INSUFICIÊNCIA CORONARIANA

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Raiana Zacarias de Macêdo | 4
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
DAC -> Doença aterosclerótica coronária. Placa de aterosclerose nas artérias coronárias.
ICO -> Insuficiência coronariana. É uma desproporção entre a oferta e o consumo de O2 pelo musculo cardíaco.
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA
1. Primária: 
Desencadeada por uma redução da oferta de O2, ou seja, por uma obstrução	ao fluxo coronário.
2. Secundária:
Desencadeada pelo aumento do consumo de O2. Como na taquiarritmia.
CARACTERÍSTICAS DA DOR ANGINOSA
· Localização: retroesternal (mas pode vir desde a mandíbula até um umbigo).
· Irradiação: epigástrio, mandíbula, braço esquerdo
· Duração: dor em crescendo, com duração um pouco mais prolongada, diferente da dissecção de aorta que é uma dor súbita
· Fator desencadeante: esforço físico
· Fator de alívio: repouso e uso de nitrato sublingual (no IAM pode não aliviar).
O paciente que tem uma insuficiência coronária dita estável, vai ser acompanhado ambulatorialmente. Pode ser classificado de acordo com a Classificação Canadense.
- CCS 1: não tem angina, sem sintomas no momento
- CCS 2: limitação moderada para atividades habituais
- CCS 3: limitação importante para atividades habituais
- CCS 4: angina ocorre em qualquer atividade física ou repouso
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
· ANGINA ESTÁVEL (Doença coronária crônica)
· ANGINA INSTÁVEL
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA ST
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA ST
Síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis são as 3 ultimas. As doenças coronárias agudas são causadas pela formação de um coágulo na placa de ateroma.
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA ANGINA
· Típica
· Atípica (dores que fogem as características da típica, mas paciente tem fatores de risco)
· Equivalente sistêmico (conjunto de sintomas que podem mimetizar a angina) – dispneia, síncope ou pré-síncope, arritmias graves, descompensaçao da doença de base.
· Angina silenciosa (isquemia silenciosa – aparece no ECO, teste de esforço, Holter)
- Tipo A: definitivamente angionsa
- Tipo B: provavelmente anginosa
- Tipo C: provavelmente não anginosa
- Tipo D: dor definitivamente não anginosa
AFECÇÕES NÃO CORONARIANAS QUE PODEM CAUSAR ANGINA
· Cardiomiopatia Hipertrófica
· Estenose aórtica
· Prolápso de valva mitral
· Hipertensão pulmonar
· Insuficiência cardíaca
INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA CRÔNICA
Investigação clínica:
1. Anamnese + Exame físico
2. Caracterizar sexo e idade.
3. Presença de antecedentes familiares
4. Presença de fatores de risco cardiovasculares
5. Destrinchar queixa de dor precordial
Escore de Framinham (risco de DAC em 10 anos):
1. Idade
2. Colesterol total
3. HDL-c
4. PAS
5. Tabagismo
Baixo risco: <10% de chances de ter DAC em 10 anos.
Médio risco: 10-20% de chance de DAC em 10 anos.
Alto risco: > 20% de chance de DAC em 10 anos.
Investigação laboratorial:
1. Bioquímica, hemograma, TSH, T4 livre
2. Eletrocardiograma
3. Radiografia de tórax
4. Ecocardiograma
5. Provas isquêmicas: Teste ergométrico, cintilografia perfusão miocárdica, ecocardiograma com estresse
O teste ergométrico é utilizado para avaliar a probabilidade de ter doença coronariana, avaliar o prognóstico de um paciente que já tem a doença, efeito do tratamento e capacidade funcional.
