Climatério e Menopausa

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MENOPAUSA E CLIMATÉRIO CAMILA MARTINS - 110 
 
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
DEFINIÇÃO 
O climatério é um período de transição 
entre a menacme e o período não 
reprodutivo. 
Já a menopausa é a data da última 
menstruação da vida da mulher. Então, o 
diagnóstico de menopausa é um 
diagnóstico retrospectivo (na data não 
dá para saber se é a última). 
A MENOPAUSA PODE SER DEFINIDA APÓS 12 
MESES DE AMENORREIA. 
A idade média de menopausa é de 51 
anos de idade. A precoce é definida 
quando ocorre antes dos 40 anos e a 
tardia quando ocorre após os 55. 
 
Fatores que afetam a menopausa: 
• Genética/ antecedente familiar 
• Fatores ambientais (a tabagista 
tem a menopausa mais 
adiantada) 
• Histerectomia prévia (a irrigação 
ovariana também é suprida por 
algumas colaterais provenientes 
do útero) 
• Insuficiência ovariana primária 
(menopausa precoce): pode 
ocorrer de forma idiopática, 
autoimune, por síndrome de 
Turner, pacientes oncológicas 
que foram submetidas à 
quimiofármacos. 
 
FISIOLOGIA 
A cada mês, centenas de folículos são 
gastos, mesmo em pacientes em uso de 
pílula e que não ovulam. Com a redução 
de folículos, o FSH aumenta, fazendo 
com que ainda mais folículos sejam 
gastos. 
 
O PRINCIPAL ESTROGÊNIO DA MULHER PÓS-
MENOPAUSA É E ESTRONA. 
Os ovários sem folículos não são capazes 
de produzir estrogênio, mas seu 
parênquima ainda é capaz de produzir 
um pouco de androgênios. Mesmo 
assim, na mulher menopausada, a maior 
parte dos androgênios são produzidos 
na adrenal. 
Esse androgênio, como a 
Androstenediona, cai na circulação e vai 
sofrer o processo de aromatização 
periférica pela aromatase. Essa 
aromatização, que ocorre 
principalmente em tecido adiposo, vai 
transformar a androstenediona em 
estrona. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Nessa fase, é muito comum ter ciclos 
anovulatórios, espaço entre as 
menstruações mais alargado, até chegar 
em um quadro de amenorreia. 
Lembrando que pode-se dizer 
amenorreia quando uma paciente com 
ciclos regulares fica 3 meses sem 
menstruar, ou uma paciente com ciclos 
irregulares fica 6 meses sem menstruar. 
Pelos ciclos anovulatórios, é comum ter 
quadros de Sangramento Uterino 
Anormal (chega uma hora que o 
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endométrio estimulado somente pelo 
estrogênio fica tão espesso que os vasos 
não aguentam, e o endométrio descama 
em um fluxo muito aumentado). 
 
