APOSTILA ALGIAS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL NA GESTAÇÃO

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FISIOTERAPIA NAS ALGIAS POSTURAIS
 DA COLUNA VERTEBRAL
ALGIAS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
 NA GESTAÇÃO
SUMÁRIO
1.0	INTRODUÇÃO......................................................................................................	3
2.0	COLUNA VERTEBRAL.........................................................................................	3
3.0 ALGIAS....................................................................................................... ...........6
4.0 GESTAÇÃO ...........................................................................................................7
5.0 ALGIAS POSTURAIS NA GESTAÇÃO..................................................................8
6.0 RPG e SGA..........................................................................................................12
7.0 COMO MANTER A POSTURA CORRETA ..... ...................................................15
8.0 HIPERLORDOSE E OUTROS............................................................................ 18
9.0 CONCLUSÃO ......................................................................................................31
15. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................33
1.0 INTRODUÇÃO
Durante a gestação o corpo da mulher sofre diversas modificações causando desconfortos e possíveis limitações funcionais. As principais alterações fisiológicas são as hormonais e as mecânicas. Em média 80% das gestantes apresentam lombalgia sendo que muitas necessitam de repouso e que conduz a altos números de afastamentos antecipado do trabalho.
 As alterações hormonais promovem maior flexibilidade e extensibilidade das articulações e aumento de retenção hídrica, afetando o sistema músculo esquelético. Em decorrência do aumento de massa corporal, ocorre sobrecarga na coluna vertebral principalmente na lombar, diminuição de equilíbrio e alterações na deambulação.
 No primeiro e terceiro trimestre ocorrem as principais alterações do alinhamento corporal. Percebe-se o crescimento abdominal e das mamas, provocando deslocamento do centro de gravidade para frente. Protrusão dos ombros, rotação interna dos membros superiores, aumento da lordose cervical, anteriorização da cabeça, causando desequilíbrio, anteversão pélvica, aumento da lordose lombar, tensão na musculatura paravertebral, hiperextensão dos joelhos, sobrecarga de peso nos pés e aplainamento do arco longitudinal medial.
 A marcha da gestante se torna anserina, com passos curtos e oscilantes, base de sustentação alargada, e ângulos maiores que formam os pés com a linha mediana, principalmente a direita, onde há o desvio do útero.
 Todas essas grandes modificações no corpo da gestante causam uma lordose lombar exagerada, sobrecarregando os músculos lombares e posteriores da coxa, gerando um processo doloroso conhecido como lombalgia.
 A intensidade da dor lombar provoca desconforto e influencia negativamente a qualidade do sono, rotina diária e desempenho físico. Estudos têm demonstrado que técnicas fisioterapêuticas em gestantes possibilitam a prevenção ou redução da dor lombar.
 Diante disto, considera-se importante pesquisar as alterações posturais fisiológicas gestacionais, bem como a atuação da fisioterapia visando à prevenção e uma melhor qualidade de vida no período gestacional. 
2.0 COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é uma parte da estrutura corporal dos vertebrados (do termo latino vertebratus, "com vértebra"). Ela caracteriza os animais desse grupo, que é um subfilo dos animais cordados (que possuem medula nervosa espinhal), compreendendo os ágnatos, peixes, anfíbios, répteis, aves e mamíferos. Tecnicamente, os vertebrados caracterizam-se pela presença de uma coluna vertebral, segmentada (várias vértebras) e de um crânio ósseo que lhes protege o cérebro.
Nos humanos, a coluna vertebral, ou espinha dorsal, é formada quase sempre por 33 vértebras, eventualmente 32 ou 34 vértebras, que são ligadas por articulações diversas entre si que são de dois tipos: uma maior com interposição dos discos intervertebrais na região anterior entre cada vértebra e duas menores atrás, por um duplo par de facetas interarticulares posteriormente, sendo duas facetas voltadas para cima e duas para baixo, formando de cada lado, posteriormente, na vértebra, duas articulações facetárias.
Há especulações sobre o completo movimento da coluna vertebral, porém, mediante vários estudos e pesquisas, foi concluído que alguns ossos da região pélvica posterior, vértebras como o sacro (5 vértebras fundidas) e o cóccix (4 vértebras fundidas), são imóveis. Portanto é sim, correto afirmar que a coluna vertebral não é totalmente flexível, mas sim, somente 75% desta, as vértebras cervicais (7), vértebras torácicas (12) e vértebras lombares.
Os discos intervertebrais são constituídos de material fibroso e gelatinoso que desempenham a função de amortecedores e nos dão mobilidade para locomover, correr, saltar, girar o tronco e a cabeça. Cada disco é formado por um núcleo pulposo interno e um ânulo fibroso externo.
Cada vértebra possui basicamente um corpo mais largo, com o formato de um segmento transverso curto de cilíndro, situado na parte anterior da vértebra (exceto na primeira vértebra cervical que não possui corpo vertebral, o atlas). Atrás do corpo vertebral parte de cada lado de sua porção póstero-lateral (na metade superior nos corpos vertebrais das torácicas e lombares) um par de pedículos ósseos. Cada pedículo tem um formato de um cilindro pequeno e irregular, simétrico ao outro pedículo do mesmo nível, bem como unirá a um arco ósseo posterior, formado por um par de lâminas, processo transverso, o processo articular superior e o processo articular inferior. Na junção das lâminas, há a formação de uma outra parte óssea saliente posteriormente, impar e mediano, que é o processo espinhoso que parte do ponto de união posterior entre as lâminas, o qual é projetado para trás até a aponeurose muscular. Um buraco lateral, o forame intervertebral, se forma de cada lado entre cada pedículo das vértebras superior e inferior. Como as vértebras sobrepõe-se umas às outras, a junção delas forma um túnel ósseo desde o crânio até o osso sacro, o canal vertebral.
