paralisia cerebral- encefalopatia cronica

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Definição 
 “Grupo não progressivo, mas frequentemente mutável, de distúrbios motores, 
especialmente do tônus e da postura, secundário à lesão do SNC em desenvolvimento, 
ou seja, desde a fase embrionária até os 2 anos de vida extrauterina”. 
 
 Paralisia cerebral é uma lesão permanente e não progressiva do sistema nervoso em 
desenvolvimento que afeta o tônus, os reflexos e as posturas, comprometendo o 
desenvolvimento motor do indivíduo. 
 
 A Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do 
movimento e da postura, causando limitações nas atividades. São atribuídas a 
distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro em desenvolvimento. As desordens 
motoras da PC são geralmente acompanhadas por alterações na sensação, percepção, 
cognição, comunicação, comportamento, epilepsia e problemas musculoesqueléticos 
secundários. 
 
 A paralisia cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William John Little, um 
ortopedista inglês, que estudou 47 crianças com quadro clínico de espasticidade, as 
quais apresentavam histórico adverso ao nascimento, tais como: 
 
 Apresentação pélvica; 
 Prematuridade; 
 Dificuldade no trabalho de parto; 
 Demora em chorar e respirar ao nascer; 
 Convulsões; 
 Coma nas primeiras horas de vida. 
Epidemiologia 
 Há 17 milhões de pessoas em todo o mundo que vivem com paralisia cerebral (PC). 
 Estima-se que 350 milhões de pessoas estão intimamente ligadas a uma criança ou 
adulto com PC. 
 É a deficiência física mais comum na infância. 
 Países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos; 
 Estima-se que a incidência de PC nos países em desenvolvimento seja de 7 por 1.000 
nascidos vivos. 
 No Brasil há uma carência de estudos que tenham investigado especificamente a 
prevalência e incidência da paralisia cerebral (PC) no cenário nacional, entretanto, com 
base em dados de outros países, faz-se projeção do dimensionamento da PC em países 
em desenvolvimento. 
Etiologia 
 Pré-natal: 
 Lesões cerebrais hipoxêmicas: decorrentes das seguintes condições maternas: 
anemia, hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, 
hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão 
umbilical e cardiopatias congênitas. 
 Infecções congênitas: estas atingem o feto através da circulação placentária, a 
exemplo da rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose, a listeriose. 
 Fatores metabólicos: o diabetes mellitus é o mais lembrado. Um fator 
importante é a desnutrição e/ou subnutrição das gestantes, com carência 
calórica, protéica ou vitamínica. A toxemia (hipertensão arterial, edemas e 
proteinúria) e a eclampsia (convulsões durante a gravidez) estão incluídos 
também. 
 Transtornos tóxicos: alguns medicamentos têm comprovado efeito teratogênico 
(causa malformação), como a talidomida. Há a possibilidade de numerosos 
medicamentos produzirem malformações fetais, atingindo também o sistema 
nervoso central (SNC). Há necessidade de se fazer observações objetivas sobre 
o efeito de vários medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto à 
ação de anticonvulsivantes quando administrados a epilépticas grávidas. O uso 
de drogas como o álcool e drogas de abuso, reconhece-se que a síndrome do 
feto alcoólico 
 11% 
 
 Perinatal: 
 Anóxia perinatal: pode ocorre durante o parto o circular do cordão (o cordão 
umbilical enrolar no pescoço do bebe) 
 Hemorragia intracraniana: devido ao uso de medicamentos para induzir o parto, 
facilita as contrações uterinas 
 Prematuridade 
 Hiperbilirrubinemia por incompatibilidades sanguíneas: kernicterus 
 30% 
 
 Pós-natal: 
 Meningites e encefalites 
 Lesões traumáticas e tumorais 
 Convulsões 
 7% dos casos 
 Lesão entre a 2ª semana e 2º ano de vida 
 
 
Classificação-tipos clínicos 
1. Paralisia Cerebral espástica ou piramidal: 58% 
 
 É caracterizada pela presença de tônus elevado, rigidez muscular (espasticidade) e 
dificuldade de movimento. Ocasionada por uma lesão no sistema piramidal, a paralisia 
cerebral espástica é consequente do nascimento prematuro (pré-termo). Ocorre dano 
no córtex cerebral. 
 
 
 Quadro clínico: 
 
 Lesão do sistema piramidal 
 Hipertonia muscular elástica predominando nos flexores e adutores, associado a 
fraqueza muscular (abdutores e adutores de quadril, flexores do tornozelo) ou 
paresia 
 Encurtamentos musculares e deformidades ortopédicas 
 Padrão flexor MMSS e padrão extensor MMII 
 MMII em tesoura 
 Sialorréia (produção excessiva de saliva, e sai pela boca do paciente, em forma 
de baba), disfagia e abertura da boca. 
 Marcha em tesoura: MMII em extensão e adução. 
 Hiperreflexia e persistência de reflexos primitivos. 
 Má formação dos ossos do crânio. 
 Problemas respiratórios. 
 Atraso nas aquisições motoras. 
 
