 
o Sarampo cursa com tosse, coriza e dor de 
garganta, manchas de Kolplik. 
o História de vacinação afasta o diagnóstico 
 Malária 
o Malária causa febre mais alta, com frio e calafrio, e 
tem mais mialgia, dor abdominal, vômitos e 
diarreia, além de anemia e sinais de hemólise 
 Leptospirose 
o Leptospirose tem icterícia mais alaranjada 
(rubínica) – o resto realmente pode parecer 
muito com zika 
 Streptococcus do grupo a 
o Cursa com intensa prostração e faringoamigdalite 
evidente 
 
 
 
Avaliação adicional com especialistas 
 Neurologista 
 Oftalmologista 
 Infectologia 
 Endocrinologista 
 Geneticista 
 Pneumologista 
 Otorrinolaringologista 
 TO 
 Fisioterapeuta 
 Fisitatra 
 Ortopedista 
 
 Dengue 
o Dengue causa febre mais alta, mialgia e cefaleia 
mais intensas e faz mais forma grave 
o Zika tem mais hiperemia conjuntival 
 Chukungunya 
o Chikungunya causa febre mais alta e artralgia mais 
intensa e acomete grandes circulações 
o Zika tem mais hiperemia conjuntival 
O método de escolha para confirmação diagnóstica de zika é 
o RT-PCR no soro, urina ou tecidos coletados por 
biópsia/autópsia. 
 No soro, sua positividade é mais provável nos 
primeiros cinco dias de doença, podendo acontecer 
até o 7º dia. 
 Na urina, o RT-PCR pode permanecer positivo por 
até 14 dias após o início dos sintomas. * 
*esses prazos são para não gestantes! 
 
Já existem testes sorológicos para detecção de anticorpos 
IgM anti-zika. No entanto, dada a baixa especificidade dos kits 
atuais, organismos internacionais (como a OMS e o CDC) 
recomendam que um resultado positivo seja confirmado pela 
realização de uma metodologia adicional: o PRNT (Plaque-
Reduction Neutralization Test), para determinar se o IgM 
anti-zika encontrado é verdadeiro ou falso-positivo (poderia 
ser reação cruzada com o vírus da dengue). 
Logo, pacientes não gestantes que se apresentam nos 
primeiros sete dias após o início do sintomas devem realizar 
RT-PCR no soro (com ou sem RT-PCR concomitante na 
urina). Pacientes não gestantes que 
DIAGNÓSTICO 
TESTES LABORATORIAIS PARA INFECÇÃO PELO VÍRUS 
ZIKA NO RN 
A infecção congênita só é excluída se ambos os 
exames forem negativos (mas ainda assim são necessários 
dados adicionais para ter essa confirmação) 
 
5 
 
 
TRATAMENTO 
Os AINEs devem ser evitados, pela possibilidade de infecção 
simultânea pelo vírus da dengue (e consequente risco de 
hemorragia com essas drogas). 
se apresentam entre o 8º e o 14º dias e só podem realizar 
RT-PCR na urina, que idealmente deve ser complementado 
com sorolgia (pesquisa de IgM anti- zika no soro, 
acrescentando o PRNT nos casos de sorologia positiva). 
Quinze ou mais dias após o início dos sintomas apenas a 
sorologia poderá ser utilizada em não gestantes, lembrando 
mais uma vez que um resultado positivo requer confirmação 
pelo PRNT. 
Como vimos anteriormente, se uma gestante apresentar feto 
com microcefalia e/ou alterações estruturais do SNC 
sugestivas de infecção congênita (conforme evidenciado nos 
exames ultrassonográficos do pré- natal), está indicada a 
realização de RT-PCR no soro e na urina concomitantemente, 
podendo-se fazer também o RT-PCR no líquido amniótico 
(caso a paciente seja submetida a uma amniocentese). 
IMPORTANTE: 
Seja como for, a orientação prática mais importante é: OS 
EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS SÓ SÃO 
OBRIGATÓRIOS PARA GESTANTES, CRIANÇAS COM SUSPEITA 
DE EXPOSIÇÃO VERTICAL e PACIENTES QUE EVOLUEM COM 
COMPLICAÇÕES. Em áreas com 
transmissão autóctone, como o Brasil, adultos e crianças 
saudáveis que apresentam uma síndrome clínica compatível 
com zika (sem complicações) podem receber o diagnóstico 
apenas por critérios clinicoepidemiológicos, sem necessidade 
de confirmação laboratorial com testes específicos! 
 
 
1. Medidas para prevenir a picada do mosquito 
2. Prevenção da transmissão sexual fora das áreas 
endêmicas: 
(1) homens que apresentaram infecção sintomática devem se 
abster de realizar sexo desprotegido (vaginal, oral e/ou anal) por 
pelo menos 6 meses. Se a parceira for uma mulher grávida, o sexo 
desprotegido (sem camisinha) deve ser evitado durante toda a 
gestação; 
(2) homens que não residem em áreas endêmicas, mas viajaram 
para essas regiões, mesmo sem ter apresentado sintomas da 
doença devem se abster de realizar sexo desprotegido por pelo 
menos 8 semanas 
3. Gestantes ou mulheres que planejam engravidar 
evitem viajar para localidades com altitude < 2.000 
metros em países onde existe transmissão 
autóctone do ZIKAV. E SE TIVEREM QUE IR, USEM 
REPELENTE.*Acima de 2.000 m de altitude o mosquito transmissor não se 
prolifera, logo, nestas regiões a chance de adquirir a doença se torna 
bastante reduzida, e as viagens podem ser feitas sem restrições. 
 
 
 
 Não há tratamento antiviral específico, tampouco 
vacina. 
 Orienta-se uma abordagem sintomática lançando mão
de antitérmicos/analgésicos/ 
antipruriginosos, como paracetamol ou dipirona e anti-
histamínicos. 
 
Todo caso suspeito ou confirmado de zika (em qualquer 
paciente) deve ser notificado às autoridades 
sanitárias. Em se tratando de gestantes ou óbitos 
possivelmente relacionados à infecção, a notificação 
deve ocorrer em até 24h. 
PREVENÇÃO 
 
6 
 
 
 
 
MANEJO AMBULATORIAL NO PRIMEIRO ANO DE VIDA PARA CRIANÇAS COM POSSÍVEL INFECÇÃO POR ZIKV