SÍNDROMES FEBRÍS - DENGUE

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PATOGÊNESE 
Inoculação do vírus pela picada do mosquito -> vírus se 
replica nas células mononucleares dos linfonodos locais 
ou nas células musculares esqueléticas -> viremia -> 
vírus penetra nos monócitos no sangue (segunda 
replicação) -> dissemina-se por todo organismo (dentro 
das células ou livre no plasma) -> replicação passa a 
ocorrer nos macrófagos do sistema reticuloendotelial 
(mantendo a viremia) 
 
 
 
 
 
 
 
 É a arbovirose mais importante 
o Mais frequente 
o Grande impacto na produtividade 
 
 
 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
 Alguns casos já foram relatados, gerando dengue 
neonatal 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 
o Taxa de mortalidade crescente nos últimos anos 
 
AGENTE ETIOLÓGICO 
 Arbovírus 
 Gênero: Falvivirus 
 Família: Flaviviridae 
 Vírus de RNA, envelopado 
 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 
 
Obs.: formas graves são mais comuns em pacientes com 
história prévia de dengue que se infectam novamente com 
um sorotipo diferente 
EPIDEMIOLOGIA 
A distribuição da dengue acompanha a distribuição do 
mosquito transmissor 
Incidência é maior no verão (período quente e úmido, que 
favorece a proliferação do vetor) 
TRANSMISSÃO 
PELO VETOR 
 Mosquitos hematófagos 
adaptados ao meio urbano 
 Aedes aegypti (principal 
transmissor) 
 Aedes albopictus (endêmico na Ásia, introduzido 
recentemente nas Américas) 
 Fêmea faz ovopostura em água parada (os ovos podem 
permanecer viáveis e resistir ao dessecamento por até 
um ano) 
 É possível se o indivíduo infectado doe o sangue na fase 
virêmica (1 dia antes da febre ao 6º dia de doença) 
Obs.: não há transmissão horizontal (pessoa-pessoa) por 
secreções, fômites, etc. 
 
PRINCIPIOS GERAIS 
 
Tropismo celular: macrófago/monócito e células musculares 
esqueléticas (mialgia) 
A replicação viral estimula a produção e citocinas (TNF- alfa e 
IL-6) pelos macrófagos e por linfócitos T helper (que 
interagem com HLA classe II dos macrófagos). 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA 
 Começa a surgir na primeira semana de doença 
 Imunidade celular + Imunidade humoral 
 Linfócitos T CD8+ citotóxicos destroem células 
infectadas pelo vírus por intermédio da ação de 
anticorpos. 
 Vírus podem ser também neutralizados diretamente 
pelos anticorpos. 
IgM: surge no 6º dia de doença; pico no final da 1º semana; 
persiste por alguns meses. 
IgG: surge na primeira semana; pico no final da 2ª semana; 
persiste por vários anos (imunidade sorotipo- específica) 
DENGUE 
INTRODUÇÃO 
O Aedes aegypti adquire o vírus se alimentando do 
sangue de um indivíduo infectado, na fase de viremia, 
que começa um dia antes do aparecimento da febre e 
vai até o sexto dia de doença. 
Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e vespertinos 
(final da tarde). O mosquito tem autonomia de voo 
limitada, afastando-se não mais de 200 m do local de 
oviposição. Isto significa que a eliminação dos 
criadouros peridomiciliares impede totalmente o 
contato intradomiciliar com o vetor da dengue. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
FORMA GRAVE 
 Ocorre em pacientes que já se infectaram por outro 
sorotipo do vírus 
 Ordem decrescente de virulência: 2, 3, 4 e 1 (ou seja, a 
chance de dengue grave é maior quando a segunda 
infecção pelo sorotipo 2). 
OBS.: Alguns pacientes podem evoluir de forma crítica já na 
primoinfecção, e a explicação mais provável para isso é a 
existência de predisposição genética 
TEORIA DE HALSTEAD 
Na primeira infecção formam-se anticorpos homólogos 
contra o sorotipo infectado. Quando o indivíduo se infecta 
depois por um sorotipo diferente, os anticorpos serão 
heterólogos para o novo sorotipo, não sendo capaz de 
neutraliza-los. Essa capacidade “subneutralizante” facilitaria a 
penetração dos vírus nos macrófagos, por mecanismo de 
opsonização. Ou seja, uma quantidade muito maior de vírus 
ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar 
em larga escala, aumentando a viremia e estimulando a 
produção de uma “tempestade” de citocinas (TNF-alfa, IL-6), 
além de proteases ativadoras do sistema complemento e 
tromboplastina (fator pró- coagulante). Linfócitos T helper 
CD4+ específicos para o vírus secretam IFN-gama, que age 
sobre os macrófagos infectados, potencializando a 
internalização viral e a expressão de moléculas do HLA classe 
II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T 
helper CD4+ específicos 
– um mecanismo de retroalimentação positiva 
 
Outro eventro importante: antígeno NS1: É secretado em 
grande quantidade durante a infecção e neutraliza as 
moléculas do glicocálix (presentes na superfície das células 
endoteliais responsáveis pela “barreira de permeabilidade”). 
OBS.: os lactentes herdam anticorpos IgG antidengue da mãe 
por via transplacentária. Como esses anticorpos são passivos, a 
tendência é haver uma queda progressiva ao longo dos 
primeiros nove meses de vida, passando a níveis 
subneutralizantes. Uma infecção, neste caso até pelo mesmo 
sorotipo, pode desenca dear os fenômenos da teoria de 
Halstead. 
 
