8-DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Prévia do material em texto

Wellington Rocha p5 
TUTORIA 3- MÓDULO 2 
Doença inflamatória intestinal 
Objetivo 01: 
Definir DII e identificar suas principais apresentações. 
(Artigo/ Harrison/ Medcurso) 
A doença inflamatória intestinal (DII) é uma condição intestinal crônica de mediação imune. A retocolite ulcerativa (RCU) e a 
doença de Crohn (DC) são os dois tipos principais de DII. 
Doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) são as principais doenças inflamatórias intestinais (DII). Elas ocorrem a partir 
da interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa. 
A DC tem origem desconhecida, multifatorial, com acometimento assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo 
digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se em três formas: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante. A RCU é doença idiopática 
com episódios recorrentes de inflamação e que acomete predominantemente a camada mucosa do reto e também várias porções 
do cólon, em geral de forma contínua. Atualmente, é categorizado um outro subgrupo de DII: a colite indeterminada (CI), cuja 
definição é uma colite grave com características sobrepostas de RCU e DC. 
-A RCU acomete a mucosa do cólon e reto, enquanto a DC pode ocorrer em qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus, 
com predileção pela região ileal ou ileocecal, agride toda a parede intestinal (inflamação transmural) e gera reação granulomatosa 
não caseificante. 
-Acredita-se que a etiopatogenia da doença, apesar de ainda não bem esclarecida, relaciona-se à resposta imunológica anormal à 
microbiota bacteriana da luz intestinal, que estaria associada a alterações na função de barreira da mucosa. 
Objetivo 02: 
Expor epidemiologia, fisiopatologia, QC, diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento das DII. 
(Artigo/ Harrison/ Medcurso) 
EPIDEMIOLOGIA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-O principal fator de risco comprovado para ambas as DII é uma história familiar positiva (presente em 10-25% dos pacientes). A 
incidência nos parentes de primeiro grau de um indivíduo acometido chega a ser 100 vezes mais alta do que na população geral. 
-RCU mais em homens e DC mais em mulheres. Mais comum nos judeus. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE: 
-Uma hipótese de consenso é de que cada um desses três compartimentos do hospedeiro que funcionam em conjunto como um 
“supraorganismo” integrado (microbiota, CEIs e células imunes) é afetado por fatores específicos ambientais (p. ex., tabagismo, 
 A amamentação também 
pode proteger contra o 
desenvolvimento de DII. 
 
 A gastrenterite infecciosa 
com patógenos (p. 
ex., Salmonella, Shigella, 
Campylobacter spp., Clos
tridium difficile) aumenta 
o risco de DII em duas a 
três vezes. 
 
Wellington Rocha p5 
antibióticos, enteropatógenos) e genéticos que, em um hospedeiro suscetível, rompem de forma cumulativa e interativa a 
homeostase, culminando em um estado crônico de inflamação desregulada; isso é a DII. 
-A DII é atualmente considerada uma resposta imune inapropriada à microbiota comensal endógena (autóctone) no intestino, 
com ou sem algum componente de autoimunidade. 
-Na maioria dos pacientes a DII é 
considerada um distúrbio poligênico, 
que dá origem a múltiplos subgrupos 
clínicos na RCU e DC. 
-Os GWASs identificaram até o 
momento 163 loci genéticos, com 100 
destes estando associados com ambos 
os fenótipos da doença. Os restantes 
são específicos para DC (30 loci) ou RCU 
(20 loci). Essas semelhanças genéticas 
são responsáveis pela superposição da 
imunopatogênese e, como 
consequência, pelas observações 
epidemiológicas de ambas as doenças 
nas mesmas famílias e respostas 
semelhantes às terapias. 
-O estabelecimento e manutenção da 
composição e função da microbiota 
intestinal está sob controle do 
hospedeiro (p. ex., respostas imunes e 
epiteliais), do ambiente (p. ex., dieta e 
antibióticos) e provavelmente de 
fatores genéticos (p. ex., NOD2). 
-Microbiota comensal em pacientes 
com RCU e DC é demonstravelmente diferente daquela de pessoas não acometidas, a presença de microrganismos que 
desencadeiam a doença (p. ex., proteobactérias como a Escherichia coli enteroinvasiva ou aderente) e para os quais a resposta 
imune é direcionada, e/ou a ausência de microrganismos que reduzem a inflamação (p. ex., Firmicutes como o Faecalibacterium 
prausnitzii). Muitas das alterações na microbiota comensal ocorrem como consequência da inflamação. 