O canal vertebral segue as diferentes curvaturas da coluna. Ele é largo e triangular nas partes em que a coluna possui mais liberdade de movimento, como nas regiões lombar e cervical; e é pequeno e arredondado na região torácica, onde os movimentos são mais limitados. Neste canal, fica abrigada a nossa medula espinhal e, por esse motivo, ela está protegida.
Quando a coluna vertebral é observada lateralmente, veem-se pequenas aberturas laterais, os forames intervertebrais. Eles são importantes para permitir que os nervos do sistema nervoso periférico se comuniquem com a medula espinhal (que faz parte do sistema nervoso central).
Quando é vista de frente, a coluna vertebral é reta, e quando vista de lado, forma quatro curvaturas, duas delas com a concavidade virada para trás (lordoses) e duas delas com a concavidade virada para a frente (cifoses). Temos, assim, a lordose cervical (localizada no pescoço), a cifose torácica (ao nível das costelas), a lordose lombar (ao nível do abdómen) e, por fim, a cifose sacrococcígea, ao nível da bacia.
As cifoses são curvaturas primárias e são desenvolvidas durante o período embrionário, as lordoses são chamadas de curvaturas secundárias pois são desenvolvidas conforme se assume a postura ereta.
O aumento dessas curvaturas representa quadros patológicos. Sendo: Hiperlordose, cervical ou lombar; hipercifose torácica.
A região cervical é constituída por sete vértebras localizadas no pescoço. A primeira vértebra se chama Atlas e se articula com o crânio possibilitando flexão e extensão da cabeça sobre a coluna vertebral cervical, bem como suportando seu peso. O áxis é a segunda vértebra cervical e apresenta uma pronunciada apófise vertical (saliência) na sua região anterior que se projeta para cima, chamada apófise odontoide (item 3, na figura)penetrando o plano horizontal do canal vertebral da primeira vértebra, articulando-se com a parte posterior de seu anel anterior. O Atlas não tem um corpo vertebral como a maioria das demais vértebras.
Nos seres humanos a região torácica é constituída por doze vértebras que também servem para a inserção das costelas.
A região lombar é constituída por cinco vértebras maiores e é esta região que suporta todo o peso do tronco, dos membros superiores, do pescoço e da cabeça quando estamos na posição sentada ou em pé. Na região da coluna vertebral lombar na altura entre a primeira e a segunda vértebra (L1 e L2) termina a medula nervosa espinhal dentro do canal vertebral em uma formação conhecida como cone medular. A partir do cone parte um aglomerado de raízes nervosas conhecido como cauda equina. Em pares, as raízes nervosas espinhais estendem-se até a parte lateral do canal vertebral, sendo uma raiz de cada lado, saindo pelo foramen lateral.
Abaixo da região lombar, sendo parte da bacia, a região sacrococcígea é composta pelo osso sacro que é resultado da fusão de cinco vértebras. Um de cada lado, este conjunto se articula com os ossos ilíacos do quadril, que se articula com os fêmures.
O osso cóccix é formado pela fusão das últimas quatro vértebras.
3.0 ALGIAS
Substantivo feminino Designação de dor; a própria dor num órgão ou região corporal, geralmente sem lesão visível.
4.0 GESTAÇÃO 
A "idade gestacional" é a duração da gestação a partir do primeiro dia do último período menstrual normal, sendo medida em dias ou semanas completas. A "fecundação" é a fase da reprodução em que o espermatozoide se funde com o óvulo.
5.0 ALGIAS POSTURAIS NA GESTAÇÃO
A grávida, principalmente ao final do estado gestacional, tem modificada a sua estética postural. Exibe uma aparência muitas vezes chamada “orgulhosa ou fidalga”, descrita pelo poeta Shakeaspeare como proud of pregnancy, que consiste de um olhar altivo e brilhante, encimando um erguer do mento e da fronte, pela flexão anterior do pescoço, como a denunciar sua alegria e satisfação interior pela conquista próxima da maternidade. Em contraste, ao deambular exibe alargamento da base de sustentação com afastamento dos pés, que se jogam para os lados, divergentes, para formar quadrilátero maior e assegurar novas posições de equilíbrio, mas que origina andar desgracioso, bamboleante, que por recordar vagamente o caminhar dos patos denominou-se marcha anserina.
Esses fatos decorrem dos novos posicionamentos anatômicos do útero e anexos, das mamas, do aumento de peso, da embebição gravídica generalizada que afrouxa ligamentos e articulações, alterando-lhes a mobilidade estática e dinâmica. Estas mudanças modificam o centro de gravidade da mulher, fazendo-o deslocar-se para a frente; em um mecanismo de compensação modificam-se as curvaturas da coluna, acentuam-se a lordose e a cifose costal, promovendo a retropulsão dorsal que deverá equilibrar o aumento do peso anterior do corpo.
As novas adaptações expõem exigências suplementares aos complexos musculares dorsal e pélvico para refazer os equilíbrios compensatórios não adaptados para a execução das tarefas extras. O cansaço desta musculatura, principalmente ao final da gravidez, época de maiores exigências, de seu uso de forma mais intensa e contínua, acarretará dores de intensidade variável nas regiões lombar e pélvica, queixa comum das gestantes durante a assistência pré-natal.
PREVALÊNCIA
As algias posturais são sintomas que afetam o bem-estar de um número considerável de gestantes, despertando por isso muito interesse no meio científico, principalmente quando se referem àquelas que são prejudicadas no seu cotidiano doméstico e profissional. Em alguns países a prevalência deste tipo de dor durante a gestação tem sido muito variada, referida entre 47% e 83% de todas as gestações. No Brasil esteve em torno de 78% a 83%.
Na Suécia, um dos países com maior número de estudos prospectivos sobre dores nas costas durante a gestação, a prevalência referida esteve em torno de 50%. Já nos EUA os números são mais expressivos, encontrando-se cifras que chegam a 83% de gestantes com algum tipo de algia dorsal.
