AULA 4 - PATOLOGIAS DO OUVIDO EXTERNO

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 4 – patologias do ouvido externo
introdução 
· A orelha externa, devido à sua peculiar localização, anatomia e fisiologia, está sujeita a uma ampla gama de afecções, variando desde quadros pouco sintomáticos e autolimitados até infecções agressivas, com alto índice de mortalidade.
anatomia
· Conduto auditivo externo;
· Parte cartilaginosa (1/3 lateral);
· Parte óssea (2/3 mediais).
OBS: a cartilagem do conduto auditivo externo (CAE) é contínua com a cartilagem da concha.
otite externa difusa
· “Orelha do nadador” associada a banho, doença de verão, em meses quentes onde ocorrem banhos de piscina e praia;PELE COM ASPECTO ÚMIDO E SECREÇÃO GRUMOSA (1), INCHADA (EDEMA DE CONDUTO - 2) E DEBRIS DE PELE (PELE MORTA- 3).
· Aqui na Bahia, como é sempre quente e úmido, não há distinção de período do ano/sazonalidade para que essa doença ocorra mais. Os casos ocorrem de forma mais frequente nas férias, onde as pessoas frequentam mais piscinas e mares;
· Comum em locais quentes e úmidos – climas tropicais;ECZEMA, RESSECAMENTO DA PELE (POR CONTA DA SECREÇÃO)
· Orelhas traumatizadas: cotonóides, introdução de objetos;
· Lavagens excessivas: água remove a camada de cerúmen, elevando o pH, macerando a pele e gerando acúmulo de restos epiteliais, que associados ao ambiente quente e úmido (dentro do ouvido), favorecem a proliferação de patógenos e infecção. 
etiologia*
· Pseudomonas aeruginosa;
· Proteus mirabilis;
· Staphilococcus aureus;
· Estreptococos;
· Bacilos Gram-negativos. 
OBS: toda doença que vier do ouvido externo deveremos relacionar à Pseudomonas aeruginosa. Exemplo: paciente com perfuração timpânica, que possui otite média crônica simples. Se este ouvido infeccionar, qual provável etiologia? Pseudomonas aeruginosa! Mesmo sendo uma otite média, o paciente possui uma perfuração que interliga o ambiente com o ouvido externo, que tem como principal bactéria a pseudomonas.
sintomatologia
· Otalgia e dor à manipulação de pavilhão auricular (em crianças até mesmo em vestir uma camisa relatarão dor);
· Perda auditiva condutiva (hipoacusia, dificuldade de escutar);
· Zumbido;
· Otorréia NÃO ESCORRE SECREÇÃO! A secreção quando escorre, é mais liquida, está mais relacionada a otites médias e tecidos de granulação (ex: pólipos). Na otite externa difusa, a secreção é espessa com debris epiteliais (normalmente se acumula dentro do ouvido e não escorre).
sinais
· Edema CAE;
· Hiperemia;
· Secreção espessa com debris epiteliais.
tratamento
· Limpeza adequada – IMPORTANTE!! (nem sempre poderá ser realizada, pois os pacientes sentem muita dor, edema de conduto, mas deve ser feita sempre que possível para evitar a perpetuação do quadro); 
· Analgesia;
· ATB tópico e corticóide tópico na forma de gotas ou curativos otológicos (passando creme dentro do ouvido do pcte);
· Corticóide oral (apenas quando o paciente possuir muito edema de conduto, até porque atrapalha a penetração do ATB em gota);
· ATB oral quando edema ultrapassa limites do CAE;
· Proteção otológica – evitar molhar o ouvido.
otite externa localizada
· “Circunscrita” ou “furunculose”;
· Menos comum que a difusa;
· Infecção do conjunto folículo piloso + glândula sebácea, localizados no 1/3 externo do CAE;
· Mesmos fatores desencadeantes da difusa;
· Resulta da obstrução da unidade pilossebáea. 
OBS: Só existe um caso em que há relação com ouvido externo e a principal bactéria não é a Pseudomonas e é este aqui, a otite externa localizada ou furunculosa. Neste caso, a principal bactéria é a Staphilococcus aureus.
etiologia
· Germes gram-positivos, principalmente o Staphilococcus aureus. 
sintomatologia
· Otalgia e dor à manipulação de pavilhão auricular;
· Perda auditiva condutiva.
sinais
· Edema circunscrito de CAE (ao invés de ser como na difusa, onde todo conduto é acometido, neste caso apenas uma parte do conduto será edemaciada, como se fosse um furunculozinho);
· Hiperemia;
· Flutuação local (o pontinho de pus em cima do edema/furunculozinho).
tratamento
· Limpeza adequada;
· Analgesia;
· Calor local – compressas por 15 min 3-4x/dia (pode ser utilizado também na difusa, para alívio da dor, mas na localizada não só alivia a dor como também aumenta a probabilidade de formar o ponto de flutuação e ocasionar a supuração espontânea);
· ATB tópico e corticóide tópico na forma de curativos otológicos (cremes) – professor relata que este é o correto, mas que não costuma utilizar o corticoide tópico neste tipo de situação e sim gosta de utilizar a mupirocina, que é uma pomada antibiótica forte para S.aureus e fraca para as demais bactérias;
· ATB oral;
· Se persistir: incisão e drenagem.