-A tolerância oral pode ser responsável pela falta de responsividade imune a antígenos dietéticos e à microbiota comensal no 
lúmen intestinal. Na DII, essa supressão da inflamação é alterada, resultando em inflamação descontrolada. Os mecanismos dessa 
imunossupressão regulada não estão totalmente elucidados. 
-Tanto na RCU quanto na DC, uma via inflamatória tende, portanto, a emergir da predisposição genética que está associada ao 
reconhecimento e reatividade epiteliais inapropriados do sistema imune inato a bactérias comensais que secretam mediadores 
inflamatórios, junto com vias reguladoras inadequadas que levam à ativação das células T CD4+ e CD8+ na lâmina própria, as quais 
secretam quantidades excessivas de citocinas inflamatórias em relação às citocinas anti-inflamatórias. Algumas citocinas ativam 
outras células inflamatórias (macrófagos e células B), e outras atuam indiretamente, recrutando outros linfócitos, leucócitos 
inflamatórios e células mononucleares da corrente sanguínea para o intestino, por meio de interações entre receptores de 
guiamento. 
-As citocinas inflamatórias, como a IL-1, a IL-6 e o TNF, exercem efeitos diversificados sobre os tecidos. Promovem a fibrogênese, 
a produção de colágeno, a ativação das metaloproteinases teciduais e a produção de outros mediadores inflamatórios; ativam 
também a cascata da coagulação nos vasos sanguíneos locais (p. ex., produção aumentada do fator de von Willebrand). 
-PATOLOGIA: 
*RETOCOLITE ULCERATIVA: 
-É uma doença da mucosa, que costuma acometer o reto e estende-se proximalmente até atingir parte do cólon ou a sua 
totalidade. A disseminação proximal ocorre em continuidade, sem qualquer área de mucosa preservada. É importante obter 
múltiplas biópsias da mucosa aparentemente não acometida, tanto proximal quanto distal, durante a endoscopia. Uma ressalva 
é o fato de que o tratamento clínico efetivo pode modificar o aspecto da mucosa, de modo que áreas preservadas ou até mesmo 
 
Wellington Rocha p5 
o cólon em sua totalidade podem ter aspecto microscópico 
normal. Com inflamação leve, a mucosa fica eritematosa e 
possui superfície delicadamente granulosa que se 
assemelha a uma lixa. Na doença mais grave, a mucosa é 
hemorrágica, edematosa e ulcerada. Na doença de longa 
evolução, pólipos inflamatórios (pseudopólipos) podem 
estar presentes como resultado de regeneração epitelial. 
Os pacientes com doença fulminante podem desenvolver 
uma colite tóxica ou megacólon em que a parede intestinal 
se torna mais fina, e a mucosa apresenta-se extremamente 
ulcerada, o que pode resultar em perfuração. 
- O processo fica limitado à mucosa e à submucosa 
superficial, sem acometimento das camadas mais profundas, exceto na doença fulminante. A arquitetura das criptas no cólon é 
distorcida; as criptas podem ser bífidas e seu número 
reduzido, na maioria das vezes com uma lacuna entre as 
bases das criptas e a muscular da mucosa. Segundo, alguns 
pacientes possuem plasmócitos basais e múltiplos 
agregados linfoides basais. Pode haver congestão vascular 
mucosa, com edema e hemorragia focal, assim como 
infiltrado de células inflamatórias de neutrófilos, 
linfócitos, plasmócitos e macrófagos. 
*DOENÇA DE CROHN: 
-A DC pode afetar qualquer parte do trato gastrintestinal 
(GI) desde a boca até o ânus. Ao contrário da RCU, que 
acomete quase sempre o reto, este segmento 
frequentemente é poupado na DC. A DC é segmentar com 
áreas poupadas no meio do intestino doente. Fístulas 
perirretais, fissuras,abscessos e estenose anal estão 
presentes em um terço dos pacientes com DC, sobretudo 
naqueles com envolvimento colônico. Embora raramente, 
a DC pode acometer também o fígado e o pâncreas. 
Diferentemente da RCU, a DC é um processo transmural. Ao exame endoscópico, ulcerações aftosas ou pequenas e superficiais 
caracterizam a doença leve; na doença mais ativa, ulcerações estreladas se fundem longitudinal e transversalmente a fim de 
demarcar ilhas de mucosa, com bastante frequência histologicamente normais. Esse aspecto de “calçamento” é característico da 
DC tanto ao exame endoscópico quanto na radiografia baritada. Como acontece na RCU, podem formar-se pseudopólipos na DC. 