O QUADRO CLÍNICO DA MULHER 
MENOPAUSADA DECORRE PRINCIPALMENTE 
DO HIPOESTROGENISMO. 
Os sintomas mais comuns são os 
vasomotores: 
• FOGACHO: é o sintoma mais 
comum, atingindo 80% das 
mulheres. Pode começar um 
pouco antes da menopausa e se 
estender por alguns meses ou 
anos. Ocorre devido a uma 
disfunção do sistema 
termorregulador do hipotálamo. 
É definido como um calor súbito, 
toracocefálico, e que dura de 2 a 
4 minutos. Pode ser 
acompanhado por sudorese e 
palpitação. 
• SECURA VAGINAL: uma vagina 
atrófica, podendo gerar 
dispareunite, vaginite atrófica e 
aumenta as chances de infecção 
do trato urinário. 
• SNC: distúrbios do sono, 
depressão, ansiedade, 
dificuldade de concentração, 
prejuízo na memória. 
• COMPOSIÇÃO CORPÓREA: diminuição 
da massa muscular e aumento 
do tecido adiposo, além da 
queda de colágeno. 
• PERDA DE MASSA ÓSSEA: acelerada 
pela queda do estrogênio. 
• AUMENTO DO RISCO DE DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES: IAM e AVC (o 
estrogênio é um fator protetor 
para essas doenças) 
APROFUNDE 
O sintoma imediato logo após a queda 
do estrogênio é o fogacho, associado a 
sintomas psico-comportamentais. 
A médio prazo vão aparecendo os sinais 
de atrofia geniturinária, redução da 
libido, atrofia de pele e mucosas. 
A longo prazo temos osteoporose e 
maior risco de doenças cardiovasculares. 
Fogachos, sensação de aquecimento de 
face e tronco, podendo se espalhar para 
todo o corpo, seguida de suores frios. É 
uma desregulação no sistema termo-
regulador. Muito comum suores 
noturnos. 
Diminuição dos esteróides sexuais: 
estrogênio, progesterona e androgênio. 
A queda dos esteróides causa um 
desequilíbrio nos neurotransmissores 
(NAD, AD, serotonina, endorfina) -> 
causa os fogachos. 
Os fogachos surgem principalmente a 
noite, o que causa distúrbios do sono. 
Além dos fogachos, o sono também é 
diretamente afetada pelos hormônios 
sexuais. 
Depressão/ansiedade: desordens do 
humor, dentre outras comorbidades, 
tornam-se mais comuns na 
perimenopausa e podem impactar o 
sono. 
Mais de 90% das mulheres com 
depressão maior referem distúrbios do 
sono. 
Uma complexa interação multidirecional 
entre o sono, ondas de calor e alterações 
do humor está bem estabelecida. 
 
A diminuição dos esteroides sexuais 
pode levar de maneira direta aos 
distúrbios do humor (a oscilação 
hormonal afeta muito o aparecimento 
desses sintomas, além de maneira 
secundária pela desordem dos 
neurotransmissores) 
 
Muitos fatores contribuem para a 
disfunção sexual feminina (como HSDD 
e anosgarmia): a depressão/ansiedade, a 
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atrofia vaginal, irritabilidade e 
nervosismo e uso de drogas para 
controlar os outros sintomas do 
climatério. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
ATENÇÃO: NÃO É NECESSÁRIO NENHUM 
EXAME! O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO, COM BASE 
NOS DADOS DA HISTÓRIA DA PACIENTE . 
Os exames são desnecessários para o 
diagnóstico, mas podemos fazer exames 
relacionados à idade e à queixa da 
paciente - também para descartar outras 
causas. 
A tendência de uma mulher climatérica 
é o aumento do FSH. 
Podemos dosar o TSH para descartar 
uma amenorreia por hipotireoidismo. 
Quadros de hiperprolactinemia também 
são relacionados a amenorreia, então 
podemos pedir a PRL. 
bHCG dependendo da idade da paciente 
para descartar uma possível gravidez. 
Outros exames: 
• CCO (PAPANICOLAU): de acordo com 
o Ministério da Saúde, deve ser 
feito até os 64 anos. 
• MAMOGRAFIA: feita a partir dos 40 
anos. 
• COLONOSCOPIA: para rastrear 
câncer retal. 
• PERFIL LIPÍDICO: de suma 
importância para receitar 
tratamentos de reposição 
hormonal. 
• GLICEMIA: avaliar riscos 
cardiovasculares. 
• DENSITOMETRIA ÓSSEA: pedir se 
houver fatores de risco 
importantes para osteoporose. 
• USG TV: não faz parte da rotina 
pelo Ministério da Saúde, mas é 
muito útil principalmente para 
pacientes que vão passar por 
terapia de reposição hormonal. 
 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
Objetivo do tratamento: alívio dos 
sintomas (principalmente o fogacho e a 
secura vaginal). 
O principal hormônio a ser reposto é o 
estrogênio: lembrar que os sintomas 
decorrem da queda do estrogênio. 
O tratamento pode ser estrogênio 
isolado ou associado à progesterona, 
para não desestabilizar o endométrio da 
paciente - aumento o risco de 
hiperplasia de endométrio. 
 
PACIENTES COM ÚTERO: ESTROGÊNIO + 
PROGESTERONA 
PACIENTES SEM ÚTERO: ESTROGÊNIO ISOLADO 
 
Vias de reposição hormonal: oral, 
transdérmica ou vaginal. 
 