Vários termos têm sido utilizados para definir as dores nas costas: “Low back pain”, “Back pain”, “Lumbar back pain”, “Pelvic insuficiency”, “Sacro-iliac joint dysfunction”, “Sacro-iliac joint pain”, “Pelvic girdle relaxation”. Há muitas divergências sobre o diagnóstico de cada um, e existe forte tendência a considerá-los sinônimos 
 O uso de modo inadequado desta nomenclatura dificulta sua compreensão e validação científica, predispondo a inúmeras confusões na interpretação dos resultados dos estudos, pois na maioria das vezes propõe o mesmo tratamento para vários tipos de sintomas, onde a anatomia e biomecânica apresentam aspectos singulares para cada região acometida.
Antes do início de qualquer intervenção terapêutica há a necessidade de realizar-se cuidadoso diagnóstico diferencial da dor originada de outras patologias, como infecção renal, hérnia discal, neoplasias regionais e também diferenciá-las entre si.
Alguns autores, como OSTGAARD e NÓREN propõem a sistematização clínica destas algias, em três tipos ou grupos principais:
• Lumbar back pain (dor lombar): caracterizada como sendo comum nas gestações e não diferente da lombalgia observada na população geral. Frequentemente as gestantes apresentam este sintoma antes de engravidar e, provavelmente, terão os mesmos sintomas no pósparto. É localizada na região lombar, estimulada quando se faz a flexão do tronco, sendo causa de diminuição da amplitude de movimento da coluna lombar, e se acompanhada de músculos eretores espinhais doloridos à palpação. O teste de dor pélvica posterior 1 é negativo.
• Posterior pelvic pain (dor pélvica posterior): estreitamente relacionada com o período gestacional, parto e puerpério, acometendo principalmente as primíparas. Não se tem evidência de queixa anterior à gestação, iniciando-se por volta da 18ª semana gestacional. A dor é intermitente, limitando as atividades diárias da gestante. É referida nas regiões lateral e distal à vértebra L5 – S1, pode ser uni ou bilateral, provoca sensação de peso na pelve posterior e região glútea profunda, não limitando os movimentos da coluna e pelve, podendo irradiar-se para a coxa e joelhos. O teste para dor pélvica posterior é positivo.
• Nerve root syndrome (síndrome da ruptura nervosa): descrita como dor nas costas, com irradiação para membros inferiores e pés, teste de Lasègue positivo, redução da força muscular, formigamento e teste negativo para dor pélvica posterior.
Existem vários fatores de risco associados ao aparecimento da Low Back Pain (LBP) - dor na região lombar e/ou pélvica - durante a gravidez que pode ser dividido em pré-gestacionais e gestacionais. Entre os pré-gestacionais: idade da gestante, nível educacional, presença de dor lombar anterior à gestação, número de gestações anteriores, sedentarismo, distúrbios funcionais na musculatura paravertebral e alterações posturais. Já entre os fatores gestacionais devem-se incluir os elementos biomecânicos como alteração da postura corporal, aumento da circunferência abdominal, dos diâmetros abdominais transverso e sagital, lordose lombar, frouxidão ligamentar. Outros como: ganho de peso, influência de hormônios gestacionais, auto-imagem, tipo de atividade no trabalho doméstico ou remunerado, peso fetal e sítio de fixação da placenta no útero também são citados.
Na gravidez a dor lombar caracteriza-se pela dor que se inicia entre o terceiro e sexto mês de gestação, do tipo pontada, de intensidade moderada, que se apresenta principalmente entre os períodos da tarde e da noite. Pode ser agravada por movimentos de flexão e extensão do tronco, pelo esforço físico, pela execução de trabalhos domésticos, caminhadas, etc. A frequência da dor aumenta com a idade gestacional e as regiões mais acometidas são: a articulação sacroilíaca, a coluna lombar e a região cervicotorácica.
ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS
No período gestacionalas principais alterações do alinhamento do esqueleto ocorrem entre o primeiro e terceiro trimestre. A posição da cabeça torna-se posteriorizada – em uma visão sagital - em relação à linha gravitacional. A lordose lombar aumenta em 5,9 graus e a inclinação anterior da pelve em aproximadamente quatro graus, observou que a lordose lombar não apresentou mudanças significativas entre a 12ª e 36ª semanas gestacionais.
Com o aumento da lordose, a musculatura paravertebral tende a ficar mais contraída, com maiores possibilidades de provocar dores. Em exames eletromiográficos, SIHVONEN et al., (1998) observaram que quanto menor a atividade dos músculos paravertebrais da gestante no início da gravidez, maior a dor e incapacidade no decorrer da gestação.
Há resultados contraditórios para estabelecer relação entre LBP, alterações posturais e ganho de peso durante a gestação, mas se observa correlação significativa entre dores nas costas e o aumento dos diâmetros transverso e sagital do abdome e a presença de lordose lombar acentuada. Existe forte relação entre a elasticidade ligamentar e o aparecimento desta queixa em primigestas, sendo que quanto menor o grau de elasticidade maior a intensidade deste sintoma.
TRATAMENTO
Na Grã-Bretanha, para o tratamento das LBP na população geral, os fisioterapeutas utilizam métodos de terapia manual, tais como: Mobilização Vertebral utilizando os métodos Maitland e Mckenzie, além de exercícios abdominais, alongamento passivo, massagem, tração lombar, relaxamento e hidroterapia.
Associam também a estas condutas a eletroterapia como ultra-som, correntes diadinâmicas e estimulação elétrica transcutânea (TENS). Por sua vez, nos Estados Unidos os terapeutas em geral preferem exercícios aeróbicos, de fortalecimento, de alongamento e eletroterapia.
A efetividade dos diferentes tratamentos vem sendo avaliada segundo vários critérios: a localização da dor −que utiliza desenhos do corpo humano e a intensidade da dor- medida pela Escala Análogo-Visual (EAV); questionários que medem as limitações funcional e clínica como Oswesrtry Low Back Pain Disability Questionnaire e Mc Gill Pain Questionnaire, entre outros; diários de dor, testes físicos, eletromiografia, medição da amplitude de movimento articular, procura e utilização dos serviços de saúde.
