Propedêutica das afecções urogenitais

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* O aparelho urogenital compreende: rins, bexiga e órgão genital.
1. Anamnese
A coleta de informações sobre o aparecimento e a evolução dos sintomas deve ser precisa e ampla o
suficiente para entender tanto a doença quanto suas implicações nos outros sistemas do organismo.
a) Sintomas gerais:
- Febre
● Tem especial importância no trato urinário, apesar da cistite aguda simples ser uma doença
afebril.
● Epidemiologicamente as infecções urinárias, inclusive na pielonefrite, a infecção bacteriana aguda
do parênquima, da pelve renal e da próstata pode acarretar elevações da temperatura, às vezes
acima de 39ºC.
● Os tumores renais podem cursar com febre.
● A febre pode indicar complicação de episódios de litíase urinária.
- Adinamia (fraqueza muscular) e mal estar geral: Podem estar
● Presentes nas infecções crônicas do trato urinário: como na prostatite crônica e na pielonefrite
crônica.
● Acompanhando tumores.
● Na insuficiência renal, tanto aguda quanto crônica.
- Perda de peso (emagrecimento):
● Em crianças, investigar sempre infecção urinária e perda da função renal.
● Em adultos: pensar ainda em tumores.
b) Sinais e sintomas das afecções do trato urinário alto.
* Os sinais e sintomas das afecções do trato urinário alto são à nível: renal e uretral.
* Os rins e ureteres estão situados no retroperitônio. Em íntima relação com o:
- Diafragma, glândulas adrenais, baço, cólon descendente, cauda do pâncreas
(a esquerda).
- Fígado, cólon ascendente e duodeno (a direita).
* Os rins, protegidos pelos últimos arcos costais e pela musculatura dorsal e
paravertebral, apresentam pequena mobilidade inspiratória e de decúbito. Essa
situação dificulta o exame físico, sobrepujado pela história clínica e pelos exames
de imagem. As queixas podem ser intensas, mas nem sempre específicas:
- Dor renal:
● Localizada no ângulo costovertebral, lateral ao músculo sacro-espinhal e
abaixo da 12ª costela.
● De característica constante, intensidade variável, irradiada para dorso e
flanco ipsilateral e causada por distensão súbita da cápsula renal, como na obstrução
pielo-ureteral ou na pielonefrite aguda.
- Cólica ureteral:
● A dor é provocada por obstrução aguda do ureter, que leva a distensão das vias urinárias e da
cápsula renal associada ao espasmo da musculatura lisa pielo-ureteral. Tem caráter intermitente,
intensidade variável (geralmente intensa), irradiação descendente, de posterior para anterior.
● As características da dor podem indicar o local da obstrução:
➔ Dor referida em testículo = sinaliza para obstrução do ureter superior (devido à inervação
comum por T11 e T12 dessas estruturas).
➔ Dor referida em ponto de McBurney = indica obstrução do
ureter médio (inervação por T12 e L1).
➔ Dor referida em parede escrotal e vulva associada à irritação
vesical = sugere obstrução em ureter distal.
- Náuseas e vômitos:
● As distensões da pelve ou da cápsula renal podem incitar os
reflexos do rim e do intestino por meio de inervações autonômicas e
sensoriais comuns aos dois sistemas, levando a piloroespasmo e
alterações na tonicidade da musculatura lisa de todo o trato
gastrointestinal.
- Distensão abdominal e alterações do hábito intestinal:
● Devido a íntima relação dos rins com os órgãos retroperitoneais, processos inflamatórios em loja
renal podem levar a irritação peritoneal e das alças, gerando os sintomas referidos.
- Hematúria macroscópica:
● Está presente em tumores da via excretora e em 53% dos traumas renais.
● Pode estar presente na litíase urinária.
- Sensação de massa em hipocôndrios:
● Pode ocorrer em processos infecciosos, tumores renais e grandes hidronefroses.
* Antecedentes pessoais
- O paciente pode apresentar:
● Diabetes: associado a infecções urinárias e insuficiência renal.
● Hipertensão arterial: pode se relacionar a alterações vasculares renais, cicatrizes renais,
insuficiência renal, tumores adrenais ou renais.
● Passado de eliminação de cálculo urinário.
● Tabagismo: aumenta o risco de câncer urotelial.
● Tuberculose: pode acometer o trato urinário.