otite externa necrosante
· “Otite externa maligna” – maligna porque as pessoas morriam bastante antigamente por esta otite (antes do aparecimento dos ATBs);
· Doença infecciosa que se inicia no CAE e se dissemina para o restante do osso temporal e ossos da base do crânio;
· Caráter progressivo e potencialmente letal;
· Atualmente há menor morbi-mortalidade pelos avanços diagnósticos e terapêuticos (ATBs);
· Normalmente são pacientes imunocomprometidos – em especial idosos e diabéticos (80%), principalmente os insulinodependentes. 
· Outras doenças que causam comprometimento imunológico: desnutrição, neoplasia, quimioterapia, radioterapia, AIDS, deficiências primárias de imunoglobulinas. 
etiologia
· Pseudomonas aeruginosa;
· Staphilococcus aureus;
· Staphilococcus epidermidis;
· Proteus mirabilis;
· Arpergillus fumigattus;
· Cândida albicans.
fisiopatologia
· Inicia-se como uma otite externa (OE), o microrganismo se instala na junção ósteocartilaginosa e segue para o osso temporal;
· Pode se propagar através das fissuras de Santorini, do forame estilomastóideo ou da sutura timpanomastóidea;
· Causa osteíte, osteomielite e necrose dos tecidos moles;
· Se não diagnosticado pode envolver a base de crânio através de canais vasculares, fossa infratemporal, músculos, mastóide, parótida, articulação temparo-mandimular (ATM);
· Pode envolver os pares cranianos: VII, IX, X, XI, XII; pode envolver o ápice petroso, acometendo o V e o VI; levar a trombose do seio cavernoso, acometendo o III, IV e VI.
sintomatologia
· Otalgia e otorréia em imunocomprometido que não melhora com o tratamento;
· A otorréia pode ser espessa, mas na maioria das vezes é mais líquida e escorre, por conta da formação de tecidos de granulação/ pólipos;
· Piora da otalgia, cefaleia e dor em articulação temparo-mandimular (ATM), piora da otorréia (piosanguinolenta e escorre), piora da hipocausia, hiperemia e edema de pavilhão;
· Raramente febre e sinais de toxemia (por terem imunocompromtimento).
otoscopia
· Edema de CAE;
· Hiperemia;
· Tecido de granulação na junção ósteocartilaginosa;
· Secreção (que pode ser fluida, por conta do tecido de granulação);
· Sinais de mastoidite, trombose do seio sigmoide, abcesso cerebral e paralisia dos nervos podem surgir.NECROSE E SECREÇÃO LÍQUIDA (1) E TECIDO DE GRANULAÇÃO (2 E 3)
diagnóstico
· História bem colhida (focar nas causas de imunodepressão);
· Cultura com antibiograma (mais para ambiente hospitalar ou pcte resistente a tratamento);
· Anatomopatológico (diferenciar de carcinoma);
· TC com contraste (avaliar acometimento ósseo e extensão- óssos);
· RNM (avaliar acometimento intracraniano e trombose de seios e grandes vasos – tecidos moles);
· Cintilografia com tecnécio e gálio (avaliar osteomielite) – a de tecnécio é utilizada principalmente para o diagnóstico e a com gálio principalmente para avaliação de tratamento, isso porque a imagem com tecnécio permanece realçando a otite externa necrosante apesar do tratamento, já a do gálio some após tratamento;
· Exames laboratoriais, VHS e PCR.
tratamento
· Deve ser agressivo!
· Hospitalização com ATB endovenoso;
· Se no início, ATB oral;
· Limpeza e retirada de tecidos desvitalizados;
· Curativos e cauterização dos tecidos de granulação;
· Cirurgia a depender do caso e complicação.
otite externa fúngica
· “Otomicose”;
· Isolada (menos frequente)ou associada à infecção bacteriana (pcte procura mais o médico e por isso é mais frequente dessa forma);
· Relacionada à umidade e temperatura elevada; 
· Comum em paciente com otite média crônica (OMC), em uso de aparelho de amplificação sonora individual (AASI), mastóide aberta, uso prolongado de medicamento em gotas (eliminação das bactérias permitindo crescimento dos fungos), antecedente de micose em outro local, DM e imunodeficiência;
· Fungos são isolados em 31% dos pacientes sadios, como saprófitas, e os pacientes não possuem nenhum sintoma.
etiologia
· Aspergillus:
· Flavus (amarelo-esverdeado);
· Niger (escuro ou negro);
· Fumigatus (cinza-esverdeado ou cinza-azulado);
· Cândida (albicans e parapsilosis) – branco.
sintomatologia
· Geralmente é pobre;
· Principal sintoma é prurido – COCEIRA INTENSA;
· Plenitude aural (sensação de ouvido tampado) e otorréia – neste caso já chama atenção para infecção mista com bactéria.
sinais
· Presença de fungo;
· Umidade e otorréia – quando mista;
· Perfuração da MT pode estar presente – não só como causa, como também a perfuração por causa fungo.
