Emergências Kids Aula 3 - Insuficiência respiratória aguda

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 3: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NA INFÂNCIA 
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1. Introdução 
 As emergências respiratórias pediátricas estão entre as causas mais frequentes de 
internação hospitalar e óbitos em crianças menores de 1 ano de idade. Desta forma, é 
essencial o reconhecimento precoce e ações imediatas de tratamento para prevenir a 
parada cardiorrespiratória. 
 A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é a incapacidade do sistema respiratório em 
manter a oxigenação e/ou ventilação ocasionando falha no suprimento das demandas 
metabólicas do organismo. 
 Considera-se outra definição com base na avaliação da gasometria arterial, a saber: PaO2 
<60mmHg, PaCO2 >55mmHg e SatO2 <90%. 
 A população pediátrica é particularmente suscetível a desenvolver distúrbio respiratório 
de maior gravidade, em decorrência de diversos fatores inter-relacionados que favorecem 
essa evolução, que vão desde peculiaridades anatômicas a características fisiológicas e 
imunológicas. 
 Particularidades na criança que predispõem à Insuficiência respiratória 
 
2. Definição 
 Incapacidade do sistema respiratório de atender às demandas de oxigenação e/ou 
ventilação (eliminação de CO2) produzido por nosso organismo. 
❖ Oxigenação difere de ventilação 
❖ Oxigenação relaciona-se membrana capilar, alvéolos e trocas gasosas 
❖ Ventilação depende da mecânica respiratória sendo representada pela fórmula VA = VC 
(volume corrente) x FR 
 Angústia respiratória → Condição clínica caracterizada por sinais e sintomas de padrão 
respiratório anormal, como elevação de frequência respiratória (taquipneia) e aumento 
de esforço. A angústia respiratória é considerada um estado de compensação no qual o 
paciente mantém as trocas gasosas adequadas a partir do aumento do trabalho e da 
frequência respiratória 
 Insuficiência respiratória → Incapacidade dos pulmões em fornecer oxigênio suficiente ou 
remover o dióxido de carbono para atender às demandas metabólicas do organismo. 
Quando criança entra em exaustão ou apresenta piora da função respiratória que não 
pode ser compensada, instala-se a insuficiência respiratória. 
 Na situação de deterioração, seja pela história natural da doença ou pelo atraso ou 
ausência de tratamento, o paciente entra no estágio de falência cardiopulmonar que 
antecede a parada cardiorrespiratória. A falência cardiopulmonar pode ser conceituada 
como insuficiência respiratória associada a choque, que requer intervenção imediata para 
evitar parada cardiorrespiratória. 
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 É importante destacar que os problemas respiratórios podem ou não evoluir nessa 
sequência relatada, dependendo da história natural da doença e do tratamento instituído. 
Além disso, em algumas situações a insuficiência respiratória pode instalar-se de forma 
abrupta sem ser precedida pela angústia respiratória, como na obstrução de via aérea por 
corpo estranho. 
3. Particularidades na criança 
 Existem diversas particularidades nas crianças que as tornam mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de insuficiência respiratória, podendo ser destacadas 
❖ Pequeno diâmetro das vias aéreas que produz mais tendência à obstrução 
❖ As funções musculares intercostal e diafragmática menos maduras, favorecendo a 
exaustão 
❖ Os poros de ventilação colateral (canais de Lampert e Poros de Kohn) pobremente 
desenvolvidos, favorecendo a formação de atelectasias 
❖ A caixa torácica mais complacente 
❖ A incoordenação toracoabdominal durante o sono REM, que prejudica a higiene 
brônquica 
❖ Os pulmões com menos elastina nas crianças pequenas, levando à diminuição na 
propriedade de recolhimento elástico, com consequente diminuição na complacência 
pulmonar 
❖ O sistema imunológico em desenvolvimento, favorecendo as infecções 
 Metabolismo 
❖ Aumento de consumo de oxigênio 
❖ Maior metabolismo 
❖ Quanto menor a idade, menor o metabolismo 
 Via aérea superior 
❖ Respiração mais dependente do diafragma que nos adultos 
 
