Trauma e emergência - Resumo

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TRAUMA E EMERGÊNCIA
Fratura de Base de Crânio
Sinal do guaxinim
Sinal de Battle
*Sinal do duplo halo
Tríade de Virchow
- Lesão endotelial
- Hipercoabilidade
- Estase
Tríade de Beck
- Hipotensão arterial
- Turgência jugular
- Hipofonese de bulhas
PCR
● Adrenalina a cada 3 min
● A adrenalina está indicada em todos os tipos de PCR.
● A adrenalina deve ser administrada após o segundo choque, quando a causa da PCR for
fibrilação ventricular.
● Na PCR por FV/TV - que são os ritmos chocáveis - a primeira droga utilizada será a adrenalina
(após o segundo choque). Logo no ciclo seguinte à administração da primeira adrenalina já
devemos administrar amiodarona.
● Ritmo 30:2
● A FREQUÊNCIA deve ser de 100 a 120 compressões por minuto. A PROFUNDIDADE deve ser de
5-6 cm permitindo o retorno total do tórax após cada compressão.
● Em casos de hipóxia evidente (asfixia, afogamento), deve-se começar pelas ventilações.
● A relação não varia, independentemente do número de socorristas, se mantendo em 30: 2
5T
↳ Tamponamento cardíaco
↳ TEP
↳ Trombose coronariana (IAM)
↳ Toxinas (intoxicações)
↳ Tensão (pneumotórax)
3 tipos de pneumotórax:
Simples
Hipertensivo (válvula unidirecional, descompressão torácica com agulha)
Aberto (ferida torácica aspirativa, curativo de 3 pontas)
5H
↳ H+ (acidose)
↳ Hipovolemia
↳ Hipotermia
↳ Hipocalemia/hiper (potássio)
↳ Hipóxia
Diferença entre cardioversão e desfibrilação
Ritmos chocáveis e não chocáveis
Quando fazer a desfibrilação?
- Taquicardia ventricular sem pulso
- Fibrilação ventricular
Quando fazer a cardioversão?
- Fibrilação atrial
- Flutter atrial
- Taquicardia ventricular (monomórfica ou polimórfica?)
AESP e assistolia não dá choque →Massagem
Fibrilação Ventricular
A interrupção do fluxo de sangue causa alterações bioquímicas nas células do músculo cardíaco e
danos do sistema elétrico do coração pela falta de oxigênio, deflagrando arritmias potencialmente
fatais. São as chamadas Fibrilações Ventriculares, responsáveis por 80% das mortes súbitas na
população. Na fibrilação ventricular, a atividade elétrica do músculo cardíaco é caótica: perde-se o
sincronismo entre átrios e ventrículos. As contrações tornam-se ineficientes e o sangue não é mais
impulsionado para frente, comprometendo a oxigenação cerebral. A perda da consciência, ou
desmaio, ocorre em torno de 7 segundos após interrupção do fluxo sanguíneo cerebral.
Obs. Amiodarona
Amiodarona só pode ser utilizada no primeiro e terceiro ciclos em doses de 300mg e 150mg,
respectivamente, porem não sendo sempre utilizada.
Na PCR por FV/TV - que são os ritmos chocáveis - a primeira droga utilizada será a adrenalina (após o
segundo choque). Logo no ciclo seguinte à administração da primeira adrenalina já devemos
administrar amiodarona.
ABCDE
A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia
D Disfunção, estado neurológico
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
Avaliação Primária
Salvar a vida do paciente, diagnósticos depois
ABCDE - avaliação + tratamento imediato
Não passa do A p/ B sem tratar o A
A - via aérea + coluna cervical
“Airway”
Garantir que o ar chegue aos pulmões
Vias aéreas são prioridade, mesmo se houver sangramento
Pensar em lesão cervical
- Trauma de face importante
- Traumas multissistêmicos
- Pacientes rebaixados
- Trauma acima da clavícula
Se chegar falando, o A já está garantido
B - Ventilação
“Breathing”
Inspeção, percussão, ausculta
Ausculta - pneumotórax, hemotórax
Percussão - pneumotórax hipertensivo
Identificar e tratar de forma imediata
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto (⅔ da traqueia)
C - Circulation
Sinais de choque - taquicardia, hipotensão
Pontos de maior sangramento (hemorragia interna)
- Cavidade torácica
- Cavidade abdominal
- Retroperitôneo
- Pelve
- Ossos longos (principal: fêmur)
Sinal de gray turner e cullen
O Sinal de Cullen é um sinal médico que é caracterizado equimoses azuis-pretas na região
periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal, associada principalmente à ruptura de gravidez
ectópica, mas também eventualmente presente na pancreatite aguda.