-As lesões mais precoces são ulcerações aftoides e abscessos das criptas focais com agregados indefinidos de macrófagos que 
formam granulomas não caseosos em todas as camadas da parede intestinal. Outras características histológicas da DC incluem 
agregados linfoides submucosos ou subserosos, em particular longe das áreas de ulceração, áreas poupadas macroscópicas e 
microscópicas, bem como inflamação transmural acompanhada por fissuras que penetram profundamente na parede intestinal 
e, às vezes, formam trajetos fistulosos ou abscessos locais. 
QUADRO CLÍNICO: 
*RETOCOLITE ULCERATIVA: 
-As principais sintomas de RCU são diarreia, sangramento retal, tenesmo, eliminação de muco e dor abdominal em cólica. A 
intensidade dos sintomas se correlaciona com a extensão da doença. Intervalos de período sintomático e assintomático. 
-Os pacientes com proctite costumam eliminar habitualmente sangue vivo ou secreção mucossanguinolenta, tanto misturada com 
fezes quanto formando estrias sobre a superfície de fezes normais ou duras. Relatam também tenesmo ou urgência com sensação 
de evacuação incompleta, porém apenas raras vezes referem dor abdominal. Com a proctite ou proctossigmoidite, o trânsito 
proximal torna-se mais lento, o que pode ser responsável pela constipação observada comumente nos pacientes com doença 
distal. Outros sintomas na doença moderada a grave incluem anorexia, náuseas, vômitos, febre e redução ponderal. 
-Quando o processo está confinado ao retossigmoide, as fezes estão normais ou endurecidas, podendo haver constipação. Foi 
demonstrado que quando a inflamação se restringe ao lado esquerdo do cólon, ocorre um alentecimento na peristalse do cólon 
direito, o que explicaria esta constipação. 
 
Wellington Rocha p5 
-A doença ativa pode estar associada a uma elevação nos reagentes da fase aguda (proteína C-reativa [PCR], contagem de 
plaquetas, velocidade de hemossedimentação [VHS]), assim como a uma redução da hemoglobina. A lactoferrina fecal é um 
marcador altamente sensível e específico para a detecção de inflamação intestinal. 
-A anormalidade laboratorial mais comum é a anemia ferropriva por perda crônica de sangue. Colites extensas pode ter 
hipoalbuminemia devido perda de proteína à exsudação. Junto à redução na síntese hepática de albumina, comumente vistas nos 
estados inflamatórios sistêmico. 
-O diagnóstico baseia-se na história 
(anamnese) do paciente; nos sintomas 
clínicos; no exame de fezes negativo 
para bactérias, toxina de C. 
difficile, bem como ovos e parasitas; no 
aspecto sigmoidoscópico; e na 
histologia dos espécimes de biópsias 
retal ou colônica. A alteração 
radiográfica mais precoce da RCU, 
visualizada no enema baritado, é uma 
delicada granularidade mucosa. Com o 
aumento progressivo da gravidade, a 
mucosa torna-se espessada, e acabam 
sendo visualizadas úlceras 
superficiais. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) não são tão úteis quanto a endoscopia para 
fazer o diagnóstico de RCU, porém os achados típicos incluem ligeiro espessamento mural (<1,5 cm), ausência de homogeneidade 
na densidade da parede, ausência de espessamento do intestino delgado, maior quantidade de gorduras perirretal e pré-sacral, 
aspecto característico em alvo do reto e adenopatia. 
-A hemorragia maciça ocorre nas crises mais graves da doença em 1% dos pacientes, e o tratamento da doença costuma 
interromper o sangramento. O megacólon tóxico é definido como um cólon transverso ou direito com diâmetro > 6 cm, com 
desaparecimento das haustrações nos pacientes com ataques graves de RCU. A perfuração é a mais perigosa das complicações 
locais, e os sinais físicos de peritonite podem não ser óbvios, sobremaneira se o paciente estiver recebendo corticosteroides. Os 
estreitamentos benignos podem formar-se a partir da inflamação e fibrose da RCU. Ocasionalmente, os pacientes com RCU 
desenvolvem fissuras anais, abscessos perianais ou hemorroidas, porém a ocorrência de lesões perianais extensas deve sugerir a 
DC. 
