TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

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Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Psiquiatria
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Representado por um grupo diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões. As obsessões e/ou compulsões consomem tempo e causam prejuízo funcional.
· Obsessão: pensamento, impulso sentimento, ideia ou imagens recorrentes e indesejáveis⤍ evento mental
· Compulsão: comportamento repetitivos ou atos mentais, padronizado e recorrente que o indivíduo se sente obrigado a realizar em resposta a uma obsessão ou seguindo regras que devem ser realizadas rapidamente. 
Percebe a irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão são egodistônicas (indesejadas). Apesar de realizado em uma tentativa de reduzir a ansiedade associada com a obsessão, o ato compulsivo nem sempre tem sucesso nisso e pode até aumentar sua intensidade. 
EPIDEMIOLOGIA: .
É o 4o diagnóstico psiquiátrico mais comum depois da fobia, transtornos relacionados a substâncias e transtorno depressivo maior. 
Entre adultos, H:M, mas, entre adolescentes, os H>M. Idade média de início: 20 anos, homens apresentam uma idade menor (19 anos) do que as mulheres (22 anos). 2/3 dos afetados têm início antes dos 25 anos, e os sintomas de menos de 15% têm início após os 35 anos. Mais em solteiros e brancos. 
Pessoas com TOC são comumente afetadas por outros transtornos clínicos. A prevalência de transtorno depressivo maior é de cerca de 67%, e, de fobia social, de 25%. Outros diagnósticos incluem transtornos por uso de álcool, TAG, fobia específica, transtorno de pânico, transtornos alimentares e da personalidade. Transtorno de Tourette é de 5 a 7%, e de 20 a 30% dos pacientes com TOC têm história de tiques. 
ETIOLOGIA: .
FATORES BIOLÓGICOS
As causas genéticas são as mais associadas ao TOC, contudo alguns estudos apontam a relação de traumas físicos no período do desenvolvimento e histórico de infecção estreptocócica como possíveis etiologias. O que essas teorias têm em comum é que todas estão ligadas a disfunções no circuito córtico-estriato-tálamo-cortical o que explicaria fisiologicamente o surgimento do transtorno.
Genética: componente genético significativo. Familiares têm uma probabilidade 3-5x maior. Em gêmeos a concordância é bem mais alta para os monozigóticos. Também há índices aumentados para diversas condições entre familiares (ex. TAG, transtornos de tique, transtorno dismórfico corporal, hipocondria, transtornos alimentares e hábitos, como roer unhas). 
Fatores comportamentais: de acordo com teóricos da aprendizagem, as obsessões são estímulos condicionados. Um estímulo relativamente neutro se torna associado com medo ou ansiedade por meio de um processo de condicionamento replicante ao ser associado com eventos que sejam nocivos ou que produzam ansiedade. Quando o paciente descobre que determinada ação reduz a ansiedade associada a um pensamento obsessivo, a pessoa desenvolve estratégias ativas de evitação, na forma de compulsões ou comportamentos ritualísticos, para controlar a ansiedade. 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
Fatores de personalidade: O TOC difere do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC). No TPOC não há pensamentos intrusivos, imagens ou impulsos ou por comportamentos repetitivos que são executados em resposta a essas intrusões; em vez disso, ele envolve um padrão mal-adaptativo duradouro e disseminado de perfeccionismo excessivo e controle rígido.
Fatores psicodinâmicos: Muitos pacientes com TOC podem se recusar a cooperar com tratamentos efetivos, como ISRSs e terapia comportamental. 
DIAGNÓSTICO: .
	Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno obsessivo-compulsivo
	A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
Obsessões são definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.
As compulsões são definidas por (1) e (2):
1. Comportamentos repetitivos (ex. lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (ex. orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes de enunciar os objetivos desses comportamentos ou atos mentais
	B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (ex. tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
	C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex. droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
	D. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental (p. ex., preocupações excessivas, como no TAG; preocupação com a aparência, como no transtorno dismórfico corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno de acumulação; arrancar os cabelos, como na tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo]; beliscar a pele, como no transtorno de escoriação [skin-picking]; estereotipias, como no transtorno de movimento estereotipado; comportamento alimentar ritualizado, como nos transtornos alimentares; preocupação com substâncias ou jogo, como nos transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; preocupação com ter uma doença, como no transtorno de ansiedade de doença; impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos, como nos transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; ruminações de culpa, como no transtorno depressivo maior; inserção de pensamento ou preocupações delirantes, como nos transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; ou padrões repetitivos de comportamento, como no transtorno do espectro autista).
