punçao intraarterial

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Th VII
Maria Luíza de Alvarenga Pires
CASO CLÍNICO 1 
Paciente de sexo feminino, 66 anos, deu entrada em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) encaminhada do pronto atendimento. Apresenta febre, calafrios, taquicardia, taquipneia e instabilidade hemodinâmica agravando-se em 24 horas. Aos exames laboratoriais: leucopenia; plaquetas = 88.000/microl sangue; bilirrubina total = 1,8mg/dl; glicemia = 422mg/dl à admissão. Urinálise: urina turva, pH ácido, 6.000 hemácias/ml, 41.000 leucócitos/ml. Tomografia abdominal computadorizada: aumento das dimensões de rim esquerdo com nefrograma heterogêneo multifocal (áreas de hipoperfusão do parênquima renal) compatível com pielonefrite aguda. História pregressa de diabetes tipo 2, em uso irregular de metformina 1500mg/dia e insulina NPH 24UI + 24UI +14UI, hipertensão arterial, tratada com losartana 50mg/dia e nifedipino 20mg/dia. Relata ainda cianose de extremidades desencadeada pelo frio e situações estressoras. Solicitado cateterização intra-arterial para monitorização pressórica. 
1) Identifique e cite as contraindicações relativas apresentadas pela paciente ao procedimento solicitado.(2 pontos) 
Doença vascular periférica e hipocoagulabilidade.
2) Descreva de forma sucinta as etapas da cateterização intra-arterial a ser realizada. (2 pontos) 1.Separar e preparar o material que será utilizado no procedimento. 
2.Posicionar o paciente em decúbito dorsal, posicionando-se o membro a ser puncionado sobre uma tala ou mesa. Colocar um coxim sob o punho. O médico deve posicionar-se lateralmente ao paciente, conforme o lado a ser puncionado. 
3. Palpar do pulso radial com a polpa digital do 2º e 3º dedos, localizado medialmente ao processo estiloide do rádio. 
4. Paramentar com gorro, máscara, avental longo, óculos de proteção e luvas de procedimento.
5. Fazer antissepsia da pele com solução degermante, abrangendo a face anterior da metade distal do antebraço escolhido. Calçar luvas estéreis. Fazer antissepsia da pele com solução alcoólica. 
6. Colocar os campos cirúrgicos, deixando exposta a região desde as linhas de flexão do punho à metade da extensão da face anterior do antebraço. 
7. Aspirar o anestésico local com agulha 40x12 acoplada à seringa.Trocar a agulha por agulha 25x7 para realizar a infiltração do anestésico. Infiltrar o anestésico na pele sobre o ponto identificado para punção. 
8.Introduzir a agulha a 1 cm distal da cabeça do rádio num ângulo de 30º a 45º em relação à pele. Observar o retorno de sangue pulsátil. Comprimir a artéria a montante do sítio da punção e retirar a agulha metálica, deixando o cateter dentro da artéria. 
9.Imobilizar a agulha com a mão livre e avançar o guia através do cateter.O fio guia deve progredir sem nenhuma resistência. Retirar o fio guia e conectar o sistema de monitorização contínua de pressão arterial. 
10.Após completar a anestesia da região, fixar o cateter à pele com fio mononylon 4-0 e aplicar o curativo apropriado.
CASO CLÍNICO 2 
Paciente submetido a cateterização intra-arterial, permanecendo com cateter na artéria radial direita por 9 dias, evoluiu com febre (38,5ºC) associada às alterações retratadas na figura abaixo.
3) Formule sua hipótese diagnóstica e cite, sucintamente, seu mecanismo fisiopatológico. (3 pontos) 
Infecção do sítio do cateter, a qual envolve a presença de um agente infeccioso, um veículo de inoculação e a quebra de barreira e os mecanismos de colonização do cateter podem ocorrer através da pele do paciente ou profissional da saúde que realizou o procedimento ou através da superfície interna do cateter. 
CASO CLÍNICO 3 
Paciente submetido a cateterização intra-arterial, em 48 horas evoluiu com dor nas extremidades dos dedos da mão relacionada ao procedimento (direita), associada às alterações retratadas na figura abaixo. 
4) Formule sua hipótese diagnóstica e cite, sucintamente, seu mecanismo fisiopatológico. (3 pontos) 
O paciente apresenta cianose de extremidades, então é possível que a inserção do cateter intra-arterial tenha provocado uma insuficiência vascular, provocando oclusão da artéria ou ocasionando trombose, levando a perfusão capilar foi reduzida, o que resultou na cianose.
CASO CLÍNICO 4 
Paciente do sexo masculino, com 64 anos de idade, ex-tabagista e hipertenso, submetido a cateterização intra-arterial. Após retirada do cateter foi realizada hemostasia por meio de curativo compressivo com gaze e esparadrapo no local da punção, sem intercorrências antes da alta hospitalar. Cerca de cinco horas depois, o paciente retornou ao pronto-socorro com queixa de dor e grande aumento de volume no local da punção arterial (Figura abaixo), sendo observado extenso hematoma envolvendo a face anterior do antebraço. Pulso radial estava presente e a perfusão periférica estava adequada. 
5) Formule sua hipótese diagnóstica e cite, sucintamente, seu mecanismo fisiopatológico. (3 pontos) 
Pseudoaneurisma de artéria radial, a qual está associada a múltiplas tentativas de punção, uso de anticoagulantes, utilização de introdutores de grande calibre e infecção e ocorre por ruptura e lesão da parede arterial no local da cateterização e pode ocasionar hemorragia e hematoma local. 
SANTOS, L. et. al. Pseudoaneurisma: rara complicação do acesso radial. Rev. Bras. Cardiol. Invasiva 19 (3) • Set 2011. Disponível em:https://www.scielo.br/j/rbci/a/CCwhY3WgQG5MtCdjsN77j3c/?lang=pt. Acesso em: 03. Ago. 2021. 
SOUZA, N. et. al. Complicações da cateterização arterial em crianças. Rev. Assoc. Med. Bras. 46 (1) • Mar 2000. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/jR3MCx4hFKtqv4pdPq5mPKj/?lang=pt. Acesso em: 03. Ago. 2021.