*DOENÇA DE CROHN: 
-ILIOCOLITE: História crônica de episódios recorrentes de dor no quadrante 
inferior direito e diarreia. Em geral, a dor manifesta-se como cólica; ela 
precede e é aliviada pela defecação. Costuma ser observada uma febrícula. Os 
altos picos de febre sugerem a formação de um abscesso intra-abdominal. A 
perda de peso é comum – 10 a 20% do peso corporal – e manifesta-se como 
consequência de diarreia, anorexia e medo de comer. Pode ser palpada massa 
inflamatória no quadrante inferior direito do abdome. A extensão da massa 
pode causar a obstrução do ureter direito ou inflamação vesical, que se 
manifestam por disúria e febre. Os episódios agudos de obstrução também 
ocorrem, sendo desencadeados por inflamação e espasmo intestinais ou, 
ocasionalmente, pela impactação de alimento não digerido ou da medicação. 
Esses episódios costumam melhorar com líquidos intravenosos e 
descompressão gástrica. 
-JEJUNOILEITE: A doença inflamatória extensa está associada à perda da 
superfície digestiva e absortiva, resultando em má absorção e esteatorreia. As 
deficiências nutricionais também podem resultar de ingestão precária assim como de perdas entéricas de proteínas e outros 
nutrientes. A má absorção intestinal pode causar anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, coagulopatia e 
hiperoxalúria com nefrolitíase nos pacientes com um cólon intacto. A pelagra secundária à deficiência de niacina pode ocorrer na 
doença extensa do intestino delgado, e a má absorção de vitamina B12 pode resultar em anemia megaloblástica e sintomas 
neurológicos. Outros nutrientes importantes para avaliar e proceder à sua reposição, se estiverem em baixos níveis, incluem o 
folato e as vitaminas A, E e K. Com frequência, os níveis de minerais, como zinco, selênio, cobre e magnésio, estão baixos em 
pacientes com inflamação ou ressecção extensas do intestino delgado, de modo que eles também necessitam de reposição. A 
 
Wellington Rocha p5 
diarreia é característica da doença ativa; suas causas incluem (1) crescimento bacteriano excessivo na estase por obstrução ou 
fistulização; (2) má absorção dos ácidos biliares em razão da doença no íleo terminal ou após sua ressecção; e (3) inflamação 
intestinal com menor absorção de água e maior secreção de eletrólitos. 
-COLITE E DOENÇA PERIANAL: Os pacientes com colite se apresentam com febrícula, mal-estar, diarreia, dor abdominal em cólica 
e, às vezes, hematoquezia. O sangramento macroscópico não é tão comum quanto na RCU. A dor é causada pela passagem do 
material fecal por meio de segmentos estreitados e inflamados do intestino grosso. A complacência retal diminuída é outra causa 
da diarreia nos pacientes com colite de Crohn. A doença perianal afeta cerca de 33% dos pacientes com colite de Crohn, 
manifestando-se por incontinência, grandes dilatações hemorroidárias, estreitamentos anais, fístulas anorretais e abscessos 
perirretais. 
-DOENÇA GASTRODUODENAL: Os sinais e sintomas de doença do trato GI superior consistem em náusea, vômitos e dor 
epigástrica. Os pacientes têm habitualmente gastrite Helicobacter pylori-negativa. A segunda porção do duodeno é mais 
acometida que o bulbo. As fístulas que acometem o estômago ou duodeno têmorigem no intestino delgado ou grosso. Os 
pacientes com DC gastroduodenal avançada podem desenvolver uma obstrução crônica da saída gástrica. 
-As anormalidades laboratoriais incluem VHS e PCR elevadas. Na doença mais grave, os achados consistem em hipoalbuminemia, 
anemia e leucocitose. 
-As características endoscópicas da DC incluem preservação retal, ulcerações aftosas e fístulas entre áreas normais. A colonoscopia 
possibilita o exame e a biópsia de lesões expansivas ou estenoses e a biópsia do íleo terminal. A endoscopia alta mostra-se útil 
para o diagnóstico de comprometimento gastroduodenal em pacientes com sintomas do trato superior. Os estreitamentos ileais 
ou colônicos podem ser dilatados com balões introduzidos através do colonoscópio. 
-Na DC, os achados radiográficos mais precoces no intestino delgado incluem pregas espessadas e ulcerações aftosas. O aspecto 
de “calçamento”, induzido por ulcerações longitudinais e transversais, envolve mais frequentemente o intestino delgado. Na 
doença mais avançada, podem ser detectados estreitamentos, fístulas, massas inflamatórias e abscessos. A inflamação transmural 
da DC dá origem a um diâmetro luminal reduzido e a uma distensibilidade limitada. À medida que as úlceras se tornam mais 
profundas, podem resultar na formação de fístulas. O “sinal do barbante” radiográfico representa longas áreas de inflamação e 
fibrose circunferenciais, resultando em longos segmentos de estreitamento luminal. 