* Antecedentes familiares
- Manipulações de trato urinário.
c) Sinais e sintomas das afecções do trato urinário baixo.
* A bexiga está localizada no interior da pelve óssea, retropúbica, em íntimo contato com o diafragma
urogenital. Tem seu interior facilmente atingível pela uretra - sua comunicação com o meio externo.
* Os sinais e sintomas das afecções do trato urinário baixo estão presentes à nível: vesical e prostático.
* As patologias da bexiga estão relacionadas com sua função: reservatório e eliminação da urina. O
questionário do paciente deve incluir:
- Sintomas obstrutivos:
● São causados por obstrução infravesical - cálculo vesical ou uretral, estenose de uretra,
hiperplasia mioadenomatosa da próstata, etc.
➔ Jato fraco = Causado por compressão uretral.
➔ Esforço miccional = Necessidade de manobra de valsalva para aumentar a pressão vesical.
➔ Jato interrompido = O detrusor é incapaz de manter o aumento da
pressão miccional até o fim da micção.
➔ Hesitância = O detrusor leva mais tempo para produzir o aumento de
pressão necessária para superar a resistência uretral.
➔ Gotejamento miccional = Também causado por pressão do detrusor
não sustentada.
➔ Sensação de esvaziamento vesical incompleto = Gerada por resíduo
urinário elevado ou por tecido prostático, localizado no colo vesical,
fazendo válvula.
➔ Incontinência paradoxal = Perda involuntária de urina em gotas, que
ocorre nas retenções crônicas e nas bexigas flácidas, quando a pressão intravesical se
iguala a resistência uretral.
- Sintomas irritativos:
● Associados principalmente a infecções de urina, mas podem ser causados também por reação
actínica pós-radioterapia, cistite intersticial, prostatite, cálculo ureteral distal ou cálculo vesical,
corpo estranho vesical, transtornos psicóticos, etc.
➔ Urgência = Vontade premente de urinar por instabilidade ou hiperexcitabilidade do
músculo detrusor.
➔ Incontinência de urgência = Perda involuntária de urina, às vezes em jato acompanhando a
urgência miccional e também devido a contração do detrusor não inibida.
➔ Incontinência de estresse = Perda involuntária de urina durante esforço físico, associada a
lesões da musculatura esfincteriana.
➔ Polaciúria = Decorrente do esvaziamento vesical incompleto, com redução do intervalo
entre as micções; por hipersensibilidade vesical em processos inflamatórios vesicais ou
redução da capacidade vesical, em bexigas contraídas (por tuberculose, cistite actínica,
cistite intersticial, bexiga espástica, etc).
➔ Dor suprapúbica = Por contrações dissinérgicas, onde não há
relaxamento adequado do esfíncter, ocorre devido à
presença de cálculo urinário, infecção ou ainda
hiperdistensão vesical.
➔ Disúria = É a queimação durante a micção. Acompanha as
cistites, o tumor vesical e o corpo estranho intravesical. É
referida na porção distal da uretra feminina e na uretra
glandular do homem.
➔ Nictúria = Diminuição da capacidade vesical funcional (por crescimento intravesical da
próstata ou por aumento da excitabilidade do detrusor a alterações mínimas do volume
vesical); Aumento de produção urinária à noite (por queda da capacidade de concentração
urinária pelos rins, ingestão excessiva de líquidos a noite e de alimentos irritantes a
bexiga, mobilização de líquidos ao decúbito em paciente com insuficiência cardíaca, etc).
d) Sinais relacionados ao trato urinário.
* Pneumatúria = Eliminação de gás durante a micção. Indicativo de fístula entre
o trato intestinal e o urinário.
* Hematúria = Está relacionado com às doenças inflamatórias ou infecciosas,
neoplásicas e litiásicas.
➔ A topografia pode ser identificada pelas características do sangramento.
➔ Hematúria de jato inicial = Indica problema uretral.
➔ Hematúria de jato final = Aponta para o colo vesical e a próstata como
sede de sangramentos.
➔ Hematúria total (durante toda a micção) = Tem início na bexiga e trato
urinário superior.
* Enurese = micção normal que ocorre em momento
inapropriado (durante o sono).Pode ser primária e secundária a outras patologias urinárias e sistêmicas.
