Protocolo de Prevenção de PAV

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Protocolo de 
Prevenção e Manejo da 
Pneumonia Associada à 
Ventilação Mecânica - 
PAV 
Nº03/2019 
Versão 1.0 
UCSI – HDT-UFT 
 
MINISTRO DA EDUCAÇÃO 
Abraham Bragança de Vasconcellos Weintraub 
 
PRESIDENTE 
Oswaldo de Jesus Ferreira 
 
SUPERINTENDENTE 
José Pereira Guimarães Neto 
 
GERENTE DE ATENÇÃO À SAÚDE 
Hilário Fábio Araújo Nunes 
 
DIVISÃO DE GESTÃO DO CUIDADO 
Nadja de Paula Barros de Sousa 
 
UNIDADE DE CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS 
Rossine Ambrósio Alves 
 
Colaboração: 
UNIDADE DE GESTÃO DE RISCOS ASSITENCIAIS 
Raimunda Maria Ferreira de Almeida 
 
UNIDADE MULTIPROFISSIONAL – EQUIPE DE ODONTOLOGIA 
 Gilda Gomes Borba, Suzana Neres Soares, Thaíse Maria França de Freitas.
 
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HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS 
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SUMÁRIO 
 
OBJETIVO ..............................................................................................................................4 
DOCUMENTOS RELACIONADOS ...................................................................................................... 4 
GLOSSÁRIO ..............................................................................................................................4 
ABRANGÊNCIA E APLICAÇÃO .......................................................................................................... 4 
1. FINALIDADE ............................................................................................................................. 5 
2. DEFINIÇÕES ............................................................................................................................. 5 
3. RESPONSABILIDADE ................................................................................................................ 5 
4. FATORES DE RISCO PARA PAV ................................................................................................ 5 
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ......................................................................................................... 6 
5.1 Pacote de medidas de prevenção para PAV: ..................................................... 6 
6. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ..................................................................................................... 7 
6.1 Fluxograma para Diagnóstico de Pneumonia para Paciente de Qualquer Idade
 .................................................................................................................................8 
6.2 Fluxograma para Diagnóstico de Pneumonia: Critérios Alternativos para Bebês e 
Crianças .................................................................................................................................9 
7. MANEJO DO PACIENTE COM PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA .......... 10 
8. TRATAMENTO EMPÍRICO DA PAV EM PACIENTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL ............ 11 
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................12 
 
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OBJETIVO 
Padronizar as condutas para prevenção e manejo das pneumonias associadas à 
ventilação mecânica. 
 
DOCUMENTOS RELACIONADOS 
 
Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) - Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. 
Programa Nacional de Segurança do Paciente - Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. 
 
GLOSSÁRIO 
 
HDT – Hospital de Doenças Tropicais 
IRAS – Infecção Relacionada à Assistência à Saúde 
RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale 
UCI – Unidade de Cuidados Intermediários 
UFT – Universidade Federal do Tocantins 
UTI – Unidade de Terapia Intensiva 
VM – Ventilação Mecânica 
 
ABRANGÊNCIA E APLICAÇÃO 
 
Unidade de Cuidados Intermediários do HDT-UFT 
 
 
 
 
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1. FINALIDADE 
Este protocolo tem como finalidade instituir um conjunto de medidas de prevenção 
para pneumonia associada à ventilação mecânica e estabelecer um padrão para seu tratamento. 
 
2. DEFINIÇÕES 
Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS): são infecções cuja aquisição está 
relacionada a um procedimento assistencial ou a internamento. Exemplos são as infecções do sítio 
cirúrgico (ISC), as pneumonias hospitalares, como as pneumonias associadas a ventilação mecânica 
(PAV), infecções do trato urinário associadas a cateter (ITU), infecções da corrente sanguínea 
associadas a cateter venoso (IPCS). 
Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV): é definida como a pneumonia 
associada ao ventilador após 48h de início do evento de intubação endotraqueal, podendo ser 
classificada em precoce (≤4 dias) ou tardia (>4dias). 
 
3. RESPONSABILIDADE 
Toda a equipe assistencial deve estar atenta às boas práticas para prevenção de 
infecção relacionada à assistência. 
 