Durante a gestação existem vários ensaios clínicos realizados com o objetivo de redução das LBP, usando técnicas variadas como orientações posturais, ensino de noções de anatomia, ergonomia e fisiologia da postura, cinesioterapia através do fortalecimento da musculatura posterior das costas e abdome, hidroginástica, alongamento e relaxamento muscular.
As orientações posturais ensinadas por JACOBSON, incluíram exercícios de movimentos com a pelve nas diferentes posturas: em pé, deitado, na posição de “gato”. Apresenta sugestões de atitude postural para carregamento de peso, posição para deitar e dormir, não diferenciando tipo e localização da dor.
Lamenta-se que o autor não tenha utilizado na avaliação de suas recomendações, métodos científicos adequados para avaliar a efetividade do método.
Em contrapartida, outros pesquisadores constataram ser importante que um programa de intervenção incluísse informações organizadas e sistematizadas sobre os fatores sociais e obstétricos envolvidos, condição de trabalho, atividade física, história cuidadosa das algias das regiões lombar e pélvica, além de avaliações posturais estática e dinâmica detalhadas. Neste procedimento é necessário diferenciar os cinco tipos de acometimentos mais conhecidos e mais valorizados: as algias lombares, a pélvica posterior, a combinação das lombares e pélvica posterior, a síndrome da ruptura nervosa e outros distúrbios.
No tratamento admite-se ser de fundamental necessidade as orientações em grupo de noções de anatomia, fisiologia da postura, postura corporal para atividades laborais aliadas a orientações ergonômicas individualizadas, de acordo com os sintomas apresentados.
Existem algumas peculiaridades de orientações para as dores lombares e pélvica posterior. As noções de anatomia e fisiologia e correção postural são eficazes, mas para as dores lombares deve-se ainda acrescentar a orientação de exercícios de alongamento para as costas, abdominais e posturais para evitar a hiperlordose lombar. Para a dor pélvica posterior recomenda-se orientar à gestante que evite subir ou descer escadas, ficar parada somente em uma perna, realizar movimentos extremos com os quadris e coluna, além do uso de cinta pélvica não elástica.
Durante o tratamento, BERRY, alertou para que o terapeuta evite manobras que aumentem a hipermobilidade articular e a posição supina, pois poderá causar mal-estar, náusea e visão turva, por alterações hemodinâmicas mais comuns neste decúbito. 
A gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao médico se apresentar febre, edema periférico agudo, cefaléias persistentes e severas, distúrbios visuais, mal-estar, naúsea persistente, vômitos após o primeiro trimestre, sangramento vaginal e sinais de ruptura das membranas ovulares.
Os resultados encontrados para as abordagens utilizadas para os dois tipos de dor – lombar e pélvica posterior – foram diversos e muito variados.
Observou-se, por exemplo, que algumas sessões do tratamento devem ser individualizadas; também que quanto mais precoce a intervenção dos terapeutas torna-se mais significativa a diminuição dos sintomas iniciais e maior a diminuição da dor, e com redução dos dias de afastamento do trabalho como consequência do desconforto que estas algias causam às grávidas.
Os alongamentos musculares também fazem parte ou são a parte principal de muitos tratamentos propostos. Comparando exercícios de alongamento ativo e manobras de alongamento passivo, KHALIL, realizaram estudo em homens e mulheres com o objetivo de avaliar a recuperação das habilidades funcionais em pacientes que estavam afastados do trabalho por lombalgia.
Observaram que nos grupos de intervenção e controle o alongamento muscular resultou em aumento na condução neuromuscular, aumento da força muscular na região alongada, da amplitude de movimento e diminuição da intensidade da dor, resultando na recuperação mais rápida das habilidades.
6.0 A TERAPIA POR ALONGAMENTO: RPG E SGA
Entre os métodos de alongamento disponíveis e utilizados em fisioterapia destaca-se a Reeducação Postural Global (RPG), criada na França em 1980 pelo fisioterapeuta Philippe Souchard. A RPG trata as desarmonias dos sistemas muscular, sensitivo e esquelético, considerando a individualidade e a globalidade do indivíduo, procurando detectar a origem do sintoma e não apenas suas manifestações. No Brasil este método de tratamento tem sido amplamente difundido e praticado por muitos fisioterapeutas.
Esta técnica consiste em basicamente oito posturas de alongamento corporal, parcialmente estáticas, onde são realizados exercícios respiratórios e alongamento excêntrico das cadeias musculares. Durante a realização destes exercícios o paciente é manipulado pelo fisioterapeuta, que observa e corrige as compensações corporais e também realiza as manipulações osteoarticulares.
Entretanto, poucos trabalhos foram encontrados na literatura validando esta técnica. MARQUES (1996), observou resultados estatisticamente significativos em relato de um caso sobre o tratamento de escoliose torácica associada à dor.
Após a sexta sessão de RPG observou a diminuição da dor e a redução da curva escoliótica em 10 graus na 16ª sessão. Apesar dos resultados relevantes, o método apresenta como desvantagens principais o custo elevado, exigência de sessões individuais e não reembolso de seu custo pelo sistema de saúde.
Em 1996, baseando-se na RPG, surge o Stretching - Alongamento - Global Ativo (SGA), originalmente criado para atletas e com o objetivo principal de prevenir lesões musculares (SOUCHARD, 1996). Esta técnica tem propiciado novas possibilidades de abordagem na redução de algias posturais em outros indivíduos. Entre algumas vantagens existe o fato de poder ser realizada em grupo, o quefavorece o acesso das gestantes ao tratamento, diminui o custo benefício para o sistema de saúde e parece apresentar resultados significativos na redução da dor.
