conduta anestesica - PACIENTES PNEUMOPATAS, HEPATOPATAS E NEFROPATAS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AGRESTE DE PERNAMBUCO
DISCENTE: MARIA CÂNDIDA F. DA SILVA
TEMA: CONDUTA ANESTÉSICA EM PACIENTES PNEUMOPATAS,
HEPATOPATAS E NEFROPATAS.
● Pacientes pneumopatas
Para uma anestesia segura, um pré-requisito primordial deve ser a manutenção da
função respiratória adequada. A oxigenação tecidual inadequada pode levar à cessação
aguda da função de órgãos vitais, em especial do cérebro ou do miocárdio, e a uma
fatalidade anestésica. A realização de adequada avaliação pré-operatória do risco
pulmonar permite a instituição de medidas capazes de reduzir tais complicações e
consequentemente a morbimortalidade perioperatória e o tempo de internação
hospitalar. Via de regra, é recomendável que pacientes com doenças respiratórias
prévias sejam avaliados por um pneumologista.
A disfunção respiratória durante anestesia geral e no período pós-operatório é causada
pela ruptura de muitos mecanismos fisiológicos e, especialmente em grandes animais,
um exagero de fatores anatômicos e mecânicos. Deve ser feita uma relação com a
anestesia e a função respiratória, levando em consideração o controle neural da
respiração e seu efeito sobre a ventilação alveolar (VA); a influência da anestesia sobre
a via respiratória, a parede torácica e os volumes pulmonares; e as alterações nas
relações entre ventilação e perfusão (V/Q) durante a anestesia.
Os braquicefálicos possuem particularidades anatômicas comumente observadas,
dentre
elas o focinho achatado, órbita ocular rasa e formação de pregas na pele da face.
Normalmente são observadas patologias respiratórias como a Síndrome da Via Aérea do
Braquicefálico: obstrução das vias aéreas, estenose das narinas, prolongamento de
palato mole, sáculos laríngeos evertidos e colapso de laringe (TORREZ & HUNT,
2006). Além disso, cães com a síndrome obstrutiva da via respiratória braquicefálica
também podem ter anormalidades funcionais e anatômicas do trato gastrintestinal, que
podem predispô-los a regurgitação ou vômito no período peroperatório. A estenose das
narinas provoca diminuição do fluxo de ar pelas vias superiores, causando
sintomatologia característica conforme o grau de obstrução além de respiração ruidosa,
estridor, cianose e, em casos mais graves, síncope, somando a outras possíveis
alterações que compõem a síndrome da via aérea dos braquicefálicos (MACPHAIL,
2019). Embora a fisiopatologia das condições subjacentes que resultam em alterações
na função respiratória precise ser considerada, a abordagem à conduta anestésica de
pacientes com doença da via respiratória superior geralmente é similar, qualquer que
seja a espécie, conforme delineado a seguir. Qualquer que seja a espécie, as
anormalidades da via respiratória superior resultam em uma redução no diâmetro dessas
vias e um aumento associado na sua resistência. Para compensar o último, é criada uma
pressão intratorácica negativa maior, de modo a gerar fluxo de ar inspiratório adequado.
Os fármacos escolhidos para o procedimento são de total importância, porém o suporte
e a conduta da via respiratória durante todo o período perianestésico é essencial e tem
maior impacto no desfecho para o paciente. Além dessas preocupações, o anestesista
também precisa considerar o impacto do procedimento que está sendo realizado sobre
sua capacidade de proporcionar a melhor assistência durante o período de anestesia.