-A ETC ou a ERM estão se tornando os testes de primeira linha na avaliação de suspeita de DC e de suas complicações. A RM 
pélvica mostra-se superior à TC para demonstrar lesões pélvicas, como abscessos isquiorretais e fístulas perianais. 
-A perfuração ocorre em 1 a 2% dos pacientes, em geral no íleo, porém ocasionalmente no jejuno ou então como complicação do 
megacólon tóxico. A peritonite da perfuração livre, sobretudo colônica, pode ser fatal. Os abscessos intra-abdominais e pélvicos 
ocorrem em 10 a 30% dos pacientes com a DC em alguma época durante a evolução de sua enfermidade. Outras complicações 
incluem obstrução intestinal em 40%, hemorragia maciça, má absorção e doença perianal grave. 
-Exceto em circunstâncias especiais (p. ex., antes de considerar uma 
anastomose com bolsa íleo-anal [ABIA] em um paciente com colite 
indeterminada), os marcadores sorológicos têm utilidade clínica apenas 
mínima. 
COMPLICAÇÕES: 
1) Sangramentos: Hematoquezia mais frequente em RCU do que DC. 
2) Megacólon tóxico, perfuração, peritonite: Inflamação chega a 
camada muscular e o faz perder o tônus intrínseco e adelgaça a 
parede. Todo o cólon pode dilatar. Deve ser procurado em toda colite 
grave. O megacólon tóxico deve ser tratado de forma clínica intensiva, 
logo nos primeiros estágios. A ausência de resposta em 12 a 24h pode 
indicar colectomia, evitando a alta morbimortalidade de uma 
perfuração. 
3) Estenoses: Mais comuns na DC. 
4) Fístulas: Típicas na DC e podem resultar em massas inflamatórias e 
abcessos. 
 
Wellington Rocha p5 
5) Câncer: O adenocarcinoma colorretal é uma complicação da RCU que depende da extensão do acometimento da mucosa 
e da duração da doença. Faz colonoscopia e biópsia de vigilância após 8 anos repetidas a cada 2 anos, se achar displasia 
a coletomia é indicada. DC pode aumentar incidência de 
adenocarcinoma intestinal. DII há aumento da incidência de leucemia, 
linfoma e carcinoma de vias biliares. 
6) Piora do quadro na gestação se estiverem ativas no tempo de 
concepção. Cuidado com uso de sulfassazina e ácido fólico por 
diminuir absorção. Azatriopina e 6-MP associado ao aumento do risco 
de malformação fetal. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS: 
-Dermatológica: Eritema nodoso em até 15% dos pacientes com DC e 10% dos 
pacientes com RCU e tem correlação com a intensidade da DII. O pioderma 
gangrenoso (PG) é observado em 1 a 12% dos pacientes com RCU e menos comumente na colite de Crohn sem relação com a 
intensidade da DII. Outras afecções são a piodermite vegetante, que ocorre nas áreas intertriginosas; piostomatite vegetante, que 
acomete as membranas mucosas; síndrome de Sweet, uma dermatose neutrofílica; e DC metastática, distúrbio raro definido pela 
formação de granulomas cutâneos. A psoríase afeta 5 a 10% dos pacientes com DII e não está relacionada com a atividade 
intestinal. As lesões mucosas orais, observadas com frequência na DC e apenas raramente na RCU, incluem estomatite aftosa e 
lesões com aspecto de “calçamento” na mucosa bucal. 
-Reumatológicas: A artrite periférica se instala em 15 a 20% dos pacientes com DII, é mais comum na DC e piora com as 
exacerbações da atividade intestinal. A espondilite anquilosante (EA) ocorre em cerca de 10% dos pacientes com DII, sendo mais 
comum na DC do que na RCU. A sacroiliíte é simétrica, ocorre igualmente na RCU e na DC. Outras manifestações reumáticas 
incluem osteoartropatia hipertrófica, osteomielite pélvica/femoral e policondrite recorrente. 
-Oculares: As mais comuns são conjuntivite, uveíte anterior/irite e episclerite. 