O método do SGA também é composto de várias posturas de exercício, em que o paciente faz alongamentos excêntricos globais associados ao trabalho respiratório para reposicionar as cadeias musculares, mas não há manipulação das estruturas esqueléticas pelo fisioterapeuta.
A formação dessas cadeias musculares inicia-se no período do desenvolvimento embrionário, em torno da oitava semana de gestação, após a divisão do somito em: esclerótomo, dermátomo e miótomo. É nesse momento que ocorrem alguns processos que fundamentam a teoria das cadeias musculares.
Segundo SOUCHARD, o corpo humano é composto de duas cadeias musculares principais, as cadeias mestras posterior e anterior. Os principais músculos que compõem a cadeia mestra posterior são o tríceps sural, ísquio-tibiais, músculos profundos das nádegas e os espinhais; com a função
de manter a postura ereta estática. A cadeia mestra anterior é composta pelos músculos escalenos, intercostais, diafragma, psoas, adutores e músculos anteriores das pernas, sendo responsável pela suspensão do corpo.
Deve-se ainda ressaltar que existem outras cadeias musculares estáticas acessórias: cadeia inspiratória, cadeia superior e ântero-interna do ombro, cadeia anterior do braço e cadeia lateral e ântero-interna do quadril.
As regiões lombar e pélvica fazem parte das duas cadeias e funcionam como uma gangorra. Se a cadeia mestra posterior estiver predominando, a região lombar tende a ficar retificada, em resposta à tração dos músculos posteriores dos membros inferiores. Se a predominância for da cadeia anterior, a região lombar ficará em atitude hiperlordótica devido à tração dos músculos anteriores e internos dos membros inferiores. Essas duas posições podem causar algias musculares.
Qualquer pessoa que fique na posição ereta necessita de alongamentos dos tipos excêntrico e global para alongar as duas cadeias citadas anteriormente. Neste serão usadas duas posturas de alongamento do método de SGA, que alonga a cadeia mestra anterior com insistência sobre os membros inferiores e a postura que alonga a cadeia mestra posterior com insistência sobre as pernas. Na Suécia, o custo total de dias de afastamento do trabalho por dores nas costas foi em torno de US$ 2,5 bilhões em 1990. Em estudo com um programa de intervenção, o Serviço de Saúde observou diminuição significativa no número de dias de afastamento, de 53,6 do grupo-controle para 30,4 dias do grupo-intervenção, e redução da intensidade da dor. De acordo com o serviço social desse país o tratamento mostrou-se efetivo, pois economizou quase 100% do total que seria gasto para o pagamento do período de afastamento ao trabalho, além de proporcionar rápido bem-estar às gestantes com a diminuição da dor.
A Fisioterapia Obstétrica é uma das especialidades da área da saúde que pode contribuir para o alívio das LBP que surgem nesse período, utilizando recursos variados como forma de tratamento. Contribui para que a gestante possa vivenciar o período da gravidez, parto e puerpério com segurança e de forma mais harmoniosa e saudável.
O método de alongamento SGA poderá oferecer às gestantes e seus pré-natalistas alternativa terapêutica para a redução destes sintomas e de seus incovenientes. O benefício da validação deste método -se os resultados forem positivos – deverá ser significativo, pois a técnica poderá ser facilmente difundida e utilizada por vários fisioterapeutas em muitos serviços de saúde públicos ou particulares.
Espera-se que estes exercícios proporcionem alívio das dores lombares e pélvica posterior, redução do uso de medicamentos analgésicos e o risco de seus efeitos colaterais e reações adversas, redução dos dias de afastamento do trabalho, proporcionando economia substancial ao sistema de seguridade social, melhora da consciência corporal da gestante, da qualidade de vida, física e psicológica, permitindo integração mais harmoniosa na sua rotina diária doméstica e/ou laboral.
7.0 COMO MANTER A POSTURA CORRETA DURANTE A GESTAÇÃO?
Levantar da cama: 
Não levante com a barriga para cima. Você deve virar-se de lado e utilizando os braços, levando as pernas para fora da cama
Sentar: A cadeira deverá ter encosto e braço de apoio.
Dormir: Deite-se sempre de lado, de preferência o esquerdo. Utilize um travesseiro na cabeça, outro para apoiar a barriga e entre os joelhos.
Tarefas domésticas em pé: para lavar louça, cozinhar ou lavar roupa apóie um dos pés sobre um banquinho, e alterneos.
Varrer: Usar vassouras e rodos com cabos mais longos para não se curvar durante a limpeza. Evite rodar o tronco.
Levantar objetos: para pegar objetos do chão ajoelhe-se. Evite dobrar a coluna para frente.
Tomar banho: Utilize um banco no boxe sobre um tapete antiderrapante. Para lavar os pés, sente-se e cruze uma perna sobre a outra.
8.0 Hiperlordose
A hiperlordose é acentuação da curvatura da coluna, que comumente ocorre na região lombar. Ela é pode ser ocasionada por fatores genéticos ou por má postura. Comumente, este desvio gera uma anteversão pélvica, fazendo com que além do aumento da curva, haja uma compressão dos discos lombares que em estado extremo, e com a sobrecarga diária, pode vir a causar um quadro de hérnia de disco.
A fraqueza da musculatura abdominal e a contração de determinados grupos musculares de modo incorreto, também podem gerar a acentuação da curvatura lombar e compressão discal. Gestantes e pessoas obesas podem ter hiperlordose lombar devido ao deslocamento do centro de gravidade.
Essa curva acentuada (para frente) pode surgir no corpo como uma forma de compensação dessa maior massa abdominal. A hiperlordose pode aparecer também na coluna cervical, e quem sofre desse tipo de desvio sofre muitas dores na região acometida, podendo também desenvolver hérnia de disco devido a sobrecarga nos discos intervertebrais.
HIPERCIFOSE
A hipercifose é o aumento da curvatura da coluna torácica. Ela pode variar de indivíduo para indivíduo e se instalar durante a fase do crescimento ou durante a vida adulta. A principal causa desse desvio são as posturas incorretas durante as atividades diárias.