2. Paralisia Cerebral discinética ou extrapiramidal: 20% 
 Caracterizado por movimentos involuntários. É ocasionada por uma lesão do sistema 
extrapiramidal, principalmente nos núcleos da base (corpo estriado-striatum e globo 
pálido, substâncianegra e núcleo subtalâmico). Ocorre em crianças nascidas a termo. 
 
 Quadro clínico: 
 Lesão dos núcleos da base. 
 Perda da modulação do movimento. 
 Presença de movimentos involuntários 
 Coréia: é caracterizada por movimentos involuntários, rápidos, abruptos 
que ocorre nas regiões proximais. 
 Atetose: são movimentos involuntários mais lentos, que ocorre nas regiões 
distais, nas extremidades. 
 Distonia: amplos e fixos. É caracterizada por contrações musculares 
involuntárias de longa duração (contínua) que podem forçar posições 
anormais, por exemplo, fazendo com que todo o corpo, o tronco, os 
membros ou o pescoço se torçam. Incoordenação do tônus muscular. 
 Atraso nas aquisições motoras. 
 Persistência dos reflexos primitivos. 
 Tônus flutuante , raramente desenvolvem deformidades fixas: 
 A presença de tônus flutuante na criança atetóide ocasiona um movimento 
involuntário caracterizado pela contração dos músculos agonistas e 
liberação dos antagonistas. Portanto, ao contrair os músculos agonistas 
para uma movimentação funcional, a criança não consegue manter uma 
certa tensão muscular dos músculos antagonistas, necessária para a 
realização de um movimento fluente e adequado, fazendo com que ocorra a 
utilização de padrões de movimentos anormais, gerando os movimentos 
esteriotipados involuntários. 
 
3. Paralisia Cerebral atáxica: 2% 
 Caracterizado pela dificuldade de coordenação motora e falta de equilíbrio. É 
ocasionado por uma lesão no cerebelo. Ocorre em crianças nascidas a termo. 
 Quadro clínico: 
 Comprometimento do cerebelo e suas vias 
 Incoordenação axial e/ou apendicular; 
 Déficit de equilíbrio (pode estar presente no repouso porém é mais comum no 
movimento); 
 Tônus geralmente é baixo(hipotonia); 
 Nistagmo: movimentos involuntários dos olhos 
 
 Dismetria: refere-se a desigualdades no comprimento dos membros. Exemplo: 
uma perna pode ser mais curta que a outra. 
 
 Fala escandida: pausa longa entre as palavras 
 Marcha “ebriosa”: oscilante, instável e de base larga, lembra indivíduo em estado 
de embriaguez alcoólica – distúrbio cerebelar. 
 
 
4. Paralisia Cerebral mista: 20% 
 Neste tipo, encontram-se combinadas algumas das manifestações anteriores. 
 Alterações concomitantes dos sistemas piramidal, extrapiramidal e cerebelar. 
 Alguns músculos são espásticos e outros hipotônicos. Há espasticidade e movimentos 
involuntários associados. 
 Observa-se sinais de liberação piramidal como hiperreflexia e Babinski o que 
diferencia de amiotrofia por exemplo. 
Classificação topográfica 
Diz respeito aos locais do corpo que são atingidos. Desta forma, teremos as seguintes 
possibilidades: 
1. Forma tetraparética (40%): 
 
 Mais grave e com aquisiçõesmotoras tardias 
 Prognóstico limitado 
 RN a termo cujo SNC sofreu insulto Hipóxico Isquêmico 
 
2. Forma diparética (35%): 
 
 Acometimento 4 membros, porém MMSS < MMII 
 Maior chance para aquisição da marcha 
 Comum em recém-nascido prematuro cujo SNC sofreu lesão 
 
3. Forma hemiparética (25%): 
 
 Apenas um dimídio alterado 
 Lesão do hemisfério cerebral contra-lateral 
 Bom prognóstico funcional 
 
 
 
 
 
Plegia é a ausência de movimento de um segmento, de uma parte do corpo ou de várias delas. 
Já a Paresia é a diminuição do movimento, fraqueza muscular. 
 
Distribuição topográfica 
Tetraparética 
 
 Diparético 
 
Hemiparético 
 
Reflexos primitivos que influenciam 
 
 
 
Outras manifestações de envolvimento neurológico 
 Convulsões 
 Convulsões de difícil controle podem lesar ainda mais uma região danificada. 
 Alterações oculares e visuais 
 Déficit cognitivo 
 Distúrbios da fala e da linguagem 
 Dificuldade de alimentação (refluxo, sialorreia, vômito) 
 Disfunções corticais superiores 
 Apraxias: incapacidade de realizar voluntariamente os movimentos motores 
 Agnosias: perda da capacidade de identificar objetos 
 Afasias: distúrbio de linguagem, afetando a capacidade de comunicação. 
Dificuldade de ler, escrever, falar, compreender ou repetir a linguagem. 
 Distúrbios de atenção e memória 
Programa terapêutico 
 