Em condições normais de consciência, a cavidade nasal, a faringe e a laringe são
responsáveis por mais de 50% da resistência total da via respiratória à respiração. Com
o
início da anestesia geral, a musculatura nasal alar e faríngea relaxa e, em planos
anestésicos mais profundos, o reflexo da tosse é abolido. O efeito resultante é predispor
os pacientes à obstrução da via respiratória. Na maioria das espécies, o uso rotineiro de
um laringoscópio reduz o traumatismo durante a intubação e também facilita um exame
completo da cavidade orofaríngea, que é um componente da avaliação e da conduta com
relação à via respiratória. Em ruminantes, a intubação endotraqueal é necessária para
todos, exceto quando são usados anestésicos de ação curta, como o diazepam na
medicação pré-anestésica com dose baixa de cetamina em ovinos, bezerros e caprinos,
que dura apenas cerca de 5 min. A razão primordial para intubação endotraqueal é
proteger contra aspiração de conteúdo ruminal após regurgitação ativa ou passiva. Em
suínos, a intubação endotraqueal é comparativamente difícil e requer experiência e
cuidado, caso se queira evitar traumatismo. Os suínos têm inerentemente vias
respiratórias pequenas e são mais propensos a desenvolver apneia que outras espécies
domésticas. Na maioria das espécies, a melhor via respiratória é quando a cabeça é
mantida em uma posição um tanto estendida. Em roedores, como camundongos,
gerbilos, hamsters e cobaias, bem como em coelhos, a intubação endotraqueal pode ser
difícil, a menos que o anestesista tenha experiência com a técnica e equipamento
especial. Nessas espécies, períodos mais prolongados e bem controlados de anestesia
para fins experimentais podem necessitar de intubação endotraqueal. Os gatos tendem a
manter uma via respiratória permeável mais efetivamente que outras espécies, a menos
que sejam usados fármacos (p. ex., éter) que aumentem a incidência de secreções e/ou
laringospasmo, o qual é comparativamente raro quando se administra halotano,
isofluorano ou sevofluorano por meio de máscara, ou quando se usa cetamina ou
propofol com diazepam, acepromazina ou sedação com agonista do receptor
adrenérgico α2 em dose baixa para anestesia injetável. A colocação de uma sonda
endotraqueal deve basear-se em uma avaliação pré-anestésica do risco de
comprometimento da via respiratória em cada paciente e dos potenciais benefícios de
terem uma via respiratória patente. Se o paciente não for intubado, o anestesista deve
assegurar-se de que dispõe de uma via respiratória de emergência e oxigênio, bem como
de que a permeabilidade da via respiratória está sendo monitorada continuamente.
Os fármacos anestésicos e alguns perianestésicos alteram a resposta dos
quimiorreceptores centrais e periféricos ao CO2 e ao oxigênio de maneira dependente
da dose. Esse efeito farmacológico tem implicações clínicas importantes em termos de
manutenção da homeostasia durante o período peroperatório. Também haverá uma
diminuição de sinais externos em animais anestesiados com hipoxia ou hipercarbia e,
talvez, durante o período de recuperação.
Todos os agentes anestésicos gerais atualmente em uso acarretam uma diminuição na
resposta ao CO2, dependendo da dose. No caso dos agentes inalatórios de uso comum,
a resposta ao CO2 é quase plana com uma concentração alveolar mínima (CAM) de 2.
Embora o controle da ventilação durante anestesia seja determinado primordialmente
por uma capacidade de resposta central ao CO2 (ainda que reduzida), durante anestesia
muito profunda com barbitúrico, o impulso ventilatório do CO2 pode desaparecer e
tornar-se hipóxico. A sensibilidade ao impulso hipóxico também é diminuída bastante
por anestésicos gerais (pelo menos os inalatórios) de maneira relacionada com a dose.
Quando administrados isoladamente, os opioides desviam a curva de resposta ao CO2
para a direita com pouca alteração na inclinação, exceto em doses muito altas. Isso
significa que o nível da PaCO2 em repouso poderia ser ligeiramente mais alto em um
animal que estivesse recebendo uma dose terapêutica de um opioide para pré-medicação
ou recuperação pós-operatória, mas que a resposta a um desafio maior com CO2. Além
disso, os opioides μ em particular tendem a provocar respiração rápida e superficial em
cães (especialmente antes da obtenção de um plano cirúrgico de anestesia), que pode
interferir na captação subsequente de um anestésico inalatório. Nas doses comumente
empregadas para pré-medicação rotineira com opioide ou analgesia pós-operatória na
prática veterinária, raras vezes se observa depressão respiratória significativa, pelo
menos em termos de provocar hipercapnia. Alguns pacientes (p. ex., indivíduoscom
hipertensão
intracraniana) podem ter depressão respiratória significativa; portanto, são
aconselháveis
observação cuidadosa e monitoramento da ventilação, em especial durante a
recuperação.