Esse mau posicionamento adotado por período prolongado, também favorece o desequilíbrio muscular, encurtando e aumentando de modo não saudável o tônus da musculatura da região peitoral (dando a aparência de corcunda) e a longo prazo dos músculos cervicais.
Essa curvatura não normal também pode ocorrer na região cervical. E em relação às vértebras pode ocasionar compressão discal anterior, o que também resulta em grande quadro de dor.
ESCOLIOSE
A escoliose se trata da presença de uma ou mais curvaturas na coluna vertebral no sentido lateral. Uma curvatura é denominada escoliose em C, já em mais de uma curvatura é denominada de escoliose em S. Provoca o desgaste dos ossos e discos intervertebrais resultando em deformidades visíveis na coluna vertebral. Sua causa também varia entre idiopática, genética e maus hábitos.
Quando relacionado a maus hábitos, esses desvios posturais se justificam como forma de compensação quando distribuímos o peso do nosso corpo de modo não uniforme por tempo prolongado. Seja sentado, parado em pé, ou executando por muito tempo a mesma tarefa somente com um dos lados do corpo (o que ocorre muito em esportes unilaterais como o tênis).
Nessa patologia, de modo simplista, um dos lados (o côncavo) sofre uma espécie de estiramento muscular, se tornando mais alongado e mais fraco. Já o outro lado da coluna, também alterado (o convexo), se torna encurtado e de modo negativo mais “forte”. Esse desequilíbrio muscular associado à má postura causam o aumento desse desvio e as dores na coluna.
Como a escoliose pode prejudicar a gravidez?
A maioria das mamães com escoliose irá descobrir que sua condição não irá afetar a gravidez. Mas as mulheres que possuem uma curvatura severa da coluna, ou aquelas cuja escoliose envolvetambém a parte dos quadris, a pelve ou os ombros, poderão sentir mais dor e também mais desconforto, alguns problemas respiratórios ou dificuldades de aguentar o peso – especialmente no final da gravidez.
À medida que seu centro de massa é alterado pela gravidez, você se encontrará naturalmente inclinada para trás para aguentar o peso extra de sua barriga, que sempre está crescendo.
Se você achar que sua dor nas costas está aumentando durante a gravidez, deixe seus pés para cima sempre que conseguir, tanto quanto possível, procure tomar banhos quentes durante todo o dia e peça para seu parceiro lhe fazer algumas massagens nas costas.
Um fisioterapeuta pode também recomendar alguns exercícios específicos para seu caso, para ajudar a tratar qualquer dor associada à escoliose. Você pode pedir também ao seu médico para fazer um encaminhamento para um fisioterapeuta obstétrico de confiança.
Você também pode questionar seu médico se existe alguma alternativa de medicina ( como a acupuntura , quiroprático ou biofeedback ) pode trazer algum alivio também.
A gravidez fará minha escoliose piorar?
Esta é uma preocupação importante, ainda mais considerando todas as mudanças em seu corpo que vêm com a gravidez. Felizmente, estudos mostram que ter uma ou mais gestações não parece piorar a curvatura da coluna vertebral para a maioria das mulheres com escoliose.
Os benefícios da prática de exercícios físicos no tratamento dos desvios posturais
É sabido da importância que o exercício físico tem principalmente para o homem moderno que com as facilidades cotidianas, torna-se cada vez mais sedentário. Esse sedentarismo tem uma intima ligação com a má postura tanto no trabalho como em momentos de lazer, ao assistir televisão, por exemplo, e até mesmo estende-se para os momentos de refeições e de sono. Ou seja, a cada ciclo de 24h o homem moderno causa mais estragos do que benefícios para o maquinário que o mantém no seu trabalho, nos momentos de lazer e de sono: o seu próprio corpo.
Porém, nem tudo está perdido, pois o exercício físico, além de trazer diversas adaptações fisiológicas como: melhora do volume de oxigênio, volume de ejeção (melhorando a eficiência do coração) melhora do sono, do humor (devido a liberações e regulações hormonais), ele também proporciona adaptações musculares e neurais como: força, potência, resistência, consciência corporal, equilíbrio, etc.
Temos na prática de exercício físico regular um importante meio de tratar e prevenir diversas patologias, inclusive os desvios posturais. Antigamente, era comum pensar que esses desvios posturais só poderiam ser tratados com sessões de fisioterapia, embora sejam extremamente necessárias.
Vale ressaltar que não deve ser uma solução adotada em longo prazo (ao contrário do exercício), uma vez que a fisioterapia possui função de reabilitar o sujeito. Assim, ele poderá voltar minimamente às atividades diárias. O exercício físico tem o papel de auxiliar a fisioterapia fazendo com que haja uma melhora significativa no quadro do desvio postural. Contudo, ambas se completam.
O exercício físico faz com que o indivíduo além de executar o treino de modo correto, no que diz respeito aos aspectos biomecânicos, faz com o que o praticamente reflita, repense e mude seus hábitos, por isso a importância da prática regular de exercícios. Logo, o aluno se beneficiará das adaptações do treino e mudará seus hábitos, proporcionando uma melhora em longo prazo eficaz.
 Como tratar os diferentes tipos de desvios posturais
A melhor forma de tratar alguém que possua algum tipo de necessidade especial é, sem sombra de dúvidas, com um treinamento personalizado. Porém, nem sempre esse tipo de abordagem é possível ser feita por diversos fatores, que vão desde o poder aquisitivo de quem precisa do exercício físico, até a falta de local apropriado e seguro para a prática e profissionais que não possuem qualificação adequada para lidar com tal patologia.
Mesmo que as condições ideias para o tratamento de desvios posturais não apareçam, as pessoas que precisam deste, surgem em grandes quantidades. Então, você pode ter um aluno com problemas posturais tanto de forma personal trainer, como em aulas de ginásticas coletivas de diversos tipos, na sala de musculação ou no Pilates.