1. Avaliação 
 Anamnese 
 Exame físico geral 
 Exame neurológico 
 Avaliação de reflexos primitivos 
 DNPM 
 Método específico: 
 GMFCS: 
 A Escala GMFCS ou Sistema de Classificação da Função Motora Grossa é 
uma forma de classificação em cinco níveis que se concentra nos 
movimentos voluntários – motricidade grossa (deambulação) de crianças 
com Paralisia Cerebral (PC). 
 Esse sistema pode ser entendido como uma escala de prognóstico de 
marcha, auxilia a entender a gravidade do quadro (quanto maior o nível na 
classificação, mais grave é a PC), o que auxilia profissionais de saúde a 
compreender as melhores forma de tratamento e individualizar/adaptar o 
cuidado. 
 Também ajuda a direcionar pais/ cuidadores a entender e adaptar 
expectativas das habilidades de movimento de seus filhos, e como essas 
podem progredir ao longo do tempo. 
 Mas é importante observar que os níveis de classificação devem ser 
usados como orientação/ guia geral e podem não afetar diretamente cada 
criança da mesma forma 
 
 
 
 NÍVEL I: Deambula sem restrições, apresenta limitações em atividades motoras mais 
avançadas. 
 NÍVEL II: Deambula sem auxílio, mas com limitações na marcha comunitária. 
 NÍVEL III: Deambula com apoio, com limitações na marcha fora de casa e na 
comunidade. 
 NÍVEL IV: A mobilidade é limitada, necessita de cadeira de rodas para locomoção fora 
de casa e na comunidade. 
 NÍVEL V: Mobilidade gravemente prejudicada, mesmo com tecnologia assistiva. 
 Diferenças entre os níveis: 
 DIFERENÇAS ENTRE O NÍVEL I E O II: 
 
 As crianças do nível II têm mais dificuldades nas trocas posturais e na marcha 
comunitária. A qualidade do movimento é pior. 
 
 DIFERENÇAS ENTRE O NÍVEL II E O III: 
 
 Crianças do nível III necessitam de apoio para a marcha, enquanto as do nível II 
não mais precisam após os 4 anos. 
 
 DIFERENÇAS ENTRE O NÍVEL III E O IV: 
 
 Crianças do nível III sentam de forma independente e locomovem-se no chão, 
arrastando-se ou engatinhando. As de nível IV sentam apenas com suporte e só 
se locomovem se transportadas. 
 
 DIFERENÇAS ENTRE O NÍVEL IV E O V: 
 
 As crianças do nível V são totalmente dependentes, inclusive no controle 
postural antigravitacional. 
 
2. Diagnóstico 
 
 Clínico: 
 História clínica e fisiológica 
 Desenvolvimento motor 
 Reflexos e reações 
 Exames Complementares: 
 RNM 
 TC 
 Exames laboratoriais 
 
3. Prognóstico: resultados esperados 
 Multi-fatorial 
 Aspectos intrínsecos 
 Aspectos sócio-econômico-culturais 
 “Oportunidade” 
 
4. Tratamento 
 Equipe interdisciplinar 
 Medicações neurolépticas 
 Apoio psicológico: família 
 Psicopedagogia 
 Fonoaudiologia 
 Terapeuta ocupacional 
 Ortopedista 
 Fisioterapia 
5. Recursos terapêuticos adicionais 
 Estimulação elétrica funcional (FES) 
 Aumento da força e resistência, relaxamento do antagonista ao que está sendo 
estimulado 
 Terapêutica antiespástica: 
 
 Melhora funcional , Prevenção de deformidades, facilitar posicionamentos e 
cuidados, Prevenir a dor 
 Bloqueios neuromusculares 
 
 
 
Avaliação da criança 
 Nível de funcionalidade POTENCIAL DA CRIANÇA 
 Em cada postura observar: 
 Alinhamento dos segmentos 
 Trabalho muscular 
 Descarga de peso 
 Predomínio de padrões durante movimento 
 Ajustes posturais durante movimento 
 Deslocamentos 
 Aspectos qualitativos e quantitativos 
 Dados podem ser usados para classificação funcional: GMFCS (Gross Motor Function 
Classification System) 
 Objetivos de tratamento adequados fase atual da criança 
Fisioterapia neurofuncionl: 
 Bobath 
 Kabat 
 RPG 
 Integração sensorial 
 PEDIASUIT 
 Equoterapia 
Objetivos principais 
 Prevenção de deformidades 
 Orientar a família e o paciente 
 Melhorar o tônus postural 
 Diminuir padrões patológicos 
 Manter ou aumentar a ADM 
 Estimular as AVD’s 
 Prevenir instalação de doenças pulmonares 
 Melhorar habilidades cognitivas e de memória 
 Reintegrar o paciente a sociedade 
 Otimizar a qualidade de vida do paciente. 
 
Princípios das propostas de tratamento 
 Sequência do DNPM 
 Sequência pré-programada de fácil reconhecimento pelo SNC 
 Adequação do tônus 
 Hipertonia 
 Hipotonia 
 Fortalecimento muscular 
 Melhor desempenho motor sem aumento da espasticidade 
 Padrões de movimentos 
 Avaliar e tratar padrões e não movimentos isolados