Como foi esse trauma?
*Cinto de segurança
↳ Palpar o abdome
↳ Palpar a pelve
Estabilizar a pelve, amarrar bem forte. Pode ser com um lençol.
Choque hipovolêmico
↳ Nível de consciência - rebaixado (não está tendo sangue para chegar no cérebro)
↳ Cor da pele - pálida
↳ Pulso periférico - acelerado e fino
↳ Taquicárdico
Precisa ser agressivo!
2 acessos calibrosos - correr volume rapidamente (ou 1, depende da referência)
↳ Cristalóides isotônicos aquecidos
Avaliar resposta...
Ainda chocado? —> sangue
Sangramento extenso - comprimir
D - Disfuntion
Disfunção neurológica
Estiver rebaixamento do nível de consciência, revisar os outros critérios anteriores
(A, B, e C)
Lesão cranioencefálica - pupilas*
E - Exposição
Controlar a temperatura
- Desligar o ar condicionado da sala
- Manta térmica
Exames:
↳ Tipagem sanguínea, hemograma, creatinina
↳ Teste de drogas
OBS.
Crianças - ossos mais maleáveis, trauma torácico sem quebrar costelas
Idosos - uso de betabloqueadores, não faz taquicardia
Atletas - sangrando horrores e não faz taquicardia
↳ Sonda vesical de demora
↳ Sonda naso oro gástrica
Débito urinário diminuído - hipoperfusão dos rins
Normal: 0,5 ml/kg/h
Criança acima de 1 ano: 1 ml/kg/h
Uretra masculina
*seccionada
Antes de colocar uma sonda vesical, fazer toque retal nos homens
Avaliar a próstata: se tiver muito móvel, ou não sentir, antes de passar a sonda precisa fazer exame de
imagem
Sonda gástrica - esvaziar o estômago
Risco de vômito, broncoaspiração, pneumonia
Fratura de face → sonda orogástrica
Não passa a nasogástrica
Fratura de base de crânio - sonda sobe para o cérebro
Paciente estabilizando…
Avaliação secundária
Revisão de tudo, COM DETALHES
Anamnese, exame físico
História AMPLA
A - Alergias
M - Medicamentos que usa
P - Passado médico, prenhez
L - Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A - Ambiente relacionado ao trauma
Exame Físico
Cabeça, olhos, pupilas, fratura de face, coluna, pescoço→ traqueia e carótida,
Tórax - instável, hemotórax, contusão pulmonar, auculta...
*Tirar lentes de contato
*Capacete - lesão cervical associada
Drenar o tórax, avaliar o abdome, tomo
Analgesia! Fratura de costela dói demais
Lavado peritoneal, avaliar períneo, reto, vagina
Fratura de ossos longos
Glasgow
O Escore da Escala GCS é usado como medida clínica objetiva da gravidade do trauma craniencefálico.
Um escore na GCS igual ou inferior a 8 tem se tornado a definição geralmente aceita de coma ou
trauma cranioencefálico grave.
Doentes com trauma craniencefálico com escore GCS de 9 a 12 são classificados como " moderados",
e aqueles com escore de 13 a 15 são designados como "leves".
Resumo
Leve: GCS 13 - 15
Moderado: GCS 9 - 12
Grave: GCS 3 - 8
Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria direita/esquerda ou superior/inferior, é
importante que se use a melhor resposta motora no cálculo do escore porque esta é o preditor mais
confiável do resultado. Entretanto, devem-se anotar as respostas efetivas em ambos lados do corpo,
face, braços e pernas.
Cabe enfatizar que os doentes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do
nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow (GCS) igual ou
inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com
balão insuflado, na traqueia).
Caso não seja possível avaliar alguma área, nenhuma pontuação deve ser atribuída à essa região, e ela
será considerada como não testável (NT).
Com a nova atualização de 2018, a resposta pupilar foi acrescentada a Escala de Coma de Glasgow.
Assim, após obter a pontuação da resposta ocular, verbal e motora, a reatividade da pupila deve ser
verificada e o resultado deve ser subtraídodo valor obtido anteriormente.
Caso nenhuma das pupilas reaja ao estímulo luminoso, devemos subtrair 2 pontos. Se apenas uma
pupila reagir, subtrair 1 ponto. E, se as duas pupilas reagirem, o valor obtido anteriormente
permanece inalterado.