A primeira coisa a se fazer, é conscientizar seu aluno de que ele tem um problema e quais as suas consequências. Assim, ele irá praticar a modalidade com mais consciência, assiduidade e vontade, porque ele vai saber o que ele está fazendo a para que ele está fazendo e o mais importante: Irá reconhecer seus limites no decorrer da prática dos treinos.
O segundo ponto é adequar os tipos de movimentos corporais para o aluno. Ou seja: PLANEJAR. Durante as montagens dos programas de treino, pense no seu aluno que possui desvios posturais e escolha alguns exercícios que sejam específicos para ele e isso pode ser feito de duas formas: De forma individual: Na musculação ou no Pilates você passa o exercício individualmente. De forma coletiva: Todos fazem o exercício e seu aluno faz de acordo com a especificidade dele
Ainda no planejamento, identifique através do laudo ou da própria condição do seu aluno. As alterações funcionais e estruturais que ele possa a ter e planejar um treino para que haja um reequilíbrio adequado de força e alongamento dessas estruturas.
Não esqueça que o trabalho que mobilidade articular é extremamente importante nas situações de alterações posturais, para que o aluno não só melhore sua consciência corporal, como alongue as estruturas descomprimindo-as, perceba e recupere as curvas fisiológicas normais da coluna vertebral.
EXERCÍCIOS QUE ALIVIAM AS ALGIAS POSTURAIS NA GESTAÇÃO
Melhores exercícios para gestantes
E para amenizar a dor lombar na gravidez, a fisioterapia reforçou a importância de praticar exercícios físicos, para fortalecer os músculos e evitar o acúmulo de gordura. Apontam a caminhada, a hidroginástica e o pilates como boas opções.
“A gestante deve experimentar os exercícios e verificar qual atividade é mais prazerosa. A caminhada é uma boa atividade aeróbica. Já o pilates e a hidroginástica trabalham também o fortalecimento, além do gasto energético”, explicou a fisioterapeuta, que afirmou que os exercícios podem ser iniciados em qualquer fase da gravidez, desde que a gestante tenha a liberação do obstetra.
Ponte
Deitada, dobre ambos os joelhos com os pés planos. Aperte o bumbum e o levante. Mantenha a posição por três segundos, repita 15 vezes. Este exercício é ideal para reforçar a segurança dos músculos.
Alongamento deitado
Na gestação, seus seios tornam-se maiores, o peso na região pode sobrecarregar sua coluna na parte superior, criando dores, pressões e fisgadas. Para aliviar as dores na coluna, alterne a posição sentada (como na imagem) e estique seus braços e pernas até ficar completamente deitada. Repita por 5 vezes.
Postura
Normalmente a barriga desloca seu centro de gravidade para fora do seu corpo. Muitas vezes, sem perceber, você deixa seus músculos de volta ser puxado para a frente em uma postura corcunda, fazendo a parte inferior das costas com pressão, e dolorosa.
Para aliviar a dor na lombar, organize suas diferentes partes do corpo em perfeito alinhamento de cima para baixo. Role os ombros para trás e levante sua caixa torácica. Posicione sua cabeça para que seus ouvidos fiquem alinhados com seus ombros. Contraia os músculos abdominais o mais reto possível e achate as costas para posicionar os quadris. Para um melhor apoio e equilíbrio, fique com os joelhos flexionados ligeiramente. Fique nesta posição o quanto conseguir.
Balanço Pélvico
As inclinações pélvicas (também chamadas de “balanço pélvico”) servem para fortalecer os músculos abdominais. Elas podem aliviar a dor nas costas e ajudar a melhorar a postura. Desça em posição de 4, em 4 apoios. Mantenha os cotovelos levemente flexionados e costas planas. Contraia os músculos abdominais e faça movimentos circulares com sua pélvis. Mantenha a posição por 5 segundos. Repita 10 a 20 vezes.Alongamento das costas
Os músculos abdominais e das costas normalmente trabalham juntos para apoiar o meio do nosso corpo. Com as mudanças no corpo da gestante, os músculos abdominais se tornam cada vez mais frouxos, a fim de acomodar um útero em crescimento, os músculos das costas se desgastam mais neste período. Em pé, mantenha a posição ereta com as mãos na altura dos seios, curve-se para frente até friccionar a barriga. Mantenha esta posição por 10 segundos e retorne à postura ereta. 
Pose do triângulo
Para aliviar as dores e estender costas e pernas, levante os braços à altura do ombro e para os lados, as palmas voltadas para frente. Dobre o corpo para um dos lados, colocando a mão sobre sua canela ou no tornozelo, e a outra como se você fosse estender o braço em direção ao teto, com a palma da mão virada para a frente. Vire a cabeça para olhar para teto. Mantenha a posição por 10 a 30 segundos. Repita no lado oposto.
Elástico de exercícios
Com o auxílio do elástico para exercícios físicos também é possível aliviar as dores inferiores das costas, muito comum nas gestantes. Fique em pé com seu pé esquerdo sobre uma extremidade do elástico de exercícios. Segure a outra alça com as duas mãos na altura do peito na sua frente e gire os ombros para a esquerda. Puxe o elástico para a direita, terminando com as mãos na altura do ombro. Faça 10 repetições, em seguida, repita com pé direito.
Pesinhos
Este exercício será essencial para se livrar das dores na coluna. Fique de pé com os pés um pouco distanciados, o pé direito na frente do esquerdo. Segure um pesinho em cada mão, os braços estendidos para os lados. Dobre para a frente a partir dos quadris, parando quando seu corpo começar a se inclinar. Estenda os braços para a posição inicial. Faça 5 repetições.
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Doença miocárdica descompensada.
Insuficiência cardíaca congestiva.
Tromboflebite.
Embolia pulmonar recente.
Doença infecciosa aguda.
Risco de parto prematuro.
Sangramento uterino.
Isoimunização grave.
Doença hipertensiva descompensada.