-Hepatobiliares: A colelitíase ocorre em 10 a 35% dos pacientes portadores de DC com ileíte ou ressecção ileal. A colangite 
esclerosante primária (CEP), principal FR para colangiocarcinoma, é um distúrbio caracterizado por inflamação dos ductos tanto 
intra-hepáticos quanto extra-hepáticos e fibrose, levando frequentemente ao desenvolvimento de cirrose biliar e insuficiência 
hepática. A hepatite granulomatosa e a amiloidose hepática constituem manifestações extraintestinais muito mais raras da DII. 
Doenças progressivas independente da evolução da DII. [Hepatite focal, esteatose, pericolangite, colangite esclerosante, cirrose 
biliar, CA] 
-Urológicas: cálculos, a obstrução ureteral e as fístulas vesicais ileais. Cálculo de oxalato por mal absorção o deixar livre. 
-Distúrbios ósseos e metabólicos: Osteoporose e osteomalácia. massa óssea baixa ocorre em 3 a 30% dos pacientes com DII. Má 
absorção e inflamaçãomaior incidência de fraturas do quadril, coluna vertebral, punho e costelas. A osteonecrose caracteriza-
se por morte dos osteócitos, adipócitos, bem como colapso ósseo eventual. A dor é agravada pela movimentação da tumefação 
das articulações. Tem perda de peso, retardo do crescimento em criança, enteropatia perdedora de ptn, desnutrição e deficiências 
vitamínicas. 
-Tromboembólicos: Estado de hipercoagulabilidade , manifesto como TVP, embolia pulmonar, AVE ou embolia arterial. 
-Outros: As manifestações cardiopulmonares mais comuns incluem endocardite, miocardite, pleuropericardite e doença 
pulmonar intersticial. A amiloidose secundária ou reativa pode ocorrer nos pacientes com DII de longa duração, em especial 
naqueles com DC. A pancreatite é uma manifestação extraintestinal rara da DII e resulta de fístulas duodenais; DC ampular; 
cálculos biliares; CEP; medicamentos, como 6-mercaptopurina, azatioprina ou, muito raramente, agentes 5-ASA; pancreatite 
autoimune; e DC primária do pâncreas. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RCU E DC: 
 
Wellington Rocha p5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-A Salmonella pode causar diarreia aquosa ou sanguinolenta, náusea e vômitos. A shiguelose causa diarreia aquosa, dor abdominal 
e febre seguidas por tenesmo retal bem como eliminação de sangue e muco pelo reto. A infecção por Yersinia enterocolitica ocorre 
principalmente no íleo terminal e acarreta ulceração mucosa, invasão de neutrófilos e espessamento da parede ileal. Outras 
infecções bacterianas que podem simular a DII incluem C. difficile, o qual se apresenta com diarreia, tenesmo, náusea e vômitos; 
e E. coli, três categorias da qual podem causar colite. Gonorreia, clamídia e sífilis também podem causar proctite. 
 Síndrome do cólon 
irritável 
 Infecção entérica 
 Apendicite 
 Hemorroidas 
 Carcinoma de cólon 
 Linfoma intestinal 
 Colíte colágena 
 Enterite por radiação 
 AINES, quimioterápicos 
Gastroenterite 
eosinofílica 
 Doença celíaca 
 Colite isquêmica 
 
Wellington Rocha p5 
-A maioria dos pacientes com colite viral é imunocomprometida, porém a colite por citomegalovírus (CMV) e herpes simples pode 
ocorrer em indivíduos imunocompetentes. O CMV ocorre mais comumente no esôfago, cólon e reto, mas pode acometer também 
o intestino delgado. 
-Os parasitas protozoários incluem Isospora belli, que pode causar infecção autolimitada em hospedeiros sadios, mas acarreta 
diarreia aquosa crônica e profusa, assim como perda de peso nos pacientes aidéticos. Entamoeba histolytica ou espécies 
relacionadas infectam cerca de 10% da população mundial; os sintomas incluem dor abdominal, tenesmo, evacuações moles e 
frequentes com fezes que contêm sangue e muco, bem como hipersensibilidade abdominal. 
-A diverticulite pode ser confundida com DC clínica e radiograficamente. Ambas as doenças causam febre, dor abdominal, massa 
abdominal hipersensível, leucocitose, VHS elevada, obstrução parcial e fístulas. 
-A colite isquêmica é confundida comumente com a DII. O processo isquêmico pode ser crônico e difuso, como acontece na RCU, 
ou segmentar, como na DC. 
-Radioterapia: Quando o reto e o sigmoide são irradiados, os pacientes desenvolvem uma diarreia mucossanguinolenta e tenesmo, 
como acontece na RCU distal. Com o acometimento do intestino delgado, a diarreia é comum. Os sintomas tardios consistem em 
má absorção e perda de peso. Pode ocorrer a formação de estreitamento com obstrução e supercrescimento bacteriano. As 
fístulas podem penetrar na bexiga, vagina ou parede abdominal. 
