PSIQUIATRIA: DISTIMIA + SUICÍDIO

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INTERNATO EM SAÚDE MENTAL
CASO CLÍNICO 1:
Suicídio
Maria Luiza Campos Valli
Pontos-chave a Discutir
Índice
Introdução
Caso Clínico
Transtornos depressivos persistentes
Depressão Resistente ao Tratamento
● Estadiamento, Avaliação e Estratégias
Risco de suicídio: avaliação, prevenção e abordagens terapêuticas
De volta ao caso clínico
Referências Bibliográficas
Introdução
MOTIVO DA ESCOLHA DO CASO
Foi o primeiro atendimento que fiz dentro do 
CAPS e também o que mais me comoveu. 
Além disso, vivenciei uma história parecida 
com um familiar, que infelizmente faleceu. 
QUESTIONAMENTOS:
Como diagnosticar? O que fazer e quando 
fazer? Como se dá a tomada de decisão 
nesses casos? 
GLF, sexo masculino, 32 anos, natural e residente de SJDR, estudante (Mestrado em Física, 
mas “parado”, no momento), comparece ao CAPS desacompanhado. Higiene preservada, 
traja roupas totalmente pretas, cabelos e barba longos e possui várias tatuagens pelo corpo. 
Realiza tratamento para depressão nessa instituição há aprox. 4 anos. Nesse tempo, já 
utilizou várias combinações de medicamentos, mas não sentiu efeito com nenhuma delas. 
Durante o atendimento, revela não ter vontade de viver e que possui planos de se matar: já 
avisou a família de sua intenção e, de algumas semanas para cá, vem se afastando 
ativamente de amigos, com o intuito de minimizar o sofrimento deles com o luto que 
sofrerão. Diz possuir amigos, mas que não tem interesse em se relacionar com eles e que só 
não se matou ainda devido a uma promessa que fez ao irmão de continuar buscando 
tratamento para sua condição. Diz que nunca se sentiu feliz e que, por isso, receia não ter 
depressão, mas ser “estragado” (sic). Demonstra grande receio em relação à COVID-19, 
recusando-se a se sentar durante a consulta. 
CASO CLÍNICO
Realiza comentários autodepreciativos. Em seu tempo livre, estuda alemão e produz 
música. 
# Atualmente em uso de: Venlafaxina 150+75 mg (1-0-0), Mirtazapina 15 mg (0-0-1), 
Clorpromazina 25 mg (0-0-1)
# Nega a existência de outras doenças. Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de 
outras drogas
# Exame físico: BEG, afebril, acianótico, anictérico, normocorado, hidratado. FC: 68 
bpm; FR: 16 ipm; Temperatura: 36,5ºC; PA: 120 x 78 mmHg.
# Lúcido, orientado, memória preservada, pensamento e fala organizados e coerentes, 
cooperativo, normovigil, embotamento afetivo, humor depressivo.
CASO CLÍNICO
Caso clínico 1
Hipótese diagnóstica? Diagnósticos diferenciais? Conduta?
Transtorno depressivo 
persistente (distimia)
CID (F34.1)
Representa uma consolidação do transtorno 
depressivo maior crônico e do transtorno 
distímico definidos no DSM-IV
 Distimia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, 
por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e 
adolescentes 
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes 
características: 1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso. 2. Insônia ou 
hipersonia. 3. Baixa energia ou fadiga. 4. Baixa autoestima. 5. Concentração pobre ou 
dificuldade em tomar decisões. 6. Sentimentos de desesperança.
C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de 
perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B 
por mais de dois meses. 
 Distimia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar 
continuamente presentes por dois anos. 
E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais 
foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico. 
F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno 
esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro 
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico 
especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno 
psicótico não especificado. 
 Distimia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. 
ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., 
hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo.
DRT
DEPRESSÃO RESISTENTE AO 
TRATAMENTO
O transtorno depressivo maior (TDM) é um 
transtorno mental prevalente, multidimensional e 
em geral se inicia antes dos 30 anos de idade, 
sendo crônico em aproximadamente 20% dos 
casos
PROPOSTA DO TRATAMENTO
● melhoria da qualidade de vida;
● recuperação funcional; 
● remissão cognitiva
FATORES ASSOCIADOS À RESISTÊNCIA AOS ANTIDEPRESSIVOS
● história familiar de transtornos do humor;
● idade precoce de início dos sintomas; 
● aspectos farmacogenéticos; 
● presença de estressores psicossociais;
● prejuízo cognitivo primário ou secundário; 
● comorbidades psiquiátricas ou clínicas não tratadas; 
● presença de sintomatologia psicótica incongruente com o humor
MODELOS DE ESTADIAMENTO 
MODELO DE THASE E RUSH
MODELOS DE ESTADIAMENTO 
MODELO EUROPEU
Avaliação do paciente
REAVALIAÇÃO DE DIAGNÓSTICO
REAVALIAR TDM
Pode se tratar de um quadro de 
depressão bipolar ou de um 
transtorno depressivo devido a 
uma condição médica geral
REAVALIAR TTO ANTERIOR
Subdoses? Tempo inadequado? 