4. FATORES DE RISCO PARA PAV 
 
Fatores Intervencionistas 
 
Fatores do Hospedeiro 
Duração prolongada da VM Idade avançada 
Internação hospitalar prolongada Presença de comorbidades 
Presença de dispositivos invasivos (TOT, 
CVC, SVD) 
Redução do nível de consciência 
Uso anterior de antibióticos 
Doença pulmonar crônica ou pré-
existente 
Hemotransfusão Colonização da cavidade orofaríngea 
Posição supina Colonização dos seios da face 
Cirurgia Imunossupressão 
 Insuficiência orgânica 
 
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5. MEDIDAS PREVENTIVAS 
 
É altamente recomendada a adoção de um pacote de medidas (bundle de prevenção) 
para alcançar a eficácia na prevenção da PAV. Isto é essencial para a segurança do paciente e a 
redução dos custos adicionais decorrentes de uma infecção relacionada à assistência à saúde, em 
especial antibioticoterapia e prolongamento do tempo de internação. 
 
5.1 Pacote de medidas de prevenção para PAV: 
 Higienização criteriosa das mãos nos 5 momentos preconizados; 
 Procedimento asséptico de aspiração traqueal; 
 Manutenção da cabeceira elevada de 30º a 45º; 
 Interrupção diária da sedação e avaliação para desmame precoce; 
o O nível de sedação deve seguir o Protocolo de Sedação e Analgesia disponível nesta 
unidade. 
 Higiene oral com escovação com dentifrício e/ou clorexidina aquosa a 0,12% duas vezes ao 
dia; 
 Monitorização da pressão do balonete (cuff) em 20 – 30 cmH2O (18 – 22mmHg) duas vezes 
ao dia. 
 Manter filtro humidificador e circuitos do aparelho de VM no mesmo nível ou abaixo do tubo 
orotraqueal. Remover excesso de condensação dos circuitos de VM, desprezando 
frequentemente os fluídos acumulados nesses circuitos, utilizando técnica asséptica (usar 
luvas e higienizar as mãos após manusear os circuitos). 
 Não deve haver troca periódica do circuito da VM. 
 
As medidas preventivas devem ser acompanhadas pelo desempenho dos indicadores: 
 
 Taxa de PAV (total de infecções no período/pacientes-dia x 1000); 
 Densidade de PAV (infecções novas no período/VM-dia x 1000) 
 Taxa de adesão à higienização das mãos (nºde higienizações realizadas/nº de 
higienizações preconizadas x 100) 
 Taxa de adesão à posição da cabeceira (nº de dias com cabeceira elevada/nº dias em 
uso de VM) 
 Taxa de realização de higiene oral (nº de higienizações realizadas/nº de higienizações 
preconizadas x 100) 
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6. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
Figura 1. Classificação da pneumonia de acordo com o tempo de permanência na ventilação 
mecânica e patógeno causador mais provável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tempo de Ventilação Mecânica no 
Momento do Diagnóstico 
≤ 4 dias 
(precoce) 
> 4 
dias 
(ta
Sem fatores 
de risco 
Com 
fatores de 
risco 
Pneumococo 
H. Influenzae 
Pseudomonas aeruginosa 
MRSA 
Enterobactérias 
Pseudomonas aeruginosa 
e 
Acinetobacter baumanii 
multirresistentes 
MRSA 
Enterobactérias 
multirresistentes 
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6.1 Fluxograma para Diagnóstico de Pneumonia para Paciente de Qualquer Idade 
 
 
Pacientes com doença subjacente, ter 2 ou mais 
resultados de imagem com 1 do que se segue: 
Novo/Progressivo e Persistente: 
 Infiltrado 
 Consolidação 
 Cavitação 
 Pneumatocele, em < 1 ano de idade 
Pacientes sem doença subjacente, ter 1 ou mais 
resultados de imagem com 1 do que se segue: 
Novo/Progressivo e Persistente: 
 Infiltrado 
 Consolidação 
 Cavitação 
 Pneumatocele, em < 1 ano de idade 
Pelo menos um dos seguintes: 
Febre (>38ºC) 
Leucopenia (≤4.000 cel/mm3) ou 
Leucocitose (≥12.000 cel/mm3) 
Estado mental alterado sem outra causa em >70 
anos 
Pelo menos um dos seguintes em um 
paciente imunocomprometido: 
Febre (>38ºC) 
Estado mental alterado sem outra 
causa em >70 anos 
 Início de secreção purulenta ou 
mudança na característica da secreção 
 Início ou piora da tosse, ou dispneia, 
ou taquipneia 
Estertores ou sons bronquiais 
Piora da troca gasosa (dessaturação, 
PaO2/FiO2 ≤ 240, aumento do trabalho 
respiratório) 
Hemoptise 
Dor torácica pleurítica 
E pelo menos 2 dos seguintes: 
 