Há um efeito máximo e menos depressão respiratória associada aos
agonistas/antagonistas opioides (p. ex., pentazocina, butorfanol, nalbufina e
buprenorfina) quando usados em altas doses do que com os agonistas μ puros
(meperidina, morfina e oximorfona).
Os sedativos fenotiazínicos e benzodiazepínicos, em geral, reduzem a frequência
respiratória, em especial se um animal estiver um tanto excitado antes da administração,
mas não alteram de maneira apreciável as tensões arteriais dos gases sanguíneos. A
natureza protetora da respiração que esses fármacos têm é tal que, quando são
combinados com um anestésico geral cuja dose necessária é diminuída por causa disso,
a ventilação é melhor do que quando se usa apenas uma concentração mais alta
equipotente do anestésico geral (barbitúrico ou inalatório).
Os agonistas do receptor adrenérgico α2 causam um efeito mais complicado sobre a
respiração. As doses clínicas habituais de xilazina e detomidina provocaram
relaxamento laríngeo em equinos e alteraram a mecânica pulmonar (complacência
dinâmica e resistência pulmonar). Parte desse efeito, mas nem todo, é causada pela
alteração na posição da cabeça do equino com a sedação. Em ovinos, é evidente que
doses clinicamente úteis de sedativos e outros agonistas do
receptor adrenérgico α2 causam hipoxemia significativa, sem provocar hipoventilação.
Ovinos continuam eucapneicos ou ficam hipocapneicos em decorrência do estímulo
hipóxico. Essa resposta está associada a taquipneia, falha na complacência dinâmica do
pulmão (i. e., aumento na rigidez) e aumento na alteração máxima na pressão
transpulmonar e na resistência pulmonar durante a respiração corrente. Essa resposta
pode ocorrer até com doses subsedativas e a hipoxemia pode durar mais que o período
de sedação. Quando usados apenas em doses sedativas, os agonistas do receptor
adrenérgico α2 exibem pouca evidência de depressão respiratória verdadeira em cães ou
gatos sadios. É importante lembrar que a magnitude da depressão respiratória provocada
por um agonista do receptor adrenérgico α2 aumentará (geralmente de maneira
substancial) quando o agonista for administrado junto com outros sedativos ou agentes
anestésicos.
Os anestésicos gerais, em particular os inalatórios, interferem na atividade ciliar nas
vias
respiratórias e na depuração do muco, tanto durante o período anestésico real como
também no pós-anestésico. A abolição, causada pelo anestésico, do ‘sinal’ fisiológico
normal periódico associado à ventilação consciente e o efeito de alterações no volume
corrente com a ventilação mecânica também podem ser fatores contribuintes. Há ainda
uma redução na resistência do sistema pulmonar normal à infecção, o que pode ter
consequência no animal com deficiência imune ou se houver uma infecção pulmonar
clínica ou subclínica subjacente. O propofol é apropriado para pequenos animais,
enquanto, nos grandes, uma mistura de cetamina com um agonista do receptor
adrenérgico α2 e guaifenesina é uma alternativa comum à anestesia com base em
inalatórios
O início da anestesia gera ou, no caso de grandes animais, até mesmo uma alteração na
posição corporal geralmente diminui os níveis da PaO2 abaixo dos esperados para a
concentração liberada de oxigênio inspirado. Tal alteração pode ocorrer mesmo sem
hipoventilação e durante tanto a respiração espontânea como a controlada.
É preciso evitar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) antes da recuperação
completa de pequenos animais que corram o risco de obstrução da via respiratória
durante a recuperação, porque podem ser necessários corticosteroides no pós-operatório
para diminuir o edema e a inflamação das vias respiratórias, em particular se a cirurgia
tiver sido nelas.