 Doença sistêmica única e dinâmica, que pode se 
manifestar dentro de um amplo espectro clínico. 
 Caminhos possíveis após a febre: 
o Recuperação completa 
o Forma grave 
 Extravasamento plasmático (principal) 
 Hemorragias graves 
 Lesões de órgãos específicos 
 
FASE FEBRIL 
Febre alta (39-40ºC), de início súbito, com duração entre 2-7 
dias. 
Acompanhada de comemorativos: 
 Adinamia 
 Cefaleia 
 Dor retrorbitária 
 Mialgia intensa (“febre quebra-ossos”) 
 Artralgia 
 Exantema maculopapular (50% dos casos): pode ou 
não ser pruriginoso, acomete faze, tronco e 
extremidades, sem polpar palmas das mãos e 
plantas dos pés. Costuma surgir durante o declínio da 
febre e dura no máximo 36-48h. 
 Queixas gastrointestinais: anorexia, náuseas, 
vômitos e diarreia 
Obs.: a diarreia costuma ser branda, com fezes pastosas 3-
4x/dia. Diferente das enteroviroses, que cursam com febre e 
diarreia líquida volumosa, com frequência igual ou superior a 
5x/dia. 
*A maioria dos pacientes passa direto da fase febril para a fase 
de recuperação, recuperando o bem-estar de maneira 
gradativa. 
FASE CRÍTICA 
POR EXTRAVASAMENTO PLASMÁTICO 
 É a forma grave mais comum 
 Se instala durante a defervescência (entre o 3º- 7º 
dia do início dos sintomas) 
 As primeiras manifestações costumam ser os 
sinais de alarme. 
PERMEABILDIADE CAPILAR: Principal ponto 
fisiopatológico da dengue grave. Causada pela 
tempestada de citocinas + antígeno NS1. A 
permeabilidade capilar leva a ransferência de líquido 
intravascular para o interstício, causando hipovolemia 
relativa e hemoconcentração (redução do volume 
plas mático com aumento do hematócrito), o que pode 
evoluir para um estado de franco cho que circulatório 
(má perfusão tecidual gene ralizada) e falência 
orgânica múltipla/ A trom bocitopenia, comumente 
observada nesses pacientes, num primeiro momento é 
causada pela destruição periférica de plaquetas por 
ação de imunocomplexos e do sistema com plemento, 
agravando-se, 
surgimento 
Disseminada). 
posteriormente, em função do 
de CIVD (Coagulação Intravascular 
 
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DIAGNÓSTICO 
SINAIS DE ALARME NA DENGUE 
 
 
 
Choque circulatório: hipovolemia + má perfusão tecidual 
generalizada 
 Intervalo de tempo entre o início do 
extravasamento e o choque é de 24-48h 
(geralmente entre 4-5 dias após o início da doença) 
 Caso não tratado, leva a óbito em 12-14horas por 
falência orgânica múltipla. 
 Repor volemia urgente! 
 
(VER TABELA NO FINAL DESSE RESUMO) 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
 
 Mais frequente em pacientes com história de DUP, 
uso de AAS, AINES ou anticoagulantes 
LESÃO DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS 
MIOCARDITE 
 Alterações no ritmo cardíaco (taqui ou bradicardia) 
 Alterações da repolarização ventricular (ex.: inversão da 
onda T, desnivelamento do segmento ST) 
 Disfunção contrátil (ex.: queda da fração de ejeçãodo 
ventrículo esquerdo) 
 Pode ser acompanhado ou não de marcados de 
necrose miocárdica (ex.: troponina) 
AUMENTO LEVE DAS AMINOTRANSFERASES HEPÁTICAS 
(50% dos casos) 
 Elevações pronunciadas (> 10x o LSN), principalmente 
quando acompanhadas de deficit sintético (ex.: 
alargamento do TAP/INR), indicam hepatite grave. 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 Irritabilidade (principalmente em crianças 
pequenas) 
 Crises convulsivas 
 Meningite linfomonocítica 
 Síndrome de Reye 
 Polirradiculoneurite (síndrome de Guillain-Barré) 
 Encefalite 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: Incomum na ausência de 
choque, mas quando presente piora o prognóstico. 
FASE DE RECUPERAÇÃO 
 Dentro de poucos dias 
 Líquido extravasado é reabsorvido 
 Atentar-se a complicações da hiper-hidratação: 
hipervolemia, aumento do débito urinário, mudanças 
no padrão do ECG. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
1. INFLUENZA 
2. OUTRAS ARBOVIROSES (ZIKA e CHIKUNGUNYA) 
3. LEPTOSPIROSE (forma anictérica) 
4. VIROSES EXANTEMÁTICAS (SARAMBO, RUBÉOLA, 
MONONUCLEOSE, ENTEROVIROSE) 
5. HEPATITES VIRAIS 
6. INFECÇÕES BACTERIANAS AGUDAS 
7. ANEMIA APLÁSICA* 
8. LEUCEMIA AGUDA* 
 Leucocitose significativa, principalmente com desvio à 
esquerda, afasta dengue (sugere doença bacteriana piogênica 
ou leptospirose). 
 *Presença de anemia moderada a grave (que não está 
presente na dengue) 
 