❖ Constrição mais acentuada → Cartilagem cricóide nas crianças 
 
DO2
VO2
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❖ Caixa torácica 
➢ Complacência aumentada (por terem costelas mais 
cartilaginosas) 
➢ Tórax em barril (cilindro) 
➢ Pouco surfactante e pouca elastina, favorecendo a atelectasia 
em quadros infectantes 
➢ Costelas cartilaginosas e horizontais 
➢ Esterno não ossificado totalmente 
➢ Músculos e desenvolvimento → Poucas fibras tipo I; mais fibras tipo II (estriadas que 
tendem a fadigar mais) 
➢ FR mais elevada 
➢ Incoordenação sono REM 
❖ Resistência da via aérea 
 
 
*Resistência (R) 
Processos inflamatórios que aumentam a resistência →Asma, bronquite e bronquiolite 
❖ Parênquima pulmonar 
➢ Ventilação colateral pobre → Poros de Kohn e canais de Lambert 
➢ Menos elastina → Menor complacência pulmonar 
➢ Menor quantidade de surfactante 
➢ Totalmente formado entre 7 – 8 anos 
 
4. Classificação 
 Insuficiência respiratória pode ser classificada pela fisiopatologia subjacente ou duração 
do processo. A classificação fisiopatológica baseia-se no conteúdo de O2 e CO2 no sangue 
arterial. A insuficiência respiratória hipoxêmica (oxigenação inadequada) é definida como 
a pO2 arterial < 60 mmHg em ar ambiente, enquanto a insuficiência respiratória 
hipercápnica (ventilação inadequada) é definida como a pCO2 arterial > 50 mmHg, sendo 
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importante ressaltar que as duas formas podem coexistir como uma falha combinada de 
oxigenação e ventilação. 
 Na avaliação por critério de tempo, a insuficiência respiratória é classificada em aguda 
quando as alterações são de início recente (horas ou dias) e crônica quando as alterações 
desenvolvem-se ao longo de semanas ou anos. No quadro agudo os mecanismos 
compensatórios fisiológicos ainda não ocorreram, produzindo desequilíbrio acidobásico. 
Já nos quadros crônicos os mecanismos compensatórios, têm tempo para atuar, 
melhorando o transporte de O2 (aumento dos níveis de hemoglobina) e compensando a 
acidemia respiratória (aumento dos níveis de bicarbonato). 
 Gasometria 
❖ Tipo I (hipoxêmica) → PaO2 baixa; PaCO2 normal 
❖ Tipo II (hipercápnica) → PaO2 baixa; PaCO2 elevada 
 Anatômica 
❖ Alta → Acima da laringe 
❖ Baixa → Abaixo da laringe 
 Tempo de instalação (duração) 
❖ Aguda → Horas ou dias 
❖ Crônica → Tempo de compensação 
 
*Lembrando que o rim age no sistema tampão do bicarbonato em paralelo com a 
atividade bulbar 
 Tipos de hipoxemia 
❖ Hipóxia hipoxêmica → Redução da PaO2 no sangue 
❖ Hipóxia anêmica → Redução da taxa de Hb 
❖ Hipóxia circulatória → Redução do volume circulante 
❖ Hipóxia histotóxica → Incapacidade celular 
5. Etiologia 
 Causas neurológicas 
❖ Sistema nervoso central (SNC) 
➢ Medicamentos (sedativos, anestésicos); epilepsia; encefalopatia hipóxicoisquêmica; 
acidentes vasculares 
➢ Trauma crânio encefálico; infecções (meningites, encefalites) 
❖ Sistema nervoso periférico (SNP) 
➢ Síndrome de Guillian Barré; miastenia gravis; infecções (miosites, botulismo) 
➢ Intoxicação por organofosforado; bloqueio neuromuscular por medicamentos 
 Causas pulmonares 
❖ Patologias obstrutivas de vias aéreas 
➢ Obstrução de vias aéreas superiores → Laringite; epiglotite; corpo estranho 
➢ Obstrução de vias aéreas inferiores → Asma aguda; bronquiolite aguda; compressão 
extrínseca 
❖ Patologias restritivas do parênquima pulmonar 
➢ Edema pulmonar; pneumonia; síndrome do desconforto respiratório agudo 
➢ Doença da membrana hialina; fibrose pulmonar 
DC = VS x FC 
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 Causas mecânicas❖ Caixa torácica → Derrame pleural; pneumotórax; trauma torácico; hérnia diafragmática 
(congênito) 
❖ Esqueléticas → Cifoescoliose; malformações torácicas; escoliose congênita 
❖ Abdominais → Ascites volumosas; tumores abdominais; hemorragia intra-abdominal; 
obstrução do trato gastrointestinal 
 Causas de transporte de gases aos tecidos 
❖ Choque 
❖ Insuficiência cardíaca 
❖ Alterações metabólicas 
❖ Intoxicação por cianeto 
 Causas metabólicas (as principais) 
❖ Hipofosfatemia 
❖ Hipomagnesemia 
❖ Hipopotassemia 
❖ Alcalose metabólica grave → Relaciona-se com o pH 
 