A capnografia é particularmente útil em pacientes com doença de via respiratória. Sua
inclusão vai indicar a permeabilidade da via respiratória, detectar desconexões precoces
e a adequação da ventilação. A capnografia é particularmente útil se o acesso do
anestesista à via respiratória estiver reduzido. Antes da recuperação, deve-se fazer um
exame abrangente da via respiratória. Restos e líquido na orofaringe devem ser
removidos mediante aspiração ou esfregação delicada. Durante a recuperação, deve-se
providenciar oxigênio durante o maior tempo possível. Só se deve proceder à extubação
depois que houver um reflexo de deglutição forte e o animal não tolerar mais a sonda
orotraqueal.
O monitoramento pós-operatório intensivo deve ser adotado em pacientes com doença
de via respiratória superior até que a consciência normal tenha retornado e o animal
mostre oxigenação adequada com obstrução mínima da via respiratória.
● Pacientes hepatopatas
O fígado é a maior glândula do corpo e desempenha um importante papel na síntese e na
degradação das proteínas, incluindo a albumina, as proteínas da coagulação e numerosos
peptídios. Outras funções importantes incluem o armazenamento de glicogênio, o metabolismo
dos nutrientes, a destoxificação e a excreção de produtos de degradação endógenos e
xenobióticos. Esse órgão tem grande potencial de regeneração, mesmo com lesões agudas
causada por substancias tóxicas, porém a exposição crônica pode resultar na diminuição do
órgão e aumento do tecido conjuntivo, ocasionando cirrose hepática (PEREIRA, 2015).
A via de administração e distribuição subsequente dos fármacos para os locais precisa ser
considerada quando se administram sedativos, analgésicos e anestésicos. O metabolismo
hepático de primeira passagem reduz significativamente a biodisponibilidade de vários
fármacos, particularmente após administração enteral e, em algumas espécies, retal.
A maioria das espécies domésticas tem uma vesícula biliar, com a exceção do cavalo e do rato,
nos quais a ausência de vesícula biliar é compensada por grandes ductos biliares. Em algumas
espécies, o ducto biliar termina diretamente no duodeno (p. ex., caninos e bovinos), ao passo
que, em outras, compartilha um ducto comum com o pâncreas (p. ex., gato, cavalo e pequenos
ruminantes). Esse aspecto pode ser importante, visto que algumas doenças hepatobiliares
também podem afetar o pâncreas dessas espécies.
A circulação porta é responsável pelo suprimento da maior parte do fluxo sanguíneo para o
fígado. Pacientes hepatopatas tem alterações comuns como hipoproteinemia e síntese de
enzimas prejudicada. As proteínas plasmáticas são sintetizadas principalmente pelo fígado,
quando há hipoproteinemia deve-se buscar a causa, como falha na ingestão, absorção, síntese ou
perda proteica. A albumina é a mais abundante das proteínas, sendo a proteína mais
osmoticamente ativa, quando há hipoalbuminemia ocorre extravazamento de líquidos por perda
desta pressão oncótica causando ascite e edema no animal. Vale ressaltar que quase todas as
drogas são metabolizadas direta ou indiretamente no fígado. Nesses pacientes a cascata de
coagulação pode apresentar-se alterada por falha da síntese das proteínas no fígado, que agem
regulando o número de plaquetas circulantes, sendo assim possuem alto índice de sofrer uma
hemorragia em uma cirurgia, pois causará retardo no tempo de tromboplastina e de coagulação
(FONSECA et al., 2016). Os animais que têm alguma disfunção hepática possuem a
biotransformação dos fármacos comprometida (PEREIRA, 2015). Medicamentos com
metabolismo hepático mínimo e medicamentos reversíveis devem ser usados sempre que
possível.