Glasgow → mínimo 3
- 2 das pupilas = 1
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Emergência*
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da
parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional". O ar entra para a
cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é
deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral.
O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso,
determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo.
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em
doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em
complicação de um pneumotórax simples devido a trauma penetrante ou fechado do tórax no qual
não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de
inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o
pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica, seja porque a
lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional ou porque foi recoberta, incorretamente, por um
curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio
da coluna torácica.
O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O
tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica.
O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas:
• Dor torácica
• Dispneia importante
• Desconforto respiratório
• Taquicardia
• Hipotensão
• Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão
• Ausência unilateral de murmúrio vesicular
• Elevação do hemitórax sem movimento respiratório
• Distensão das veias do pescoço
• Cianose como manifestação tardia
Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, inicialmente, ser
confundido com tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à
percussão, desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, que são os
sinais de pneumotórax hipertensivo.
O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente pela
rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha
medioclavicular do hemitórax afetado. Entretanto, em virtude de variabilidade da espessura da
parede torácica, dobramento do cateter e outras complicações técnicas ou anatômicas, essa manobra
pode não ser bem-sucedida. Quando bem sucedida, essa manobra converte a lesão em um
pneumotórax simples; contudo, há a possibilidade de ocorrer pneumotórax subsequente à própria
inserção da agulha. E necessário proceder a reavaliações sucessivas.
*5 espaço intercostal (depende da referência)
A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso da descompressão com agulha.
Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 em atinge o espaço pleural em mais de 50% das
vezes, enquanto uma agulha de 8 em, em mais de 90% das vezes. Mesmo com uma agulha de
tamanho adequado, a manobra nem sempre será bem-sucedida. O tratamento definitivo requer a
inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal (normalmente no nível do mamilo),
imediatamente anterior à linha axilar média.
Turgência jugular
Porém, nem sempre está presente. Não é porque não tem turgência jugular que não tem
pneumotórax hipertensivo!
Pneumotórax aberto (Ferida Torácica Aspirativa)
Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto,
também denominado ferida torácica aspirativa. Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões
intratorácica e atmosférica é imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência; por isso,
se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou
maior, nos esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a
ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia.
O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se no fechamento imediato da lesão através de
um curativo estéril. O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado
com fita adesiva em três de seus lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o
doente inspira, o curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar. Na expiração, o lado que não
está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural.
Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível. A fixação dos quatro
lados do curativo pode causar acúmulo do ar no espaço pleural, resultando num pneumotórax
hipertensivo, a menos que o tórax esteja drenado. Qualquer curativo oclusivo ( gaze vaselinada,
lâmina de plástico, etc. ) pode ser usado como medida temporária de modo a permitir que a avaliação
prossiga rapidamente. Em geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento
cirúrgico.
O ar prefere sair pela abertura da ferida. Temos que ocluir, se não, não há ventilação pulmonar.
Choque
● Choque é uma alteração no sistema circulatório que causa perfusão inadequada dos órgãos e
da oxigenação tecidual.
● A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado.
● A hipovolemia é a causa mais comum de choque em doentes traumatizados. O tratamento
desses doentes requer o controle imediato da hemorragia e a reposição com fluidos ou sangue.
Pode ser necessário o controle operatório da hemorragia contínua do doente.
● O diagnóstico e o tratamento do choque devem ocorrer quase simultaneamente. Para a
maioria dos doentes traumatizados, o tratamento inicial é o do choque hipovolêmico, a não ser
que haja evidência clara de outra causa diferente. Os princípios básicos são parar o
sangramento e repor a volemia.
● A avaliação inicial do choque requer exame físico cuidadoso, procura de sinais de
pneumotórax, tamponamento cardíaco e outras causas do estado de choque.
● O tratamento do choque hemorrágico inclui hemostasia rápida e reanimação balanceada com
cristaloides e sangue. A identificação o e controle precoces da fonte de sangramento são
essenciais.
