DIABETES MELLITUS TRATAMENTO

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DIABETES	MELLITUS	–	TRATAMENTO	
INTRODUÇÃO	
->TRATAMENTO	 DO	 DIABETES	 MELLITUS	
Envolve	 não	 somente	 o	 controle	 da	
glicemia,	mas	também	dos	fatores	de	risco	
associados:	
-hipertensão	arterial	 
-dislipidemia	 
-obesidade	 
->Objetivo	 do	 controle	 rigoroso	 da	
glicemia:			
-prevenção	de	complicações	micro	e	macro	
	
METAS->	
NO	ADULTO:	
-Correlação	entre	o	controle	glicêmico	e	
hemoglobina	glicada.	 
• individualização	das	metas	de	
hemoglobina	glicada		
• idoso	fragilizado:	7,5%	-	8%		
• adulto	hígido:	6%	-	6,5%	
CRIANÇA	E	ADOLESCENTE		
-A1c	mais	elevada	para	evitar	hipoglicemia	
e	todas	as	sequelas	neurológicas		
-Sociedade	Brasileira	de	Diabetes:	 
• pré-escolar:	7,5%	-	8,5%		
• 	escolares	<	8%		
• púberes	<	7	a	7,5%		
-American	Diabetes	Association:	 
• mesma	meta	para	todos		
• <	18	anos	:	A1	<	7,5	ou	7%		
• sem	hipoglicemia	excessiva	
->Correlação	entre	o	controle	glicêmico	e	
hemoglobina	glicada.		
-Metas	no	controle	do	DM	2	
	
ESTRATÉGIAS	
-mudanças	 do	 estilo	 de	 vida	 (MEVs	 –	
incluindo	 educação	 alimentar	 e	 prática	
regular	de	exercícios	físicos)		
• 150	 min/semana->	 3x	 na	 semana	
por	50	min	por	ex.	
• Atividades	 de	 força	 muscular-	
preservação	da	massa	magra.	
-perda	de	peso,	na	presença	de	sobrepeso	
ou	obesidade	 
-uso	 de	 medicamentos:	 hipoglicemiantes	
orais	e/ou	insulina	 
-controle	 de	 outros	 fatores	 de	 risco	
cardiovascular	 (hipertensão,	 dislipidemia,	
cessação	do	tabagismo	etc.)	
EDUCAÇÃO	ALIMENTAR:	
-Restrição	calórica:	Redução	de	500	a	1.000	
kcal	do	gasto	calórico	diário	previsto,	 com	
o	 objetivo	 de	 promover	 perdas	 ponderais	
de	0,5	a	1	kg/semana.	Devem	ser	evitadas	
dietas	 com	 valor	 calórico	 muito	 baixo	
(menos	 de	 800-1200	 kcal/d)	 –pois	 causa	
hipoglicemia	
-Fracionamento	 das	 refeições:	 4/4h,	
incluída	 a	 refeição	 noturna	 -	 a	 falta	 de	
alimentação	durante	mais	de	3	a	4	horas	os	
expõe	ao	risco	de	hipoglicemia.	
Tipos	 de	 carboidratos:	 Complexos	 e	 com	
maior	teor	de	fibras	
Índice	 glicêmico:	 Baixo	 índice	 glicêmico	
podem	ter	benefício	sobre	a	glicemia,	mas	
são	 difíceis	 de	 manter	 em	 longo	 prazo.	
(demora	um	pouco	mais	p/	 ser	absorvido-	
menor	pico	de	insulina)	
Uso	de	adoçantes:	pode	ser	recomendado	
Alimentos	 diet	 ou	 light	 –	 o	 light	 não	
necessariamente	 tem	 redução	 de	 açúcar	
ou	kcal,	e	sim	de	nutrientes	no	geral	
Consumo	de	álcool	evitar,	pois	aumenta	o	
risco	 de	 variações	 glicêmicas	 e	
hipertrigliceridemia.	
Contagem	 de	 carboidratos:	 Deve	 ser	
estimulada	 em	 diabéticos	 tipo	 1,	 como	
forma	 de	 flexibilizar	 sua	 alimentação	 e	
melhorar	 o	 controle	 glicêmico,	 com	 baixo	
risco	de	hipoglicemias.	
MANEJO	DA	OBESIDADE	E	MODIFICAÇÕES	
DO	ESTILO	DE	VIDA	
-Perda	de	5%	a	10%	do	peso:	 
• redução	média	na	A1c	de	1	a	2%		
• redução	na	glicemia	de	jejum	de	40	
a	50	mg/dL	
-Avaliação	geral:	
• peso,	altura,	IMC,	CA	(obesidade	
visceral)	
• PA	
• Pele:		acantose	nigricans	
(escurecimento	em	pescoço	por	
ex),	acrocólons	
(sinais/carnosidades	em	dobras),	
lipodistropia	no	local	de	aplicação	
pode	dificultar	absorção.		
• educação	continuada	e	
automonitorização	
• -cuidado	com	os	pés->	
enfermagem	
• -imunização->	são	bem	
imunodeprimidos	
• Combate	ao	álcool	e	tabagismo	
						-oftalmo->	
• avaliar	fundo	de	olho	1x/ano:	
• DM1	somente	com	3	anos	de	
diagnostico	
• DM2	já	pede	porque	a	doenca	é	
descoberta	após	anos	de	
instalação	
TRATAMENTO	MEDICAMENTOSO	
-A	 história	 natural	 do	 DM2	 se	
caracteriza	 pela	 piora	 gradual	 da	
glicemia	 
-perda	 progressiva	 da	 secreção	 de	
insulina	 endógena	 pelas	 células	 beta	
pancreáticas	 
-necessidade	 de	 aumento	 de	 dose	
com	 o	 tempo	 e/ou	 adicionar	 outras	
drogas	
DROGAS	ANTIDIABÉTICAS
/HIPOGLICEMIANTES	ORAIS	
	