Como em todos os pacientes, exames complementares são necessários para definir um protocolo
anestésico adequado, com algumas particularidades, os hepatopatas se tornam um tanto mais
dificultosos, pois é comum a presença de anormalidades nas concentrações de enzimas, porém é
frequentemente difícil interpretar sua relação com o risco para o paciente. O dano ao tecido
hepatobiliar pode causar extravasamento celular, resultando em aumento na concentração
plasmática de enzimashepatocelulares. Todavia, essa elevação não indica necessariamente o
grau de disfunção hepática. Por conseguinte, se houver dúvida quanto à função hepática do
paciente, devem-se solicitar um perfil bioquímico, um painel de coagulação e os níveis de
ácidos biliares pré- e pós-prandiais. Deve-se obter um perfil da coagulação em todos os
pacientes com doença hepática que irão se submeter a um procedimento cirúrgico.
Pacientes com shunts portossistêmicos (pode ser congênito ou adquirido por meio de uma
cirrose ou hepatite. Essa anomalia da veia portal faz com que o sangue, que deveria ser filtrado
pelo fígado, seja desviado para a corrente sanguínea do cão com todas as impurezas e toxinas)
ou insuficiência hepática aguda normalmente apresentam quadros de hipoglicemia ou até
mesmo correm o risco de hipoglicemia no período perianestésico, portanto o monitoramento e a
manutenção da glicemia fisiológica são prioridades durante a anestesia (PEREIRA, 2015). O
monitoramento e a manutenção da normoglicemia devem ser uma prioridade durante a
anestesia. Soluções de glicose (1 a 5%) podem ser administradas em associação com outros
cristaloides isotônicos durante a cirurgia, quando necessário, para manter a normoglicemia.
O estímulo cirúrgico e a dor provocam reduções no fluxo sanguíneo hepático,
independentemente do medicamento anestésico administrado. As maiores reduções no
fluxo sanguíneo hepático ocorrem durante procedimentos intra-abdominais, em virtude da
interferência mecânica do fluxo de sangue produzida pela retração na área operatória, ocorrendo
a liberação de catecolaminas (GRUBB, 2012).
Os animais com doença hepática que necessitam de anestesia frequentemente estão, em certo
grau, entorpecidos. Com frequência, a administração de um opioide é suficiente para
proporcionar sedação e analgesia adequadas para procedimentos diagnósticos e cirúrgicos de
pequeno porte. Em geral, esses fármacos são altamente metabolizados pelo fígado, e os efeitos
de uma dose padrão pode ser acentuados ou prolongados, portanto, se deve ter alguns cuidados
na administração em hepatopatas (GRUBB, 2012). A hidromorfona, a oximorfona, a fentanila e
a metadona são opioides agonistas completos que produzem boa sedação e analgesia. Em
comparação com a morfina e a meperidina, apresentam algumas vantagens potenciais, visto que
não estão associados a elevações nas concentrações plasmáticas de histamina e redução da
pressão arterial após administração intravenosa. Os opioides fentanil e remifentanil, que
possuem meia-vida curta, podem ser usados na forma de infusão de velocidade constante (LU et
al., 2020; PEREIRA, 2015).
Os sedativos usados em medicina veterinária podem ser classificados, em sua maioria,
em três grupos: fenotiazinas, benzodiazepínicos e agonistas dos receptores α2-adrenérgicos.
A acepromazina pode ser usada em pacientes com doença hepática, porém é necessário
proceder a uma cuidadosa avaliação do paciente, pois afeta a agregação plaquetária em cães e
seu uso deve ser evitado na presença de anormalidades significativas da coagulação (PEREIRA,
2015). Além disso é extensamente metabolizada pelo fígado, podendo induzir a hipotensão e
potencializar convulsões (GRUBB, 2012).
Os benzodiazepínicos, como midazolam e diazepam, são frequentemente recomendados nos
casos em que há doença significativa, visto que eles tendem a apresentar menos efeitos adversos
cardiovasculares. Entretanto, seu uso em pacientes com doença hepática pode ser menos
vantajoso, já que são lentamente metabolizados, devendo ser evitados, pois podem gerar uma
hiperatividade dos receptores de GABA contribuindo para um quadro de encefalopatia hepática
(EH) e depressão do sistema nervoso central, uma explicação para esta hiperatividade é a
liberação de benzodiazepinicos endógenos em pacientes com comprometimento da função
hepática (LANNA et al., 2011). Na ausência de EH, os benzodiazepínicos podem ser utilizados
com segurança em pacientes com doença hepática, embora a eliminação hepática provavelmente
seja reduzida, e possam ocorrer efeitos prolongados os efeitos indesejáveis, como sedação
prolongada, podem ser antagonizados pelo flumazenil, se necessário.