-A síndrome de úlcera retal solitária é incomum, podendo ser confundida com DII. Os pacientes queixam-se de constipação com 
esforço exagerado para defecar, assim como eliminam sangue e muco pelo reto. Outros sintomas incluem dor abdominal, diarreia, 
tenesmo e dor perineal. 
-Vários tipos de colite estão associados aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como a colite de novo, a reativação da DII e 
a proctite causada pelo uso de supositórios. 
-Duas colites atípicas – colite colagenosa e colite linfocítica – têm aspectos endoscópicos completamente normais. O principal 
sintoma é uma diarreia aquosa crônica. Os tratamentos variam de sulfassalazina ou mesalazina e difenoxilato/atropina a bismuto 
a budesonida a prednisona ou azatioprina/6-mercaptopurina na doença refratária. Os fatores de risco incluem tabagismo; uso de 
AINEs, inibidores da bomba de próton ou betabloqueadores; e uma história de doença autoimune. 
TRATAMENTO: 
1) Derivados do 5-ASA: 
-Anti-inflamatório de ação tópica Inibição da cascata do ácido araquidônico/ Inibição da produção de radicais livres/ Inibição da 
função linfomonocitária e produção de Ig pelos plasmócitos/ Inibição da produção de IL-1. 
-Efeitos colaterais: Náuseas, rash cutâneo, diarreia, pancreatite, nefrite intersticial aguda. 
-Tipos de derivados: Mesalazina e sulfassalazina (radical permite passar pelo delgado sem sofrer metabolização). 
*Efeitos adversos dose-dependentes: náusea, cefaleia, leucopenia, oligoespermia, antagonismo do foltado. 
*Efeitos adversos dose-independentes: Febre, rash, anemia hemolítica, neutropenia, agravamento da colite, hepatite, 
pneumonite, 
2) Glicocorticóide: 
-Indução na remissão das DII moderadas a graves, visando rápida melhora na inflamação. 
-Intravenosa: Metilprednisolona e hidrocortisona/ Oral: Prednisona e budesonida [primeira passagem hepáticareduz atuação 
sistêmica e efeitos adversos/ Via retal: Proctite e proctossigmoidite. 
*Efeitos incômodos: Alterações de humor, insônia, disglicemia, HAS, acne, ganho de peso e edema. 
3) Imunomodulador: 
-Azatioprina [pró-droga] e mercaptopurinas são usadas em DII moderada a grave junto a um ANTI-TNF ou pacientes que não 
conseguem largar o corticoide. Metotrexate é usada em pacientes que não toleram as tiopurinas. Usuários devem fazer 
reposição de ácido fólico. 
-Efeitos adversos alérgicos e não-alérgicos. 
 
Wellington Rocha p5 
*Antes do uso de tiopurina, a atividade da enzima TPMT deve ser dosada pelo risco de mielotoxicidade e imunossupressão 
profunda. 
4) Agente biológico: 
 ANTI-TNF: 
-O TNF-alfa é uma citocina imprescindível para a ativação dos linfócitos TH1 (responsáveis pela resposta pró-inflamatória). 
Quatro bloqueadores específicos foram aprovados no tratamento das DII: infliximab, adalimumab, golimumab e certolizumab 
pegol. 
-Um dos maiores problemas do infliximab é que seu uso prolongado faz com que até 40% dos pacientes desenvolvam anticorpos 
anti-infliximab, o que pode culminar em três desfechos: (1) menor duração do efeito terapêutico, (2) resistência ao infliximab, (3) 
“doença do soro” (síndrome multissistêmica causada pela deposição de imunocomplexos contendo infliximab em diferentes 
órgãos e tecidos). [Risco reduz com corticoide profilático] 
-Um sério problema atribuído a essas drogas é o risco aumentado de infecções oportunistas por patógenos intracelulares. 
Tuberculose (principal), micoses profundas (candidíase, histoplasmose e coccidioidomicose), nocardiose, listeriose e infecções 
virais (HBV, EBV, varicela, herpes) podem provocar doença disseminada em usuários dessas medicações. 