SECRETAGOGOS	DE	INSULINA	
Ação:	aumentam	a	secreção	de	insulina	
pelas	células	beta	pancreáticas;	de	forma	
glicose	independente.	
Classes: 
-Sulfonilureias	 
-Glinidas	
SULFONIUREIAS	
-drogas:		
• glibenclamida	e	clorpropamida	
-Vantagens:	
• ação	longa	 
• potentes	(redução	de	1,5	a	2	
pontos	na	A1c)	 
• baixo	custo	 
-Desvantagens: 
• risco	de	hipocalemia		
• risco	de	hipoglicemia	maior	
• ganho	de	peso		
-posologia:	 
• administrada	1	a	2x/dia		
• 30	minutos	antes	do	café	e	do	
jantar	
-aumento	da	dose	progressiva	
GLINIDAS	
-drogas:	
• repaglinida	e	a	nateglinida	
-ação	curta	 
-início	rápido	e	meia-vida	curta	 
-custo	pouco	mais	elevado	 
-usados	para	controle	da	glicemia	pós-
prandial		
-posologia:		
• 1	a	3x/dia		
• 15	minutos	antes	das	refeições	
EFICÁCIA	
->Melhor	eficácia		em:	
-indivíduos	que	ainda	secretam	insulina	 
-pacientes	 com	menos	 de	 5	 a	 10	 anos	 de	
DM	 
-peso	 NORMAL	 ou	 discretamente	
aumentado		
->Falência	secundária	 
-piora	progressiva	do	controle	glicêmico	 
-	acomete	5	a	7%	dos	pacientes/ano	
CONTRAINDICAÇÕES	
	-DM	1	(ineficaz	por	não	produzir	 insulina)	
-outras	 DM	 com	 deficiência	 severa	 de	
insulina	 
-gravidez	 
-insuficiência	renal	(alto	risco	hipoglicemia,	
especialmente	TFG<	30	mL/min)	 
-insuficiência	hepática	 
-sensibilidade	à	sulfa	 
-intercorrências	 médicas	 graves	
(politrauma,	infecções	severas)	
SENSIBILIZADORES	DA	INSULINA	
-Ação:	 aumentam	 a	 ação	 biológica	 da	
insulina	nos	seus	tecidos-alvo		
-Classes: 
-Biguanidas	(Metformina)		
-Tiazolidinedionas	(Pioglitazona)	
METFORMINA	
-É	a	primeira	opção	de	antidiabético!	 
-	 deve	 ser	 iniciada	 em	 todos	 os	DM	2	 (se	
não	houver	contraindicação)	 
-não	causa	hipoglicemia	 
-evitar	 uso	 no	 pré	 e	 pós-operatório	 e	
submetidos	 a	 exames	 de	 imagem	 de	
contraste	
-Vantagens:	
• sem	associação	com	ganho	de	peso		
• pode	perder	2	a	3	kg	nos	primeiros	
6	meses		
• reduz	níveis	triglicérides	(10	a	15%)		
• diminuição	 significativa	 de	 IAM	 e	
morte	em	obesos	com	DM2		
• evita	 progressão	 de	 intolerância	
(pré-dm)		a	glicose	para	DM2		
• reduz	 esteatose	 hepática	 não	
alcoólica			
• reduz	risco	de	neoplasia	
• baixo	custo	
-Eficácia:	
• Potência	=	Sulfonilureias		
• reduz	glicemia	de	jejum	em	60	a	70	
mg/dL		
• reduz	A1c	em	1,5	a	2%		
• eficácia	 máxima	 pode	 ser	 obtida	
em	torno	de	2d/dia	
-Efeitos	adversos:	
Intolerancia	GI:	
• náuseas		
• vômitos		
• diarreia		
• gosto	metálico		
• flatulência	
reduz	absorção	da	vit	B12	
-Complicação	 muito	 temida	 é	 a	 acidose	