A dexmedetomidina possui excelentes efeitos sedativos e analgésicos; todavia, pode estar
associada a uma depressão cardiovascular significativa, caracterizada por diminuição do débito
cardíaco em até 50%. Apesar disso, o fluxo sanguíneo hepático permanece inalterado em cães
normais após a administração intravenosa de até 10 μg/kg, com base no método de microesferas
radioativas. Foi constatado que a medetomidina e a dexmedetomidina diminuem a atividade das
enzimas hepáticas in vitro. Pode-se especular que podem ter interações farmacocinéticas
clinicamente relevantes, que seriam mais evidentes em animais com doença hepática.
O antagonismo dos agonistas dos receptores α2-adrenérgicos pode acelerar a recuperação em
animais com doença hepática e reduzir ao máximo o impacto do metabolismo comprometido
sobre a duração do agonista dos receptores α2-adrenérgicos.
A cetamina parece causar uma diminuição modesta, em comparação com o tiopental e o
etomidato. Propofol possui metabolização intra e extra-hepática, sendo um fármaco de escolha
para indução anestésica. Foi constatado que o propofol mantém o fluxo sanguíneo hepático por
meio de vasodilatação arterial em cães, e o tiopental parece ter efeitos semelhantes. Um estudo
retrospectivo não constatou nenhum aumento na morbidade ou mortalidade de gatos com
lipidose hepática que foram anestesiados com propofol para colocação de sonda alimentar.
O etomidato possui efeitos cardiovasculares mínimos em comparação ao propofol, porém esse
fármaco encontra-se em um veículo a base de propilenoglicol. O propilenoglicol é uma
molécula hiperosmolar, que pode causar ruptura dos eritrócitos, como em alguns casos pacientes
com doença hepática podem apresentar bilirrubinemia e icterícia, a hemólise causada pelo
fármaco pode sobrecarregar mais o fígado. O tiopental é metabolizado pelo fígado e apresenta
vários metabólitos ativos; a sua administração pode resultar em indução da atividade das
enzimas microssomais. O término de seu efeito anestésico resulta principalmente de sua
redistribuição para tecidos não alvo, sugerindo que o seu uso pode ser aceitável na forma de
bolo único para indução.
Anestésicos dissociativos como a cetamina e a tiletamina, são amplamente metabolizados no
fígado, não sendo uma boa escolha para pacientes hepatopatas (PEREIRA, 2015). A
coadministração de um benzodiazepínico (p. ex., zolazepam com tiletamina) pode resultar em
efeitos prolongados nos animais que apresentam comprometimento da função hepática.
Os anestésicos inalatórios alteram o fluxo sanguíneo hepático de modo dose-dependente
(PEREIRA, 2015). Os esforços no sentido de reduzir a dose administrada terão um impacto
significativamente maior do que a escolha do anestésico inalatório. Todos provocam diminuição
do fluxo sanguíneo pela veia portal. Com o isoflurano, o sevoflurano e o desflurano, o fluxo da
artéria hepática aumenta e o fluxo geral fica estável. Com o halotano, o fluxo da artéria hepática
não aumenta, e o fluxo total diminui, reduzindo, portanto, a distribuição do oxigênio hepático, o
que ocasiona a hipóxia dos hepatócitos (GRUBB, 2012). Em um estudo, o isofluorano é uma
emulsão lipídica que demonstrou ter efeito protetor na lesão isquêmica/de reperfusão (IR)
hepática quando injetado por via intravenosa em ratos. O mecanismo envolvido nessa proteção
parece estar relacionado com a inibição das células de Kupffer, sendo o fármaco de escolha, pela
eliminação via respiratória (GRUBB, 2012).