VIA ORAL 
Benefícios: aumenta o HDL, diminui o 
LDL 
Desvantagens: aumenta o triglicérides e 
está mais associada ao 
tromboembolismo venoso. 
Por isso é muito importante pedir o 
perfil lipídico da paciente antes de 
começar o tratamento. 
 
VIA TRANSDÉRMICA 
Não interfere no triglicérides e tem 
menos associação com eventos 
trombóticos e AVCs. 
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CONTRAINDICAÇÕES DA TERAPIA DE 
REPOSIÇÃO HORMONAL: 
• Câncer de mama (passado ou 
atual) 
• Trombose atual 
• História de IAM ou AVC 
• Doença hepática ativa (a 
metabolização é hepática) 
• Sangramento Uterino Anormal 
sem causa definida (pode ser 
uma malignidade de 
endométrio) 
 
RISCOS DA TRH 
• Câncer de mama: é um risco 
existente principalmente para as 
pacientes que fazem terapia 
combinada. Quanto maior 
tempo de terapia, maior o risco.• Trombose: principalmente por 
via oral. 
 
BENEFÍCIOS DA TRH 
(Além do alívio sintomático) 
• Redução do risco de 
osteoporose; 
• Diminui a incidência de câncer 
colorretal 
 
DÚVIDAS SOBRE A TRH 
Ainda não se sabe se a reposição 
hormonal diminui o risco de doenças 
coronarianas, apesar de a queda do 
estrogênio ser um fator de risco para o 
desenvolvimento destas. 
Atenção: a TRH não é indicada para 
prevenção de doença cardiovascular ou 
osteoporose (pode ser um benefício, 
mas não pode ser usado como 
indicação). 
• Doenças coronarianas: 
hormônios não são feitos para a 
prevenção de doenças 
cardiovasculares. Em mulheres 
mais velhas, pode ocorrer risco 
de doenças coronarianas pela 
reposição hormonal. O uso de 
estrogênio em mulheres que já 
possuem placa de ateroma pode 
levar à formação de um trombo. 
A literatura recomenda a 
reposição hormonal apenas em 
mulheres com menos de 60 anos 
ou com menos de 10 anos de 
menopausa. 
 
CANDIDATAS IDEAIS PARA A REPOSIÇÃO 
HORMONAL: 
• Pacientes sintomáticas 
(principalmente com sintomas 
vasomotores); 
• Com no máximo 10 anos de 
menopausa ou menos de 60 
anos (mas quanto antes melhor); 
• Considerar as contraindicações. 
 
OUTROS TRATAMENTOS 
• ISRS/ISRN: costumam ter uma 
boa resposta, principalmente na 
parte vasomotora 
• Anticonvulsivantes: análogos da 
GABA também mostraram bons 
resultados para pacientes com 
fogachos que não podiam usar 
hormônios; 
• Tibolona: é um esteróide 
sintético que tem função 
estrogênica, progestagênica e 
androgênica. Também diminui a 
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osteoporose e o fogacho, mas 
não pode ser usado em 
pacientes que já tiveram câncer 
de mama. 
• Fitoterápicos: estudos 
inconclusivos. 
 
SÍNDROME GENITO-URINÁRIA DA 
MENOPAUSA 
Quadro de secura vaginal, dispareunia 
de penetração e queixas urinárias. 
 
Vaginite atrófica: o diagnóstico é clínico, 
no exame físico vemos a parede vaginal 
mais pálida, perde rugosidade e fica 
mais seca. Exames complementares não 
são necessários, mas encontramos um 
pH aumentado (>5), um aumento de 
células basais e de leucócitos. 
 
Causa secura vaginal (menor produção 
glandular), mucosa hiperemiada, 
atrófica e senil (colpite atrófica), perde a 
elasticidade da mucosa, contratura do 
intróito vulvar -> distúrbios no coito 
O sistema genitourinário tem a mesma 
origem embriológica, então também 
ocorrem sintomas urinários 
(incontinência urinária de esforço, 
disúria, urgência miccional, noctúria, ITU 
recorrente (maior vulnerabilidade na 
uretra, que estava atrofiada). 
Esses sintomas genitourinarios surgem 
de 5-6 anos após a menopausa. 
 