* O paciente também pode relatar mudanças no desempenho de suas atividades diárias, como:
- Limitações na ingestão de líquidos, principalmente a restrição antes de dormir.
- Não conseguir dirigir por mais de duas horas sem parar.
- Restrição de passeios a locais sem banheiro.
- Restrição de atividades esportivas e sociais.
- Alterações no padrão de sono.
e) Sinais e sintomas das afecções da genitália masculina
* Os sinais e sintomas das afecções da genitália masculina ocorrem a nível de testículos e pênis.
* Os genitais são sede de patologias de diferentes etiologias: Infecciosa, parasitária, neoplásica,
traumática, vascular, malformações. As principais queixas são:
- Lesões cutâneas:
● Ulcerações, cancro duro, cancróide, herpes simples = Causadas por doenças transmissíveis.
● Nodulações = causadas por molusco contagioso.
● Verrugas = causadas por condiloma.
● Tumefação e dor genitália = na presença de foliculites e cistos sebáceos.
● Discromias = alterações na coloração da pele resultantes da diminuição (hipomelanoses) ou do
aumento (hipermelanoses) da melanina e da deposição de substâncias endógenas ou exógenas na
derme (hipercromias).
- Corrimento uretral
- Perda total ou parcial da
capacidade de ereção.
- Curvatura peniana excessiva.
- Dor à ereção.
- Dor perineal na ejaculação.
- Ejaculação rápida.
- Excesso de prepúcio e
dificuldade de exposição da glande.
- Distopia (localização anômala de um órgão) de meato uretral.
- Dor testicular aguda.
- Distopia testicular.
- Infertilidade conjugal.
- Alteração do volume escrotal.
- Massas intra-escrotais.
- Hemospermia (ejaculação com sangue).
2. Exame físico
a) Rins
* Inspeção:
- Alguns achados durante a inspeção sugerem algumas patologias:
● Massa no abdome superior, geralmente amolecida = Sugere
hidronefrose ou tumores císticos renais.
● Massa no ângulo costovertebral, geralmente endurecida = Neoplasias
renais ou infecções perinéfricas.
● Edema de pele em região lombar = Abscesso perinéfrico.
* Ausculta
- Achados de ausculta:
● Sopro sistólico em região costovertebral = É indicativo de estenose ou aneurisma da artéria renal.
● Sopro nas artérias femorais (paciente impotente) = É indicativo de síndrome de Leriche.
* Percussão
- Achados patológicos:
● Delimita o rim muito aumentado de tamanho e de consistência mole, que não é palpado = é
indicativo por ex. de hidronefrose.
● Avalia a massa de crescimento progressivo em flanco após trauma renal (hemorragia progressiva)
quando a dor e o espasmo muscular impedem a palpação apropriada.
● Sinal de Giordano = a pesquisa de dor pelo punho-percussão das lojas renais para diagnóstico de
processos inflamatórios agudos renais e perirrenais.
* Palpação:
- Achados patológicos:
● Aumento do volume renal = Indicativo de hipertrofia compensatória, tumor renal, pielonefrite
crônica.
● Massa em loja renal = Tumor retroperitoneal, baço, lesão intestinal (ex: tumor, abscesso), lesão da
vesícula biliar, cisto pancreático, hidronefrose, tumor, cisto renal, doença policística.
b) Bexiga
* Inspeção
- Achado patológico: abaulamento no hipogástrio.
* Palpação
- Método ideal: palpação bimanual (abdominorretal ou
abdminovaginal).
- Achados patológicos:
● Massas sólidas em tumores.
● Massas císticas em bexigomas.
* Percussão
- A bexiga só é percutível após a cheia, com pelo menos 150ml. Se ela está sendo muito percutível
pode ser indicativo de bexiga flácida crônica.
c) Pênis
* Inspeção
- Tamanho do pênis = micropênis ou macropênis.
- Curvatura peniana = Epispádia, hipospádia ou
doença de Peyronie.
- Prepúcio = Fimose, parafimose, postite e frênulo
bálano-prepucial curto.
- A glande = Observar se há a presença de tumores, doenças
sexualmente transmissíveis (úlceras, vesículas e verrugas),
flogismo (balanites), discromía.
- O meato uretral = A posição (glandular, epispádia, hipospádia) e a
sua forma (estenótico, megameato).