Início de secreção purulenta ou mudança no 
aspecto da secreção, ou aumento das secreções 
Início ou piora da tosse, ou dispneia, ou taquipneia 
Piora da troca gasosa (dessaturação, 
PaO2/FiO2≤240, aumento do trabalho respiratório) 
Im
ag
em
 
Si
n
ai
s 
e 
Si
n
to
m
as
 
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6.2 Fluxograma para Diagnóstico de Pneumonia: Critérios Alternativos para Bebês e Crianças 
 
 
 
Pacientes com doença subjacente, ter 2 ou mais 
resultados de imagem com 1 do que se segue: 
Novo/Progressivo e Persistente: 
 Infiltrado 
 Consolidação 
 Cavitação 
 Pneumatocele, em < 1 ano de idade 
Pacientes sem doença subjacente, ter 1 ou mais 
resultados de imagem com 1 do que se segue: 
Novo/Progressivo e Persistente: 
 Infiltrado 
 Consolidação 
 Cavitação 
 Pneumatocele, em < 1 ano de idade 
Critérios alternativos para bebês ≤ 1 
ano de idade 
 
Piora da troca gasosa (dessaturação – 
SpO2 < 94% - aumento da necessidade 
de O2, aumento do trabalho 
respiratório 
 
E 3 DOS SEGUINTES: 
 Instabilidade da Temperatura 
 Leucopenia (≤4000 cel/mm3) ou 
leucocitose (≥15000mm3) e 
desvio à esquerda (≥10% de 
formas jovens) 
 Início de secreção purulenta ou 
mudança na característica da 
secreção ou aumento de 
secreções 
 Apneia, taquipneia, batimento 
nasal com retração torácica ou 
estridor 
 Sibilos, estertores ou roncos 
 Tosse 
Critérios alternativos para crianças >1 e 
<12 anos de idade 
 
Pelo menos 3 dos 
seguintes: 
 
Febre (>38ºC) ou hipotermia (<36ºC) 
Leucopenia (≤4000 cel/mm3) ou 
leucocitose (≥15000mm3) 
 Início de secreção purulenta ou mudança 
na característica da secreção 
 Início ou piora da tosse, ou dispneia, ou 
taquipneia 
Estertores ou sons bronquiais 
Piora da troca gasosa (dessaturação, 
PaO2/FiO2 ≤240, aumento do trabalho 
respiratório) 
Im
ag
em
 
Si
n
ai
s 
e 
Si
n
to
m
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7. MANEJO DO PACIENTE COM PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 Comunicar SCIRAS 
 Realizar cultura de secreção 
 Ajustar antibioticoterapia 
 Intensificar cuidados de 
higiene brônquica e 
medidas preventivas para 
evitar reinfecção 
Preenche critérios 
para diagnóstico de 
PAV? 
Não 
Manter terapêutica e 
medidas preventivas 
Sim 
 Higiene criteriosa das mãos 
 Uso de EPI 
 Limpeza do ambiente 
 Posicionamento do circuito de VM 
 Interrupção diária da sedação 
 Avaliação para desmame precoce 
 Elevação de cabeceira – mínimo de 
30º a 45º 
 Higiene oral aquosa 0,12% 
 Monitoração da pressão do 
balonete (cuff – 20 a 30 cmH2O) 
Resultado de Cultura 
Antibioticoterapia 
adequada? 
S
im 
N
ão 
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8. TRATAMENTO EMPÍRICO DA PAV EM PACIENTES COM FUNÇÃO RENAL NORMAL 
 