 Anti-integrina: 
-As integrinas são moléculas transmembrana expressas na superfície das células endoteliais e dos leucócitos. Anticorpos 
monoclonais especificamente direcionados contra elas são capazes de bloquear a interação entre as referidas células, inibindo, 
desse modo, o tráfego de leucócitos do intravascular para os tecidos, o que reduz a inflamação. Dois agentes foram aprovados no 
tratamento das DII: natalizumab [bloqueia grupo alfa-4] e vedolizumab [atua no grupo alfa-4/beta-7]. 
TRATAMENTO DC: 
-A escolha do esquema terapêutico depende dos sítios acometidos pela doença, sua extensão e gravidade, comorbidades 
associadas, idade e preferências do paciente. 
-O início precoce de agentes “biológicos” deve ser considerado de maneira independente naqueles que possuem fatores de risco 
para doença mais agressiva (Idade jovem, presença de doença perineal, doença estenosante, necessidade de corticoide). O 
tabagismo deve ser abandonado, sempre. Dieta equilibrada. 
-Muitos autores continuam recomendando antibióticos (metronidazol, ciprofloxacina ou rifamixina) para os portadores de DC 
leve a moderada que não toleram ou não respondem (após 3-4 semanas de uso) aos derivados 5-ASA. Logo, os antibióticos 
constituem o tratamento de segunda linha. 
-Classicamente, os glicocorticoides só são prescritos na DC leve a moderada como terceira linha terapêutica. 
-RemissãoManutenção. 
-Por fim, os raros pacientes que se apresentam com DC leve a moderada restrita às porções mais proximais do tubo digestivo – 
como a região gastroduodenal, por exemplo – obrigatoriamente têm nos glicocorticoides a primeira escolha terapêutica, sendo 
que nesta situação a droga preferencial é a prednisona. Derivados 5-ASA, antibióticos e budesonida de liberação ileal não são úteis 
nesse contexto. 
-No moderado a grave: Primeira escolha são os agentes biológicos. Terapia dupla por no mínimo um ano. 
 
-DOENÇA GRAVE A FULMINANTE: Pacientes toxêmicos, apresentando sinais de irritação peritoneal, massas palpáveis no abdome 
e/ou sintomas obstrutivos, devem realizar um exame de imagem em caráter emergencial (ex.: TC de abdome e pelve com 
contraste IV) a fim de avaliar a ocorrência de complicações. Se houver perfuração a conduta prioritária será a correção cirúrgica 
do problema, e se houver abscesso o mesmo deverá ser drenado (de preferência pela via percutânea). Na vigência de obstrução 
intestinal, o tratamento pode ser inicialmente clínico (conservador), com dieta zero, drenagem nasogástrica, e reposição volêmica/ 
hidroeletrolítica. 
-A presença de fístulas indica o uso de biológicos (que são superiores aos demais fármacos no “fechamento” das fístulas intestinais 
associadas à DC), além de antibioticoterapia e 
drenagem dos abscessosencontrados. Fístulas 
refratárias devem ser tratadas cirurgicamente. 
TRATAMENTO RCU: 
Estricturoplastia 
 
Wellington Rocha p5 
-COLITE DISTAL: Na proctite isolada fazemos supositório de mesalamina, e na proctossigmoidite prefere-se o enema de 
mesalamina. Corticoide retal ou derivados 5-ASA orais são opções menos eficazes em monoterapia, porém, igualmente válidas. 
-COLITE MODERADA A GRAVE: Derivados 5-ASA. Aumenta dose e tempo de tratamento comparada a leve. Se não responde em 4 
semanas, associa corticoide. Se recidiva no desmame, coloca imunomodulador. Anti-TNF em casos de refratariedade ou 
intolerância. 
-COLITE GRAVE A FULMINANTE: O doente deve ser internado e colocado 
em dieta zero por no mínimo 24-48h, ou até surgirem sinais de melhora 
clínica. Um cateter nasogástrico deve ser deixado em sifonagem 
(descompressão gástrica). Institui-se NPT somente naqueles que se 
apresentam profundamente desnutridos, ou então quando a dieta zero 
precisa ser prolongada por mais de 7-10 dias. Hidratação severa. A 
hemotransfusão é indicada para os casos com hematócrito < 25- 28%. 
Trombofilaxia. 
-Antimicrobianos de amplo espectro Glicocorticoide IV. 
-Pacientes que não apresentam melhora nos primeiros dias de 
glicocorticoide têm 3 opções: (1) agente anti-TNF, (2) ciclosporina, (3) 
partir direto para a cirurgia. 
-Não responde a medicaçãoCOLECTOMIA TOTAL. 
-Manutenção: Derivados 5-ASA/ Imunomoduladores.