láctica	-	rara,	porém	alta	mortalidade		
-CI:	
• Disfuncao	renal	de	TFG	<30	ml/min	
• Insuf	 hepática,	 pulmonar	 ou	
cardíaca	grave	
->drogas:	
-Liberação	simples:	cp:	500,	850	e	1000mg.	
Inicia	com	500	ou	850	–	meio	a	1	cp	e	vai	
aumentando	(2	ou	3	cp)	em	1-2	semanas	se	
for	bem	tolerada.	Dose	efetiva:	1500-1700;	
dose	máxima:	2550-3000/d	
-liberação	 prolongada	 XR:	 cp:	 500,	 750	 e	
1000mg.	 	 Inicia	com	1	ou	2	cp	dose	única-	
pode	aumentar	se	necessário	p	3-4	cp	dose	
única.	 Dose	 efetiva:	 1000-1500;	 dose	
máxima:	2000	
OBS:	 metformina	 ajuda	 na	 SOP:	
estimulando	 a	 ovulação	 e	 aumentando	 a	
fertilidade.		
PIOGLITAZONA	
-É	 um	 sensibilizador	 à	 insulina	 com	 ação	
preferencial	no	músculo	esquelético		
-Não	causa	hipoglicemia	
-diminui	a	resistência	insulínica	nos	tecidos	
-Eficácia		
• reduz	 glicemia	 de	 jejum	 em	 50	
mg/dL		
• 	reduz	A1c	em	0,5	a	1,4%		
• redução	 da	 glicemia	 em	 um	
período	de	6-8	semanas		
• 	atinge	 o	 máximo	 da	 redução	 em	
12	semanas	
-Vantagens: 
• melhora	o	perfil	lipídico 
• não	causa	hipoglicemia 
Efeitos	colaterais/desvantagens:	
• retenção	de	liquido,	edema	
• descompensacao		da	ICC	
• aumenta	risco	de	fraturas	
-CI:	
• DM1	
• Insuf	hepática	
• Gravidez	
INIBIDORES	DA	ALFAGLICOSIDASE	
-Ação:	retardam	a	digestão	e	a	absorção	de	
carboidratos	no	intestino	delgado		
-Classes:	acarbose	
ACARBOSE	
-menos	usado	
-Posologia	e	modo	de	uso:	
-Comprimidos:	
• 50	ou	100	mg		
• iniciada	em	doses	baixas:	25	mg	de	
2-3x/dia		
• antes	das	refeições		
• titulada	 semanalmente	 (50	 a	 100	
mg	nas	refeições	maiores)		
• dose	 máxima300	 mg/dia,	
fracionado	em	3	tomadas	
-Eficácia:	
• Potência:	Menor		
• reduz	 glicemia	 de	 jejum	 de	 20-30	
mg/dL		
• reduz	glicemia	pós-prandial	de	20-
30	mg/dL		
• reduz	A1c	0,5-0,8%		
• reduz	 triglicérides	 pós-prandial	
20%	
-Efeitos	colaterais:		
• Causados	 em	 geral	 pela	
permanência	 prolongada	 dos	 CHO	
no	 intestino	 ੦	 não	 causa	
hipoglicemia	 ੦	 flatulência,	
distensão	abdominal,	diarréia	
-Contraindicação:	
• doença	inflamatória	intestinal			
• obstrução	intestinal		
• síndromes	disabsortivas		
• insuficiência	 renal	 -	 creatinina	 >	 2	
mg/dL		
• gravidez		
• lactação		
• crianças	<	12	anos	
INCRETINOMIMÉTICOS	
-Ação:	Aumentam	a	secreção	de	 insulina	e	
reduzem	 a	 secreção	 de	 glucagon	 em	
resposta	às	refeições	(efeito	incretina)	
-Classes:		
-inibidores	 da	 dipeptil	 péptica	 e	 IV	 (DPP-
IVgliptinas)	 
-agonistas	de	GLP-1	
INIBIDOR	DE	DPP-4	
 