6. Quadro clínico 
 O quadro clínico da insuficiência respiratória pode variar de acordo com a etiologia e a 
faixa etária da criança. No lactente os sinais e sintomas são mais exuberantes do que no 
adolescente. No entanto, há um ponto em comum: a taquipneia. Este é o sinal clínico mais 
precoce em qualquer idade, uma vez que para manter a oxigenação próxima ao normal 
ocorre o aumento do volume minuto (Vol Min) como mecanismo compensatório. Sabe-se 
que o Vol Min = Volume corrente (VC) X frequência respiratória (FR). No VC inclui-se 
também o espaço morto (EM) onde não ocorre a troca gasosa. Vol min = (VC-EM) X FR. A 
bradipneia e a apneia são sinais de maior gravidade e mais tardios. 
 Outros sinais e sintomas respiratórios: dispneia, tiragens intercostais e subdiafragmáticas, 
tiragens de fúrcula, batimento de asa de nariz, diminuição ou ausência dos sons 
respiratórios são comuns no desconforto respiratório de qualquer etiologia. 
 O estridor está presente em obstruções da via aérea superior, sibilos nas obstruções de via 
aérea inferior e crepitações nas doenças do parênquima pulmonar. 
 O gemido (fechamento da glote para aumentar a capacidade residual) é um sinal de alerta 
importante de fadiga. Cianose é um sinal tardio, principalmente em pacientes com anemia. 
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 Sinais de esforço respiratório e frequência respiratória normal para a idade 
 
 Associação entre som respiratório anormal e local de comprometimento respiratório 
 
 Alterações gasométricas nos diferentes tipos de insuficiência respiratória 
 
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 Sinais relacionados aos tipos sindrômicos de problemas respiratórios 
 
 Sinais cardiovasculares como taquicardia ou bradicardia, hipotensão, hipertensão, má 
perfusão periférica e pulso paradoxal indicam maior gravidade. 
 Sinais gerais como irritação, sonolência, fadiga e sudorese também podem estar 
presentes. 
 Valores normais da frequência respiratória de acordo com a faixa etária 
 
 Respiratório 
❖ Taquidispneia 
❖ Sons respiratórios 
❖ Gemido 
❖ Bradpneia ou apneia 
 Cardiovascular 
❖ Taquicardia 
❖ Hiper ou hipotensão 
❖ Má perfusão 
❖ Cianose 
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 Sinais gerais e SNC 
❖ Sonolência ou irritabilidade 
❖ Palidez 
❖ Fadiga 
❖ Sudorese 
*Fase inicial tende a ter mais a participação das catecolaminas e a fase tardia tem mais a 
participação de padrões de falência sistêmica 
7. Avaliação complementar 
 Os exames complementares devem ser orientados de acordo com a suspeita diagnóstica 
da doença que ocasionou a IRpA. O Raio-X de tórax pode auxiliar na confirmação dos 
achados clínicos de uma pneumonia, atelectasias, derrame pleural e avaliar complicações 
das intervenções/procedimentos, como o pneumotórax. gasometria arterial é muito útil 
na avaliação da oxigenação, ventilação e metabolismo celular. Auxilia também na 
diferenciação do processo agudo ou crônico. A oximetria de pulso é um bom parâmetro 
para a monitorização contínua e para avaliação da resposta imediata da oxigenoterapia. 
 