6. Cintilografia (pacientes com marca-passo)
7. Cineangiocoronariorafia (cateterismo)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
· AAS (prevenção de IAM, doença isquêmica ou morte)/Clopidogrel (usado em caso de contraindicação do AAS)
· Beta-bloqueadores (pacientes com angina típica, redução de sintomas e prevenção de arritmias)
· Bloqueadores do canal de cálcio (em caso de contraindicação de betabloq ou fazer em associação)
· Estatinas
· Nitrato
· IECA/BRA
· 3-KAT inibidores
TRATAMENTO PERCUTÂNEO
· Angioplastia coronariana
Balão; Stent convencional; Stent farmacológico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lesão em tronco de coronária esquerda, lesão triarterial com FEFE < 50%
SÍNDROMES ISQUÉMICAS MIOCARDICAS INSTÁVEIS
· ANGINA INSTÁVEL
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRA ST
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA ST
Dor torácica = 10% atendimentos no PS.
Sempre descartar diagnósticos diferenciais: TEP, dissecção de aorta.
Quadro clínico + ECG (em até 10 minutos) + Marcadores de lesão de necrose miocárdica.
Infarto do miocárdio x Angina instável
A diferença entre os dois é que no infarto há necrose muscular.
O IAM vai ter uma curva de marcadores de lesão:
· AMP – 2 a 3 dias
· Troponina – pode ficar aumentada até 7 – 10 dias.
INFARTO DO MIOCARDIO
· Oclusivo
· Oclusão permanente
· Não há circulação colateral importante
ANGINA INSTÁVEL
· Não oclusivo
· Oclusão transitória (como no infarto sem supra ST)
· Circulação colateral importante
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO COM SUPRA ST
Dor típica, prolongada, em crescendo > 30min. Não alivia mais com nitrato nem com repouso.
No eletrocardiograma vai haver um supradesnivelamento ST em derivações concordantes.
Marcadores de lesão miocárdica: CKMB e Troponina elevadas.
OBS: é interessante que faça averiguação de derivações direitas (V3R e V4R) para ver se houve comprometimento de VD.
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO SEM SUPRA ST
Dor típica prolongada (>30 min). No eletro não há supradesnivelamento de ST. Pode haver um infradesnivel ou inversão de onda T. 
Os marcadores são positivos.
ANGINA INSTÁVEL
Dor típica e menos prolongada ( 10-20 min). Eletro pode ser normal, pode ter inversão de onda T ou infra ST.
Marcadores CKMB e troponina normais.
OBS: Troponina é bom também para diagnostico tardio.
Tratamento angina instável
· AAS/CLOPIDOGREL
· ESTATINA
· BETABLOQUEADOR
· NITRATO
· IECA
Tratamento IAM sem supra ST
· MOV
· Morfina + O2 + Nitrato + AAS
· Betabloqueador
· Anti-coagulantes
Quando for mandar paciente para cateterismo faz o anti-agregante Tirofiban e inibidor IIbIIIa. E os anticoagulantes: Heparina de baixo peso molecular e heparina não-fracionada.
Tratamento IAM com supra ST
· MOV
· Morfina + O2 + Nitrato + AAS
· Betabloqueador
· Anti-coagulantes
· IECA/estatina...
· Terapia de reperfusão:
Fibrinolítico (Trombólise) ou angioplastia ou revascularização. Tem até 3 horas para resolver.
Quando escolher o fibrinolítico?
· Tempo de dor < 12hrs
· 0 – 3hrs beneficio igual o cateterismo
· 3 – 6 hrs bom nebefício
· 6 – 12 horas menor benefício
· > 12 horas sem benefício
· Usar quando não houver contraindicações
Contraindicações do fibrinolítico:
· Sangramento interno ativo
· Suspeita de dissecção de aorta
· Neoplasia intracraniana
· AVCH em qualquer época
· AVCi ou AIT há 1 ano
· Cirurgia de grande porte em menos de 48 horas
Quando escolher a angioplastia primária (cateterismo)?
· Superior ao fibrinolítico após 3hrs
· Porta-balão <90 min em centro capacitado
· Se considerar transporte < 2hrs
· Se houver contraindicação ao trombolítico
· IAM de parede anterior extenso + choque cardiogênico