 
 
*sitagliptina:	dose	ajustada	p/	IR	
*Linagliptina	 e	 alogliptina:	 pode	 ser	 usada	
na	IR	grave	
-vantagens:		
• baixa	 incidência	 de	 efeitos	
adversos	
• boa	indicação	para	idosos	
• não	provocam	hipoglicemia	
• bem	aceita	na	IR	
Eficácia:	
• Efeito	 principal	 na	 glicemia	 pós-
prandial		
• reduz	glicemia	de	jejum	20	mg/dL		
• reduz	 glicemia	 pós-prandial	 50	
mg/dL	੦	reduz	A1c	0,6	a	0,8%	
-efeitos	colaterais:	
• náusea		
• cefaleia		
• infecção	urinária		
• faringite	(leve)	
-CI:	
• hepatopatias	 agudas	
(transaminases	>	2,5x		
• limite	superior	do	normal)		
• DM1		
• gravidez		
• lactação		
• 	<	18	anos	
AGONISTAS	DE	GLP1	
-São	 drogas	 injetáveis	 que	 melhoram	 a	
glicemia	 pós-prandial,	 não	 causam	
hipoglicemia	e	ajudam	a	perder	peso	
Ação:	 ligam-se	 aos	 receptores	 endógenos	
para	 GLP-1	 e	 potencializam	 efeito	
incretínico,	 provocando	 o	 aumento	 da	
produção	de	insulina	
-drogas:	
• exenatida		
• liraglutida		
• 	lixisenatida		
• Dulaglutida	
POSOLOGIA	E	MODO	DE	USO:	
-Exenatida:	 ੦	 via	 subcutânea	 ੦	 2	 doses	
diárias	(5	ou	10	µg)	੦	aplicadas	30	a	60	min	
antes	 do	 café	 e	 jantar	 ੦	 inicia	 com	 dose	
menor	5	µg	/	2x/dia	durante	4	 semanas	੦	
dose	plena	10	µg	2x/dia	
Liraglutida:	 ੦	 via	 subcutânea	 ੦	 1	 dose	
diária	 -	 no	 mesmo	 horário	 ੦	 inicia	 com	
dose	menor	0,6	mg	1x/dia	੦	aumento	para	
1,2	mg	 1x/dia	 a	 partir	 de	 2	meses	੦	 dose	
de	3,6	mg	pode	ser	feita	em	alguns	casos	
Lixisenatida:	 ੦	 via	 subcutânea	 ੦	 1	 dose	
diária	–	1	hora	antes	de	qualquer	 refeição	
੦	 inicia	com	dose	menor	10	µg	੦	aumento	
para	20	µg	após	14	dias	
Dulaglutida:	 ੦	 via	 subcutânea	 ੦	 1	 dose	
SEMANAL	 -	 qualquer	 horário	੦	 inicia	 com	
dose	menor	 0,75	mg	੦	 aumento	 para	 1,5	
mg	
-Vantagens: 
• obesos	 diabéticos	 (pelo	 efeito	
redução	do	peso	1,6	a	8	kg)		
• liraglutida	na	dose	de	3	mg/dia	 foi	
aprovada	para	obesidade	
-Eficacia:		
Potência	>	que	inibidores	de	DPP-4:	
• reduz	 glicemia	 de	 jejum	 de	 10-25	
mg/dL		
• reduz	glicemia	pós-prandial	60-140	
mg/dL		
• reduz	A1c	0,8	a	1,5%	
-Efeitos	colat:	
• náusea		
• perda	de	apetite		
• 	desconforto	intestinal		
• 	pirose		
• Cefaléia	
-CI: 
• DM1		
• cetoacidose	diabética		
• insuficiência	hepática	grave		
• distúrbios	 gastrointestinal	 leve	
(gastroparesia)		
• 	insuficiência	 renal	 grave	
(exenatida)		
• 	história	 pessoal	 ou	 familiar	 de	
carcinoma	medular	 de	 tireoide	 ou	
neoplasia	endócrina	múltipla	tipo	2	
INIBIDORES	DE	SGLT2	
-É	a	classe	mais	recente	das	drogas	
antidiabéticas	no	Brasil	
-Ação:aumentam	a	excreção	urinária	de	
glicose	
-Drogas:	
• dapaglitazona		
• 	empaglifozina		
• 	Canaglifozina	
GLIFOZINAS	
-Posologia	e	modo	de	uso:	Dapaglitazona,	
empaglifozina,	canaglifozina		
-Dapaglitazona:	੦	comprimidos	10	mg	੦	
dose	única	੦	em	uso	concomitantemente	
de	diuréticos:	5	mg	
-Empaglifozina:	੦	comprimidos	10	mg	ou	
25	mg	੦	dose	única	੦	monoterapia	ou	em	
associação	
-Canaglifozina:	੦	comprimidos	100	mg	ou	
300	mg	੦	dose	única	੦	idosos	>	75	mg:	100	
mg	੦	monoterapia	ou	em	associação	
-Vantagens:	 
• discreta	de	perda	de	peso	 
• redução	da	pressão	arterial	
• -prevenção	de	mortalidade	
cardiovascular	
-Eficacia:	
• reduz	glicemia	de	jejum	20-30	
mg/dL		
• reduz	A1c	0,5	a	1%	
-Efeitos	colaterais:	
• não	provocam	hipoglicemia		
• 	infecções	genitais	(candidíase)		
• 	piora	 da	 TFG	 nas	 primeiras	
semanas	 (devido	 ao	 efeito	
diurético)	
CI:	
• insuficiência	 renal	 grave	 (TFG	<	30	
mL/min)		
• DM1		
• gestação		
• crianças	
• Custo	alto	
ESCOLHA	DO	ANTI-DIABÉTICO	
	