Choque hipovolêmico
→ Hemorrágico
→ Não hemorrágico
Choque Hemorrágico
A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma. Virtualmente todo doente com
traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia. Além do mais, a maioria dos estados de
choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. Portanto, se
existem sinais de choque, o tratamento é iniciado como se o doente estivesse hipovolêmico C •
FIGURA 3-2) . Entretanto, assim que o tratamento é instituído, é importante identificar o pequeno
número de doentes nos quais o choque é causado por outra etiologia (por exemplo, doentes que têm
lesões concomitantes, como tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, lesão medular ou
contusão cardíaca, que agravam seu estado de choque hemorrágico e hipovolêmico). O objetivo
principal é identificar prontamente e interromper rapidamente a hemorragia. Focos potenciais de
perda sanguínea - tórax, abdome, pelve, retroperitônio, membros e sangramentos externos - devem
ser rapidamente avaliados no exame físico e estudos complementares apropriados. Radiografia do
tórax, da pelve, ou mesmo a avaliação abdominal com ultrassonografia direcionada para trauma
(FAST) ou lavagem peritoneal diagnóstica e sondagem vesical, podem ser necessários para determinar
o foco da perda sanguínea.
ChoqueNão Hemorrágico
O choque não hemorrágico inclui o choque cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax
hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico.
Choque Cardiogênico
A disfunção miocárdica pode ser causada por traumatismo fechado do coração, por tamponamento
cardíaco, por embolia gasosa ou, mais raramente, por infarto do miocárdio associado ao trauma.
Deve-se suspeitar de traumatismo fechado do coração sempre que a desaceleração rápida for o
mecanismo de lesão torácica. Todo doente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração
eletrocardiográfica (ECG) contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos
de lesão.
Os níveis sanguíneos da isoenzima CK e os estudos do miocárdio com isótopos específicos raramente
têm algum valor no diagnóstico ou no tratamento do doente no serviço de emergência (PS). A
ecocardiografia pode ser útil no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular, mas,
frequentemente, não é prática ou acessível de imediato no PS. O FAST realizado no PS pode identificar
a presença de líquido no pericárdio e a possibilidade de tamponamento cardíaco como a causa do
choque. O trauma cardíaco contuso pode constituir-se em indicação para monitoração precoce da
PVC com o intuito de orientar a reposição volêmica.
Choque Neurogênico
Lesões intracranianas isoladas não causam choque. A presença de choque num doente com trauma
de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma lesão medular cervical ou
torácica alta pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. A perda do tônus simpático
acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia e a hipovolemia acentua o efeito fisiopatológico da
denervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico é hipotensão sem taquicardia e
sem vasoconstrição cutânea. Pulso fino não é visto no choque neurogênico. Os doentes portadores
de trauma medular frequentemente têm trauma concomitante no tronco; por isso, doentes com
diagnóstico ou suspeita de choque neurogênico devem ser tratados inicialmente como se estivessem
hipovolêmicos. O insucesso no restabelecimento da perfusão orgânica com a reposição volêmica
sugere a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração da PVC pode
auxiliar no tratamento desse problema, às vezes, complexo.
Choque Séptico
Choque por infecção, imediatamente após o trauma, é incomum. Entretanto, esse problema pode
ocorrer se a chegada do doente ao PS demorar algumas horas. O choque séptico pode ocorrer nos
doentes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritoneal por conteúdo
intestinal. Os doentes sépticos que estão hipotensos e afebris são de difícil diferenciação daqueles em
choque hipovolêmico, pois ambos os grupos podem apresentar taquicardia, vasoconstrição cutânea,
diminuição do débito urinário, diminuição da pressão sistólica e pulso fino. Na fase precoce do
choque séptico, os doentes podem ter volume circulante normal, discreta taquicardia, pele rósea e
quente, pressão sistólica próxima do normal e alargamento da pressão de pulso.
Choque obstrutivo → TEP
Choque distributivo → choque anafilático
PA = DC x RVP
DC = VS x FC
→ Pré-carga
→ Pós-carga
IDENTIFICAR!
Esses diagnósticos obrigatoriamente precisam ser feitos!
● Obstrução da via aérea
● Pneumotórax hipertensivo
● Pneumotórax aberto
● Hemotórax maciço
● Tamponamento cardíaco
● Lesão da árvore traqueobrônquica
Você foi fazer a matrícula da residência, mas chega antes e vai na cafeteira. Enquanto fazia seu
pedido o atendente se queixou de dor precordial e caiu desacordado na sua frente. O que você deve
fazer na sequência?
Solicitar para que alguém chame ajuda, questionar se há um DEA e verificar se o local é seguro para o
socorrista, verificar se a vítima responde, verificar ausência de respiração ou gasping, ausência de
pulso, iniciar compressões torácicas - ventilação 30:2.