Suspeita de estresse fetal.
Paciente sem acompanhamento pré-natal.
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS.
Hipertensão essencial.
Anemia.
Doenças tireoidianas.
Diabetes mellitus descompensado.
Obesidade mórbida.
Histórico de sedentarismo extremo.
Praticamente todas as mulheres grávidas experimentam algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Estima-se que cerca de 25% delas apresentem ao menos sintomas temporários.
9.0 CONCLUSÃO
Conclui-se que todas as literaturas revisadas tiveram as mesmas concordâncias entre os autores, avaliou-se vários exercícios e técnicas fisioterapeuticas capazes de beneficiar a gestante. Observações engajadas como, exercícios de relaxamento, exercícios abdominais, massagem durante o período gestacional reduziram a incidência das alterações musculoesqueléticas.
De modo que, na literatura estudada observou-se que o acompanhamento fisioterapêutico durante a gestação reduz a incidência de algias, controla a ansiedade, melhora a auto-estima, melhora da imagem corporal, melhora a qualidade do sono e traz diversos benefícios muesculoesqueléticos, desde que praticados dentro de limites ideais para a condição das gestantes, revelando-se, assim, a fundamental importância da fisioterapia.
O exercício na gravidez é provavelmente benéfico para a maioria das mulheres, porém cada uma tem que ser bem avaliada quanto à idade, estatura, grau de nutrição, se é portadora de alguma patologia, tipo de exercício, intensidade, duração da atividade, ambiente onde é praticado, se em altitudes elevadas, calor, frio, pois sabe-se que o exercício induz profundos efeitos fisiológicos na gestante, muitos dos quais aumentam a oxigenação fetal, mas outros podem diminuí-la.
Entre os fatores que aumentam a oxigenação fetal predomina o fato de que há uma hemoconcentração materna, que promove maior capacidade de captar oxigênio. Entre os fatores desfavoráveis estão a redução do fluxo sanguíneo ao útero e o aumento do pH sanguíneo materno e fetal. O resultado final dependerá do predomínio de uns ou de outros fatores. Por outro lado, na atividade física materna, as mudanças sobre o concepto são pequenas. O efeito mais evidente do treinamento físico é uma certa redução do peso fetal, pelo menos em algumas espécies. E, na espécie humana, isso também deve ser verdade, pois em mulheres com lesões estenóticas de válvula mitral, com redução do fluxo, pode-se observar retardo do desenvolvimento fetal, mais evidente no 2º e 3º trimestres gestacionais.
As modificações mais importantes, além do crescimento do útero e do ovo, ocorrem no domínio do aparelho locomotor, da estática, da circulação e da respiração. Estão estreitamente ligadas às modificações do metabolismo e das permutações hídricas e minerais. A transformação progressiva da forma, da posição e da função dos órgãos da cavidade abdômino-pélvica e também, durante a segunda metade da gravidez, dos órgãos torácicos, tem importância capital.
O aparelho locomotor pode apresentar dificuldades devido à diminuição da rigidez do aparelho ligamentoso, o que exige maior esforço da musculatura para manter as mudanças posturais necessárias à adaptação do corpo ao crescimento uterino. O tecido conjuntivo modifica-se pelo embebimento gravídico, o que se manifesta de diversas maneiras, desde a mudança na estática das articulações como na maior facilidade de aparecer edema e, também, no aparecimento de estrias na pele. Há uma menor tonicidade muscular e esse esforço pode levar à fadiga e à contratura dos músculos. A parede abdominal sofre afrouxamento dos tecidos, especialmente do 2º trimestre da gestação em diante e os músculos retos alongam-se.
Dessa maneira, afetam-se tanto a sustentação da coluna como os pontos de maior fraqueza da parede abdominal, que são as linhas de sutura, como a linha alba, o anel umbilical e o anel inguinal.
O aumento de peso na gestação, associado às mudanças pela retenção hídrica e pelo maior relaxamento ligamentar e, ainda, as mudanças posturais decorrentes da acomodação ao aumento uterino podem trazer dores, compressões nervosas, sobrecargas articulares. Esta mudança na estática do corpo se manifesta visivelmente do 4º ao 5º mês, de modo que se pode aconselhar a partir do 5º mês, mais ou menos, a prática sistemática de ginástica para a mulher grávida.
Porém, é importante observar que a ginástica iniciada mais tarde é igualmente eficaz, pode-se mesmo dizer que nunca é tarde demais para iniciá-la.
Assim, como já nos referimos anteriormente, a gestante necessita ser bem avaliada quanto ao exercício adequado e as condições de praticá-lo. A forma física da gestante é importantíssima. A mulher sedentária será muito diferente daquela habituada à prática esportiva, ou da atleta. Os exercícios prescritos para umas podem ser até prejudiciais para outras. Nas gestantes com alguma afecção é importante considerar as condições de saúde e estado metabólico, bem como o aparelho cardiocirculatório. Podem ser necessários exames mais detalhados como holters e teste ergométrico. Os exames deverão ser repetidos no decorrer da programação de exercícios, dependendo do caso. O ideal é realizá-los antes da gestação, por volta da 20ª semana e, no pós-parto, após 30 dias.
 Com o passar do tempo, a tendência é de que o fisioterapeuta se torne reconhecido como um especialista no tratamento feminino, em especial o acompanhamento durante a gravidez.
Somente o profissional capaz de inter relacionar todos os fatores que contribuem para a atual condição de uma paciente pode avaliá-la e tratá-la de modo ativo e eficaz.
Quanto ao resultado do estudo sobre os benefícios da fisioterapia, foi possível identificar alterações posturas incorretas podendo-se assim prevenir futuros vícios posturais. A gravidez não é uma condição patológica, e uma grávida não se torna paciente de fisioterapia porque está grávida. Através dessa avaliação o resultado da pesquisa foi positivo, e possível através de um atendimento e uma identificação precoceque se previnam os futuros desconfortos para a gestante. 
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