*Nos casos associados à bactéria, sintomas são mais exuberantes.
tratamento
· Limpeza adequada – IMPORTANTE!!
· Fungicidas tópicos – professor relata que gosta de utilizar antifúngicos em gotas fracos, pois os fortes ardem muito;
· Proteção otológica.
meningite bolhosa
· “Otite externa hemorrágica”;
· Otalgia importante – muuuita dor!
· Vesícula com conteúdo hemorrágico em membrana timpânica ou no 1/3 interno de CAE;
· Principalmente no inverno;
· Na maioria das vezes é viral, mas pode ser por micoplasma pneumoniae;
· Tratamento: controle da dor sistêmica e gotas anestésicas;
· Ruptura das bolhas alivia dor, porém predispõe a infecção, o que não é indicado.
otite externa granulosa
· Infecção da porção interna do CAE;
· Sintomatologia escassa (leve otorréia liquefeita, plenitude e hipoacusia);
· Otoscopia: tecido granulação de membrana timpânica ou CAE (lembra o tecido de granulação da otite externa maligna);
· Tratamento: limpeza, cauterização química, gotas ou cremes com ATB e corticóide.
herpes zooster
· Ocasionada pelo vírus varicela-zoster em pessoas que já tiveram varicela (catapora) através de reativação do vírus, que fica nos gânglios da raiz dorsal dos nervos da pele;
· Geralmente em pctes com imunodeficiência ou estresse podem reativar;
· Vesículas dolosas com base inflamada em um dermátomo respeitando a linha média;
· Pode ser disseminada em pacientes em quimioterapia.
sintomatologia
· Quadros otológicos cursam com otalgia e cefaleia, vesículas em concha em parede superior de CAE, que depois rompem-se e viram uma crosta;
· Quadro bastante doloroso e autolimitado;
· Se acometer o nervo facial, causa paresia ou paralisia deste nervo, podendo apresentar ou não, perda auditiva sensório neural (PASN) e tontura – configura a Síndrome de Ramsay-Hunt;
tratamento
· Cuidados locais, curativos, analgesia e corticoterapia e uso de antivirais.VESÍCULAS (1 E 2) E VESÍCULAS ROMPIDAS VIRANDO CROSTAS (3)
OBS: Na imagem da mulher percebemos a paralisia do nervo facial direito, herpes zoster oral e auditiva, configurando a Síndrome de Ramsay-Hunt.
pericondrite e condrite
· Inflamação do pericôndrio e da cartilagem respectivamente;
· Após trauma ou infecções da pele (otite externa, celulite e piercings);
· Eritema, calor e indução do pavilhão, edema, pontos de flutuação, febre e linfonodomegalia;
· O lóbulo é poupado, pois não é cartilagem (condrite);
· Ponto de flutuação indica suparação do pericôndrio, diminuído aporte nutricional e necrose da cartilagem, em horas, levando a deformidade;
· Patógeno são os mesmos da otite externa; 
· Tratamento: ATB oral, drenagem, desbridamento;
· Em caso de piora – hospitalização.
PARA QUESTÕES DE PROVA SÓ IRÁ ATÉ AQUI, TUDO QUE VIER DEPOIS É EXTRA.
dermatite irritativa e alérgica de contato
· Ocorre em pacientes susceptíveis que produzem uma resposta cutânea localizada, irritativa ou alérgica ao contato com determinados agentes;
Dermatite alérgica
· Níquel (brinco); borrada (fones), corantes (xampus e cosméticos), medicamentos (neomicina) – geralmente não ocorre no primeiro contato (diferente da irritativa), mas apenas após período de sensibilização. 
· Otite eczematosa de contato: eritema e edema de CAE, pavilhão, podendo ultrapassar seus limites. Pode formar vesículas, tornar-se exudativa e causar prurido;
· Tratamento: eliminação do agente, corticóide tópico (sistêmico se extenso), soluções adstringentes, ATB Se infecção secundária.
otite eczematosa de contato
· Eritema e edema de CAE, pavilhão, podendo ultrapassar seus limites. Pode formar vesículas, tornar-se exudativa e causar prurido.
· Tratamento: eliminação do agente, corticóide tópicos (sistêmico se extenso), soluções adstringistes, ATB se infecção secundária. 
dermatite eczematosa infecciosa
· Inflamação cutânea do CAE pelo contato com secreção purulenta do ouvido médio (a secreção fluida do ouvido médio acaba gerando uma dermatite na pele do paciente);
· Tratamento: controle da otite média e cuidados com o conduto.
dermatite seborréica
· Doença inflamatória crônica em CAE e pavilhão, associada a lesões em couro cabeludo, testa e pálpebras.
· Caracteriza-se por glândulas sebáceas numerosas e ativas, levando a descamação, exsudação e prurido;
· Tratamento: xampus a base de enxofre e selênio, alternados com corticosteróides tópicos.
cerumen
corpo estranho
estenose
malformações
neoplasia malígna