Farmacocinética? (ex: polimorfismo 
no gene que codifica uma enzima 
específica do citocromo P450 que o 
torne “metabolizador rápido”).
VERIFICAR ADESÃO
Estar atento à possível existência 
de efeitos colaterais intoleráveis 
para o paciente (ex. disfunção 
sexual).
Estratégias farmacológicas
“SEGUNDO PASSO” após falência da primeira linha
● combinação de antidepressivos; 
● troca de antidepressivos; 
● estratégias de potencialização.
Síntese
TROCA DE AD
Não há nenhum 
benefício em trocar 
antidepressivos de 
classes distintas em 
relação a trocas dentro 
da mesma classe.
TCC
Tem o nível mais 
elevado de evidência 
para o manejo da DRT 
entre as psicoterapias
MÉTODOS 
BIOFÍSICOS
ECT bilateral apresenta 
o maior nível de 
evidência para DRT
POTENCIALIZAÇÃ
O Com lítio ou T3 tem 
elevado nível de 
evidência quando 
consideramos os ADTs, 
mas poucos ECRs 
existem utilizando novos 
antidepressivos.
Prevenção ao suicídio
AVALIAÇÃO, ABORDAGEM E ORIENTAÇÕES 
O suicídio não é inevitável. É um fenômeno complexo e a 
intenção suicida pode ser ambivalente e flutuante. Com o 
apoio correto as pessoas podem encontrar uma saída em 
meio a uma crise suicida e se recuperar
Depressão e suicídio
MORTES EVITÁVEIS
BUSCAM TRATAMENTO
75% dos depressivos suicidas 
tinham tratamento psiquiátrico 
anterior, 66% no ano prévio, e 
50% no momento do suicídio. 
BUSCAM AJUDA NA CRISE
20% procurou o médico no dia da 
tentativa de suicídio, 40% na semana 
anterior e 66% 3 meses antes.
NÃO ESTÃO BEM TRATADOS
3% estavam tomando 
antidepressivos em dosagens 
adequadas no momento do suicídio 
(7% psicoterapia)
Depressão e suicídio
AVALIAÇÃO DO RISCO
A gravidade da depressão e sintomas 
psicóticos não estão mais associados a risco de 
suicídio!
Devemos avaliar TODOS os deprimidos 
Fatores de Risco e de proteção
● Tentativa prévia (5-6x mais chances de tentar 
novamente)
● Doença mental (ainda que não diagnosticada)
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO
Personalidade e estilo cognitivo, laços sociais bem 
estabelecidos com família e amigos, religiosidade, 
acesso a serviços e cuidados de saúde mental
FATORES DE PROTEÇÃO
Impulsividade, desesperança, abuso de 
substâncias, faixa etária (jovens e idosos), 
sexo masculino, doenças clínicas não 
psiquiátricas (ca, HIV, EM, LES, AVE, DPOC, 
Parkinson, Epilepsia etc), eventos advesos em 
infância/adolescência, história familiar 
(componentes genéticos e ambientais), 
fatores sociais (desemprego, problemas 
financeiros, viver sozinho)
OUTROS FATORES DE RISCO
Fatores associados à depressão
AUMENTAM O RISCO DE SUICÍDIO
ANSIEDADE• Psíquica, não somática 
• Agitação
 • Perturbação ou 
confusão
ABUSO DE 
DROGAS
lícitas ou ilícitas
LABILIDADE DO 
HUMOR
● impulsividade
● raiva
INSÔNIA GRAVE DESESPERANÇA E 
PESSIMISMO
● COVID-19?
● situação política?
● Os ADT e Lítio (apesar de ser medicação 
protetora) têm maior risco de letalidade quando 
usados em tentativas de suicídio que outras 
medicações
● BZD associados ao álcool e/ou outros depressores 
do SNC também
● Em caso de risco de suicídio, deve-se fornecer a 
medicação em intervalos de tempo menores (ex. 
semanalmente)
● A Clozapina tem efeito protetor superior a outros 
antipsicóticos no que se refere ao risco de suicídio
É importante saber:
Abordagens terapêuticas:
● Contrato de não suicídio: é uma técnica útil e familiares podem ser incluídos. 
É válido quando pacientes têm controle de suas ações. Apesar disso, não é 
garantia e devemos estar atentos com nossos próprios sentimentos. O 
compartilhamento do cuidado diminui a sobrecarga dos profissionais. 
● Abordagem familiar: Genograma e Ecomapa
De volta ao caso clínico
CONDUTA E EVOLUÇÃO
- Conduta: “contrato” de não suicídio
- Evolução: 
- Ajuste medicamentoso
- Internação para ECT?
Referências Bibliográficas
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais. Artmed Editora, 2014.
CARVALHO, Andre Férrer; NARDI, Antonio Egidio; QUEVEDO, João. Transtornos Psiquiátricos 
Resistentes ao Tratamento: diagnóstico e manejo. Artmed Editora, 2015.
WAGNER, G. Avaliação do Risco de Suicídio e sua Prevenção. Coleção Guia de Referência 
Rápida. Versão profissional. Rio de Janeiro. 1ª edição/2016. Disponível em: http://subpav. 
org/download/prot/Guia_Suicidio. pdf, 2016.