 Monitor cardíaco e oximetria de pulso 
 Gasometria arterial – Valores normais 
 
*BE positivo retem base e negativo perdem base 
 Radiografia de tórax 
 De acordo com a suspeita clínica 
❖ Triagem infecciosa → Hemograma, hemocultura e PCR 
❖ Eletrólitos → Potássio, fosfato, magnésio e cálcio 
❖ Tomografia → Crânio ou tórax 
❖ Se derrame pleural pode solicitar USG 
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8. Conduta terapêutica 
 Sempre buscar manter o seguinte sistema 
 
 Avaliação e manejo da insuficiência respiratória (Ver Med Minas Gerais 2013) 
 
*Angústia e desconforto são sinônimos 
 Metas terapêuticas dirigidas (enfoque estruturado em relação à via aérea, respiração e 
circulação) 
❖ Garantir a patência e a manutenção da via aérea superior 
Garantir 
patência e 
manutenção da 
VA
Suporte 
respiratório
Suporte 
cardiovascular
Tratamento da 
doença base
Quadro pré-parada. 
Paciente que vai 
precisar intubar 
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➢ Promover posição de conforto ou abertura da via aérea superior → Posicione 
corretamente a cabeça da criança, de forma a alinhar os eixos oral, traqueal e faríngeo. 
➢ Se necessário, aspiração das vias aéreas com remoção de secreções, muco ou sangue. 
➢ Realiza-se a abertura das vias aéreas com manobra manual de inclinação da cabeça e 
elevação do queixo. Se houver suspeita de lesão de coluna cervical, deve-se elevar a 
mandíbula, sem inclinação da cabeça. 
➢ Pode-se utilizar dispositivos como a cânula orofaríngea (Guedel) quando o paciente 
está inconsciente ou a cânula nasofaríngea que pode ser usada em crianças 
conscientes, com reflexo de tosse intacto. 
❖ Oferecer suporte respiratório (oxigenação e ventilação) 
➢ Oxigenoterapia → A oferta de O2 é mandatória na IRpA, mesmo com SatO2 >92%, para 
otimizar o transporte de O2 aos tecidos e diminuir o trabalho respiratório (Vol Min). Se 
a criança estiver mantendo ventilação espontânea efetiva, pode-se administrar O2 por 
meio de numerosos dispositivos. A escolha do sistema de oferta de O2 é determinada 
pela condição clínica da criança e pela concentração desejada de oxigênio. Se o 
paciente apresenta ventilação espontânea não efetiva ou estiver inconsciente deve-se 
proceder à ventilação assistida com o dispositivo bolsa valva-máscara com reservatório. 
A FiO2 permanece próxima de 100% se a máscara estiver bem acoplada na face. Os 
pacientes com doença pulmonar crônica e retenção crônica de CO2 perdem o estímulo 
hipercapnico do centro respiratório. São pacientes dependentes do estímulo hipóxico 
e necessitam de titulação da oxigenoterapia e, portanto, não se pode utilizar os disposi-
tivos de alto fluxo nestes pacientes. 
➢ Cânula nasal de alto fluxo → É um sistema que oferece oxigênio aquecido (37°C) e 
umidificado (100% de umidade relativa) com um sistema que emprega altas taxas de 
fluxo e gera uma pressão positiva na via aérea. Vários estudos indicam bons resultados 
do suporte ventilatório com as cânulas de alto fluxo, especialmente, em crianças com 
bronquiolite aguda, impedindo a evolução para a ventilação mecânica. Com o alto fluxo 
ocorre uma redução do espaço-morto, com aumento da oferta de oxigênio e 
diminuição do PCO2 no alvéolo. Parece uma alternativa promissora em pediatria. 
➢ Ventilação não invasiva → É uma alternativa de suporte respiratório que se utiliza antes 
de optar pela ventilação mecânica (VM) no qual se fornece pressão positiva contínua 
(CPAP) ou dois níveis de pressão (BIPAP) através de uma interface (máscara ou pronga). 
Melhora o desconforto respiratório, com incremento na oxigenação e na ventilação. 
Existem vários estudos mostrando benefício do uso em IRpA e parece uma boa 
alternativa para evitar a VM. O sucesso da aplicação da VNI depende da seleção 
adequada do paciente e o momento “ideal” para o seu início. 
➢ Ventilação mecânica → Está indicada quando háfalhas nas tentativas anteriores de 
fornecer oxigenação e ventilação adequadas. 
❖ Otimizar suporte cardiovascular 
➢ Há uma relação direta entre o sistema respiratório e o cardiovascular. Na insuficiência 
respiratória aguda moderada a grave qualquer dispositivo pressórico utilizado (VNI ou 
VM) diminui o retorno venoso, podendo diminuir o débito cardíaco. As patologias 
pulmonares podem determinar a secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Um 
dos desafios é manter o equilíbrio na fluidoterapia, pois o excesso de fluidos pode 
acarretar em pior prognóstico na evolução da IRpA. 
❖ Tratamento da doença de base 
➢ O tratamento será direcionado para o evento que determinou a IRpA. 
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9. Manutenção da via aérea 
 Posicionamento 
 