- O jato urinário = Assistir o paciente durante a micção para busca
de sinais indiretos de obstrução infravesical (afilamento do jato).
* Palpação
- Achados patológicos:
● É possível perceber:
➔ Corpo cavernoso: placa fibrosa e curvatura na doença de Peyronie.
➔ Corpo esponjoso: endurecimento doloroso em periuretrites secundárias a estenose ou cálculos
uretrais.
d) Testículo
* Inspeção e palpação
- Avaliação dermatológica
● Analisa-se a presença de cistos sebáceos, infecções e inflamações de parede escrotal (fúngicas,
foliculites, etc), parasitas, hemangiomas de pele, edema de pele escrotal.
● Distopia testicular =Testículos identificados sempre fora da bolsa testicular, encontram-se no
canal inguinal.
● Atrofia testicular = Testículo de tamanho menor que o esperado para a
idade. Pode ser por consequência de torção testicular ou orquite.
● Tumor = Apresenta-se como crescimento indolor do testículo e massa
endurecida e irregular à palpação.
● Varicocele = Massa de veias dilatadas do cordão que aumenta de
volume à manobra de Valsalva e diminui de volume ao decúbito. Pode ser classificada:
● Torção de testículo = Quadro clínico súbito, não relacionado a esforço físico, com dor de forte
intensidade em testicular unilateral. Ao exame, o testículo acometido está mais alto que
contralateral, fica doloroso, edemaciado, com difícil palpação dos elementos do cordão.
➔ Manobra de Prehn
➔ Sinal de Angell
- Manobra de de Landivar:
● Hérnia inguinal direta
● Hérnia inguinal indireta
e) Reto
* Toque retal
- Achados patológicos:
● A fraqueza muscular ou um esfíncter anal espástico, sugere alterações semelhantes nos
esfíncteres urinários e detrusor e pode indicar diagnóstico de doença neurogênica.
● A palpação do reto inferior avalia a presença de estenose, hemorróidas internas, criptite, fístulas
retais, pólipos da mucosa e câncer retal.
- Indicações:
● Diagnósticos diferenciais:
➔ Prevenção do câncer de próstata.
➔ HPB (próstata aumentada)
➔ Câncer de próstata – diagnóstico e estadiamento.
● Clínico Patologias:
➔ Inflamatórias da próstata.
➔ Trauma.
➔ Avaliação da tonicidade esfincteriana.
➔ Auxílio na SVD (sonda vesical de demora).
* Orientações:
I. Sempre no final do exame físico.
II. Luva de procedimento.
III. Lubrificante.
IV. Palma da outra mão sobre o abdome do paciente.
* Inspeção
- Cuidados na introdução digital
- Características.
● Avaliação de toda porção posterior prostática.
● Tamanho.
● Consistência.
● Sensibilidade.
- Retirada do dedo
- Material para limpeza do paciente.
3. Exames subsidiários
a) Exames laboratoriais
- Exame de urina:
● pH urinário.
● Proteinúria.
● Glicosúria.
● Hematúria.
● Leucocitúria > 5-8 leu/campo.
● Cilindrúria.
● Cultura de urina.
● Citologia oncótica de urina.
● Ácido úrico e cálcio na urina de 24h.
- Função renal:
● Creatinina.
● Clearance de creatinina.
● Uréia
- Hemograma.
- PSA total e livre (quando PSA total > 2.5ng/mL).
- Sorologia
● DST (hepatite B, Sífilis, Herpes, HIV).
- Cultura de raspado uretral e análise de secreção uretral
● Utilizar na presença de sintomas urinários irritativos sem causa definida ou quando houver
secreção uretral.
b) Exame de imagem
- Radiografia simples de abdômen e pelve
- Urografia excretora
- Ultrassom (exame não invasivo e de baixo custo).
- Tomografia de Rim – Tumor renal / Ressonância Magnética
- Cistoscopia
- Ureteroscopia
c) Estudo urodinâmico
- Exame funcional, com estudo do funcionamento vesical.
- Utiliza-se na obstrução infravesical, diabetes, doença
neurológica, cirurgia pélvica ou trauma pregresso,
incontinência urinária.
- Resultados obtidos: avalia a capacidade, complacência e
sensibilidade vesical, presença de contrações involuntárias, avalia a força da musculatura
detrusora vesical, presença de dissinergia vesico-esfincteriana.