 
Paciente tem algum dos fatores de risco para bacilo gram (–) resistente? 
 Tratamento numa unidade em que >10% dos bacilos gram – 
são resistentes a um agente considerado para monoterapia 
 Tratamento numa unidade em que a prevalência de resistência 
entre bacilos gram – é desconhecida 
O paciente tem algum dos seguintes fatores de risco 
para MRSA? 
 Tratamento numa unidade em que >10 a 
20% de S. aureus isolados são meticilino-
resistentes 
 Tratamento numa unidade em que a 
prevalência de MRSA é desconhecida 
Um dos seguintes: 
 Piperacilina-tazobactan 4,5g 
IV 6/6h 
 Cefepime 2g IV 8/8h 
 Ceftazidima 2g IV 8/8h 
 Levofloxacina 750mg IV 1x ao 
dia 
 Ciprofloxacina 400mg IV 
8/8h 
 Aztreonam 2g IV 8/8h 
 
Mais um dos seguintes: 
 Vancomicina 15mg/Kg 
(máximo 2g) 8/8h a 12/12h 
 Linezolida 600mg IV 12/12h 
Um dos seguintes: 
 Piperacilina-
tazobactan 4,5g 
IV 6/6h 
 Cefepime 2g IV 
8/8h 
 Levofloxacina 
750mg 1x ao dia 
O paciente tem algum dos seguintes fatores de 
risco para MRSA? 
 Tratamento numa unidade em que 
>10 a 20% de S. aureus isolados são 
meticilino-resistentes 
 Tratamento numa unidade em que a 
prevalência de MRSA é desconhecida 
Um dos seguintes: 
 Piperacilina-tazobactan 4,5g 
IV 6/6h 
 Cefepime 2g IV 8/8h 
 Ceftazidima 2g IV 8/8h 
 Imipenem 500mg IV 6/6h 
 Meropenem 1g IV 8/8h 
 
Mais um dos seguintes: 
 Amicacina 15 a 20mg/Kg IV 
1x/dia 
 Gentamicina 5 a 7mg/Kg IV 
1x/dia 
 Tobramicina 5 a 7mg/Kg IV 
1x/dia 
 Levofloxacina 750mg IV 
1x/dia 
 Ciprofloxacina 400mg IV 
8/8h 
 Aztreonam 2g IV 8/8h 
 
Mais um dos seguintes: 
 Vancomicina 15mg/Kg 
(máximo 2g) 8/8h a 12/12h 
 Linezolida 600mg IV 12/12h 
 
Um dos seguintes: 
 Piperacilina-tazobactan 
4,5g IV 6/6h Cefepime 2g IV 8/8h 
 Imipenem 500mg IV 
6/6h 
 Meropenem 1g IV 8/8h 
 
Mais um dos seguintes: 
 Amicacina 15 a 20mg/Kg 
IV 1x/dia 
 Gentamicina 5 a 7mg/Kg 
IV 1x/dia 
 Tobramicina 5 a 7mg/Kg 
IV 1x/dia 
 Levofloxacina 750mg IV 
1x/dia 
 Ciprofloxacina 400mg IV 
8/8h 
 Aztreonam 2g IV 8/8h 
Algum dos seguintes fatores de risco para MRS está presente? 
 Uso de ATB IV nos últimos 90 dias? 
 Choque séptico no momento da PAV 
 SDRA precedendo PAV? 
 Terapia de substituição renal antes da PAV 
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REFERÊNCIAS 
 
BRASIL. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – Série 
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária – ANVISA. Brasília, 2017. 
 
BRASIL. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde - Série 
Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária – ANVISA. Brasília, 2017. 
 
KLOMPAS, M. What is new in the prevention of nosocomial pneumonia in the ICU? Current 
Opinion in Critical Care, 2017, v.23, n.5, p378–384. 
 
KLOMPAS, M. Treatment of hospital-acquired and ventilator associated pneumonia in adults. 
Up to Date, 2019. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-
hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-
adults?search=vap&source=search_result&selectedTitle=1~125&usage_type=default&displa
y_rank=1>. 
 
 
 
 
 
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Versão: 1.0 
 
 
HISTÓRICO DE REVISÕES 
 
Versão Data Descrição 
1.0 01/08/2019 
Orientações para prevenção e 
manejo da pneumonia associada 
à ventilação mecânica 
 
 
 
 
 
 
Elaboração 
Rossine Ambrósio Alves 
Data: 19/07/2019 
Revisão 
Meire Rose Meneghetti dos Santos Souza 
Data 01/08/2019 
Validação Data: ____/____/________ 
Aprovação (Nome, Função, Assinatura) Data: ____/____/________