VER TABELAS DENGUE X ZIKA E DENGUE X CHIKUNGUNYA 
 
As formas graves de dengue podem ser confundidas com 
sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre amarela, 
febre maculosa brasileira, leptospirose, hantavirose etc. 
Obs.: MENINGOCOCCEMIA X DENGUE 
Na meningococcemia as petéquias ou equimoses podem 
aparecer desde o primeiro dia da síndrome febril! Já na 
dengue só são vistas após o terceiro ou quarto dia. 
*Outro dado que fala bastante contra o diagnóstico de 
dengue é a icterícia, mais comum na malária, leptospirose, 
hepatite viral, sepse e febre amarela. 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
Até o 5º dia (teste que identificam o vírus): 
(1) pesquisa de antígenos virais (dosagem do 
antígeno NS1 no sangue); 
(2) isolamento viral (cultura); 
(3) Teste de Amplificação Gênica (RT-PCR); 
(4) imunohistoquímica tecidual (em amostras obtidas por 
biópsia ou autópsia). 
*a negatividade desses testes não descarta o diagnóstico 
Dor abdominal intensa (referida à palpação) e contínua 
Vômitos persistentes 
Hipotensão ortostática e/ou lipotimia 
Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal 
Sangramento de mucosas 
Letargia e/ou irritabilidade 
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural e/ou pericárdico) 
Aumento progressivo do hematócrito 
 
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CLASSIFICAÇÃO DO CASO 
 A partir do 6º dia: Sorologia – IgM antidengue (por ELISA) 
* Os anticorpos IgG antidengue, se positivos neste momento, 
refletem apenas contato prévio com o vírus, não sendo úteis para o 
diagnóstico do quadro de dengue aguda atual. 
até o tempo máximo ou antes dele, define a positividade 
da “prova do laço”. 
 A prova do laço pode ser falso-negativa em 
indivíduos obesos e nos casos de choque. 
OBS.: O antígeno NS1 pode ser detectado no soro do paciente 
com dengue até o quinto dia de doença. O ideal é a sua 
realização dentro dos primeiros três dias, de preferência no 
mesmo dia de início da febre, já que a sensibilidade é decrescente 
com o tempo... Quando o paciente possui história prévia de dengue, a 
sensibilidade do NS1 diminui! Por causa da memória imunológica, a 
res posta de anticorpos que clareia o NS1 tende a ser mais precoce 
nesta situação. LOGO, A NEGATIVIDADE DO NS1 NÃO DESCARTA O 
DIAGNÓSTICO! 
A PROVA DO LAÇO 
 Insuflação do manguito do 
esfigmomanômetro até o valor 
médio da pressão arterial aferida, de 
acordo com a fórmula (PAS + 
PAD)/2 
o Não é a PAM (pressão arterial 
média) 
 Um quadrado com 2,5 cm de lado 
deve ser desenhado no antebraço 
1. CASO SUSPEITO DE DENGUE 
o Pessoa que vive em área com transmissão de dengue (ou presença de 
Aedes aegypti), ou que tenha viajado para esses locais nos últImos 
14 dias, apresentando febre, com duração de dois a sete dias, e 
dois ou mais dos seguintes comemorativos: Náusea, vômitos; • 
Exantema; • Mialgias, artralgias; • Cefaleia, dor retro-orbital; • 
Petéquias; • Prova do laço positiva; • Leucopenia. 
o Deve ser notificado 
2. CASO SUSPEITO DE DENGUE COM SINAIS DE ALARME 
3. CASO SUSPEITO DE DENGUE GRAVE (choque e/ou sangramento 
grave e/ou lesão de órgãos específicos) 
4. CASO CONFIRMADO (laboratorialmente) 
5. CASO DESCARTADO 
o Caso suspeito com: • Exames laboratoriais negativos (desde que 
a coleta tenha sido feita no período adequado); 
• Confirmação laboratorial de outra doença; • Ausência de 
exames laboratoriais, porém, investigação clínica e 
epidemiológica sugestiva de outra doença. 
do paciente, e observaremos o surgimento de 
petéquias ou equimoses dentro dele. 
 Adulto: esperar até 5 mim 
 Criança: até 3 min 
 O surgimento de 20 ou mais petéquias no antebraço de 
um adulto, e 10 ou mais petéquias na criança, 
 TRATAMENTO 
 
(ver tabela resumida e revisar isso direitinho) 
 
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TABELAS 
 
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