Tratamento: não precisa ser uma 
reposição hormonal sistêmica. Existem 
hidratantes que a paciente pode usar 3 
vezes por semana e lubrificantes na hora 
da penetração. 
Se for uma queixa mais importante 
podemos deixar um estrogênio vaginal 
em baixa dose. 
Para o sistema urogenital, deve ser feito 
o estrogênio tópico, de preferência 
estriol (o estrogênio da mulher grávida, 
que causa embebimento da vagina, 
aumento da secreção e do trofismo) 
 
OSTEOPOROSE 
Acomete 15% das mulheres. 
Até os 25-30 anos prevalece o ganho de 
massa óssea. Entre os 30-40 essa massa 
se preserva. 
Entre os 40-50 há uma perda rápida da 
massa óssea, é a parte crítica. A partir 
dessa idade a perda continua, mas de 
modo mais lento. 
A presença de fratura de baixo impacto 
por si só já é fator para diagnóstico de 
osteoporose. 
O hipoestrogenismo aumenta a 
atividade dos osteoclastos, mas a 
formação está diminuída, então a 
arquitetura vai se modificando. 
Também diminui a síntese de calcitonina 
e diminui a hidroxilase renal (que 
transforma a vitamina D em sua forma 
ativa). 
As fraturas mais comuns são de vértebra, 
de punho, e a de maior morbidade é a 
de colo do fêmur. 
 
DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
O estrogênio tem um efeito protetor 
para o SCV. 
Então, o hipoestrogenismo causa: 
• Alteração do metabolismo 
lipídico 
• Alteração do metabolismo de 
carboidratos e lipoproteínas 
• Alteração da pressão sanguínea 
• Alteração do sistema 
hemostático 
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• Aumento da resistência 
periférica à insulina 
As doenças cardiovasculares são as 
principais causas de mortalidade da 
mulher na menopausa. 
 
 
SÍNDROME X: eletro de infarto, clínica de 
infarto, enzimas de infarto, mas sem 
obstrução. A angina é causada pela 
queda do óxido nítrico e aumento da 
andotelina, então é uma angina por 
vasoconstrição. 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE POR 
DOENÇA CARDIOVASCULAR: HIPERTENSÃO 
ARTERIAL, AVC HEMORRÁGICO (EM 
DECORRENCIA DA HIPERTENSÃO), AVC 
ISQUÊMICO, CORONARIOPATIAS. 
 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 
Toda mulher climatérica deve fazer o 
rastreio, pois a faixa etária é coincidente. 
O câncer de mama é o câncer mais 
comum entre as mulheres e a principal 
causa de morte por câncer entre as 
mulheres. 
MAMOGRAFIA: sensibilidade e 
especificidade suficiente para que se 
obtenha uma redução na morte por 
câncer de mama. 
Controvérsias no exame em mulheres 
entre 40-49 anos: a radiação pode 
causar defeitos genéticos, além da 
mama ser mais densa e ser mais difícil o 
diagnóstico de nódulos. 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
O rastreamento de câncer de 
endométrio em assintomáticas não é 
recomendado, pela alta chance de 
falsos-positivos. Além disso, o câncer de 
endométrio possui sintomas já em suas 
fases iniciais. 
Recomendado apenas em anovuladoras 
crônicas, obesas, portadoras de 
Síndrome de Lynch (câncer colo-retal 
não polipóide hereditário), usuárias de 
tamoxifeno (fator protetor para o câncer 
de mama, mas ocupa o receptor de 
estrógeno no endométrio, provocando 
sua proliferação). 
A sensibilidade para identificação de 
câncer de endométrio com USG para 
endométrios acima de 5mm é alta. 
 
 
RASTREAMENTO DE CÂNCER COLO-
RETAL 
Na população geral, pesquisar sangue 
oculto nas fezes. É uma pesquisa simples 
e que pode reduzir a mortalidade. 
USAR A COLONOSCOPIA EM SITUAÇÕES DE 
RISCO: 
• Antecedente pessoal de câncer 
retal ou pólipos 
• Paciente de 1º grau com CA ou 
pólipos antes dos 60 anos 
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• Dois pacientes de 1º grau com 
câncer colorretal em qualquer 
idade 
• Doenças inflamatórias intestinais 
• Síndrome de Lynch