 Cânula orofaríngea 
 
*A posição B é a correta 
 Cânula nasofaríngea 
 
 Oxigenioterapia 
❖ Cálculo FIO2 → 21% (quantidade do oxigênio em condição ambiente) + 4% por litro 
ofertado; válidos para manobras não invasivas 
 Dispositivos de baixo fluxo 
❖ Cânula nasal (cateter) 
➢ FIO2 25 – 40%; fluxo de 1 – 4 litros 
➢ Desempenho variável/ fluxo dependente do volume inspiratório 
➢ Indicado para quadros leves 
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➢ Resseca mucosa, necessitando ser umidificada 
❖ Máscara simples 
➢ FIO2 35 – 50%; fluxo de 5 – 10 litros 
➢ Muito utilizado nas nebulizações 
➢ Não possui válvula 
 Dispositivos de alto fluxo 
❖ Máscara não reinalante 
➢ FIO2 80 – 100%; fluxo de 10 – 15 litros 
➢ Desempenho fixo/ não depende do volume inspirado 
➢ Possui válvula onde escapa o CO2 na expiração 
❖ Máscara reinalante parcial 
➢ FIO2 50 – 60%; fluxo de 10 – 12 litros 
➢ Não tem válvula 
➢ Pouco utilizado 
❖ Máscara de Venturi 
➢ FIO2 25 – 50%; fluxo de 8 – 15 litros 
➢ Muito utilizado na pediatria 
 
❖ Capacete ou Hood 
➢ FIO2 25 – 90%; fluxo de 10 – 15 litros 
❖ Cânula nasal 
➢ Oxigênio aquecido a 37ºC 
➢ Umidificado à 100% 
➢ Menos invasivo 
➢ Alto fluxo 
➢ Pressão positiva 
➢ Muito utilizado na pediatria, especialmente nas bronquiolites 
 
Normalmente tem o 
maior fluxo o de 
coloração laranja 
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 Suporte respiratório – pressão positiva 
❖ Não invasiva → CPAP; BIPAP 
❖ Ventilação invasiva → Intubação; fixado com tensoplast (menos alérgico) ou esparadrapo 
10. Indicações de intubação 
 Inabilidade de oxigenação e ventilação adequadas 
 Potencial risco obstrução via aérea → Anafilaxia; queimadura de mucosa 
 Nível de consciência → Menor que 9 na escala de Glasgow 
 Parâmetros gasométricos: com pO2 <60 mmHg (FiO2 ≥ 0,6) e/ou um pH < 7,2 devido a 
elevação da pCO2 (não responsiva as medidas terapêuticas adotadas) 
11. Intubação 
 Procedimento 
 
*No bebê o coxim coloca no ombro 
 
*Pinça a epiglote com a lâmina reta 
 Tamanho → Para crianças maiores que um ano é calculada pela relação idade/4+4 sem 
cuff; quando usa o cuff a relação passa a ser idade/4+3,5 
 
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12. Casos 
 
*Para ser falência ele teria que ter gasping, apneia, hipotensão e bradicardia 
 
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*RCP se ausencia de pulso ou fc < 60 com falencia cardiorrespíratoria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dra. Adriana Gotschald (16/08/2021) 
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Insuficiência Respiratória Aguda; Documento científico SBP 2017