Especificar se: 
Com insight bom ou razoável: reconhece que as crenças do TOC são definitivas ou provavelmente não verdadeiras ou que podem ou não ser verdadeiras. 
Com insight pobre: acredita que as crenças do TOC são provavelmente verdadeiras. 
Com insight ausente/crenças delirantes: está completamente convencido de que as crenças do TOC são verdadeiras. 
Especificar se: 
Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual ou passada de um transtorno de tique.
A maioria das pessoas com esse transtorno tem tanto obsessões quanto compulsões (até 75%). 
PADRÕES DE SINTOMAS: .
1. Contaminação: O padrão mais comum, seguido de lavagem ou evitação compulsiva do objeto que se presume contaminado. Podem arrancar a pele das mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa. 
2. Dúvida patológica: a obsessão de dúvida, seguida de uma compulsão por ficar verificando. Dúvidas obsessivas sobre si mesmos e sentimento de culpa. 
3. Pensamentos intrusivos: há pensamentos sem uma compulsão. Tais obsessões costumam ser pensamentos repetitivos de um ato agressivo ou sexual repreensível. Podem se reportar à polícia ou se confessar a um padre. Ideias suicidas também podem ser obsessivas. 
4. Simetria: necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. Podem levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba. 
5. Outros padrões de sintomas:Obsessões religiosas e acúmulo compulsivo são comuns. Puxar o cabelo e roer as unhas. 
CURSO E PROGNÓSTICO: .
A maioria tem início súbito, 50 a 70% após um evento estressante, como uma gestação, um problema sexual ou a morte de um parente. Conseguem manter seus sintomas em segredo, costumam demorar de 5-10 anos até chegar à atenção psiquiátrica. 
O curso é longo e variável; alguns passam por um curso flutuante, e outros passam por um constante. 20-30% dos pacientes apresentam melhora dos sintomas, e 40-50% têm melhora moderada. O restante continuam doentes, ou pioram. Suicídio é um risco para todos os que apresentam TOC. O conteúdo das obsessões não parece estar relacionado ao prognóstico. 
TRATAMENTO: .
Como os sintomas do TOC parecem ser altamente refratários a psicoterapia e psicanálise psicodinâmicas, os tratamentos farmacológicos e comportamentais se tornaram comuns. 
FARMACOTERAPIA
Os efeitos iniciais costumam ser vistos após 4-6 semanas de tratamento, apesar de 8-16 semanas normalmente serem necessárias para se obter o máximo benefício terapêutico. 
O tratamento com drogas antidepressivas ainda é controverso, e uma proporção significativa de pacientes que respondem a este tratamento parece ter recaída se a farmacoterapia for descontinuada. 
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas. As drogas serotonérgicas aumentaram a porcentagem de pacientes com TOC que tendem a responder melhor ao tratamento em um índice de 50 a 70%. 
· ISRS: fluoxetina, fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina. Doses mais altas foram frequentemente necessárias para um efeito benéfico. 
· Clomipramina: é a mais seletiva. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrointestinais adversos e hipotensão ortostática.
· Outras drogas: a adição de valproato, lítio ou carbamazepina. Outras drogas que podem ser experimentadas são venlafaxina, pindolol e os inibidores de monoaminoxidase (IMAO), especialmente fenelzina. Outros agentes farmacológicos incluem buspirona, 5-hidroxitriptamina (5-HT), L-triptofano e clonazepam. A adição de um antipsicótico atípico, como a risperidona, ajudou em alguns casos. 
TERAPIA COMPORTAMENTAL
Os efeitos benéficos são mais duradouros com a terapia comportamental. As principais abordagens são a exposição e a prevenção de resposta. Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo também foram usados em pacientes com TOC. 
OUTRAS TERAPIAS
A terapia familiar costuma ser útil. A terapia em grupo é útil como sistema de apoio para alguns indivíduos. Para casos extremos, que resistem a tratamento e são cronicamente debilitantes, a eletroconvulsoterapia (ECT) e a psicocirurgia devem ser consideradas.