	
TRATAMENTO	DA	DM2	SEGUNDO	A	DIRETRIZ	BRASILEIRA	DE	DIABETES	
	
	
	
	
INSULINOTERAPIA	
INSULINAS	
-Ação:	 
• estimulam	a	captação	de	glicose	pelos	tecidos	e	bloqueiam	a	secreção	de	glicose	pelo	
fígado		
-Classes:	
• insulina	humanas:	NPH,	regular		
• 	análogos	de	insulina:	glargina,	detemir,	degludeca,	lispro,	asparte,	glulisina	
-usamos	na	DM1:	pois	não	responde	a	medicação	oral	
EFEITOS	BIOLÓGICOS:	
	
CARACTERÍSTICAS	PRINCIPAIS	DAS	INSULINA	BASAIS	E	DE	BOLUS	
	
*regular:	usamos	em	urg	e	emerg	relacionadas	a	cetoacidose	diabetica	
	
	
COMPARAÇÃO	ENTRE	O	PERFIL	DE	AÇÃO	
MANEJO	-	INTRODUÇÃO	DO	ESQUEMA	"BEDTIME"	EM	FALÊNCIA	SECUNDÁRIA	
	
MANEJO	-	ASSOCIAÇÃO	DE	NPH	+	REGULAR	
-Lembrar-se	do	tempo	de	ação	das	diferentes	preparações	insulínicas!		
-NPH:	 início	 1	 a	 2	 horas,	 pico	 em	 6	 a	 10	 horas	 e	 duração	 do	 efeito	 de	 até	 10	 a	 18	 horas.	
Regular:	início	em	30	a	60	minutos,	pico	em	2	a	4	horas	e	duração	do	efeito	de	até	5	a	8	horas	
	
SITUAÇÕES	ESPECIAIS	
-Existem	situações	especiais:	
੦	lua	de	mel:		ocorre	em	algumas	pessoas	com	diabetes	tipo	1	logo	após	o	diagnóstico	inicial	e	
uma	 vez	 que	o	 tratamento	 com	 insulina	 é	 iniciado.	Durante	 este	 tempo,	 o	diabetes	de	 uma	
pessoa	pode	parecer	entrar	em	remissão	ou	desaparecer.	
	੦	efeito	do	alvorecer:	glicemia	aumenta	ao	longo	da	noite	 	
੦	efeito	Somogyi:	faz	hipoglicemia	e	depois	hiperglicemia	compensatória	durante	a	noite