A disposição dos fármacos bloqueadores neuromusculares (BNM) pode ser afetada pela
presença de doença hepática. O atracúrio e o cisatracúrio sofrem eliminação independente do
fígado (por hidrólise éster inespecífica ou eliminação de Hofmann) e apresentam
farmacocinética e farmacodinâmica semelhantes em pacientes tanto saudáveis quanto portadores
de doença hepática. Um estudo realizado para avaliaro cisatracúrio não encontrou nenhuma
diferença no início e na duração de ação entre cães saudáveis e aqueles afetados com shunt
portossistêmico.
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são comumente usados para o manejo da dor
aguda e crônica em cães e gatos. Todos os AINEs têm o potencial de causar lesão hepática, seja
de modo intrínseco (como é habitualmente o caso com o ácido acetilsalicílico e o paracetamol)
ou de modo idiossincrásico (como tende a ser o caso com outros AINEs, incluindo agentes
seletivos da COX-2). As reações tóxicas idiossincrásicas são raras, imprevisíveis e não estão
relacionadas com a dose. Deve-se investigar qualquer aumento inexplicado desses parâmetros
bioquímicos após o início da terapia com AINE. Como não foi realizado nenhum estudo
prospectivo em grande escala para avaliar os efeitos dos AINEs sobre a estrutura e função
hepáticas em animais com doença hepática preexistente, não se sabe se essa prática é segura ou
não. Além disso, os AINEs podem comprometer a coagulação e a hemostasia, visto que afetam
a formação do coágulo e a agregação plaquetária. Devido ao potencial de efeitos adversos, a
administração de AINEs a pacientes com disfunção hepática, particularmente a pacientes com
coagulopatias, deve ser evitada ou rigorosamente monitorada.
● Pacientes nefropatas
Os rins possuem diversos papéis na manutenção da homeostase, dentre eles estão filtração,
reabsorção e secreção (CLARK-PRICE; GRAUER, 2015). Existem diversos fatores
predisponentes para o desenvolvimento de injúrias renais sob condições cirúrgicas, como a
pré-existência de doenças ou insuficiência renal antes do procedimento cirúrgico, idade
avançada, presença de diabetes mellitus, tipo de procedimento cirúrgico e exposição à agentes
nefrotóxicos como anti-inflamatórios e aminoglicosídios.
As doenças e a lesões renais podem resultar em alterações da farmacocinética e
farmacodinâmica dos fármacos administrados durante período perianestésico. Além disso, as
comorbidades associadas às doenças renais, incluindo azotemia, distúrbios do equilíbrio
acidobásico, desequilíbrio dos eletrólitos, desidratação, anemia, coagulopatia, hipertensão e
encefalopatia, devem ser consideradas, devendo-se efetuar mudanças adequadas na escolha dos
fármacos e da terapia.
Nesses pacientes, além de exames hematológicos como hemograma completo, é necessário a
realização de bioquímicos, como creatinina e ureia, onde se pode notar possíveis alterações que
ajudarão na classificação para uma melhor anestesia. Realizados os exames de função renal,
outro passo é a interpretação desses resultados. Pode se observar efeitos dos anestésicos sobre o
FSR (fluxo sanguíneo renal), visto que todos os agentes anestésicos tendem a diminuir a taxa de
filtração glomerular. Os agentes anestésicos podem afetar diretamente o FSR ou podem alterar
indiretamente a função renal por meio de alterações nas atividades cardiovascular e/ou
neuroendócrina. A maioria dos anestésicos causa redução da TFG em consequência da
diminuição do FSR.
A estabilização pré-anestésica de pacientes com doença renal pode ser de importância mais
crítica para um resultado bem-sucedido do que os agentes anestésicos administrados. De modo
geral, os parâmetros mais importantes para um paciente com doença renal consistem no estado
de hidratação e no volume de sangue circulante. A manutenção do FSR e da TFG por meio de
hidratação adequada irá reduzir a probabilidade de maior lesão renal e irá preservar a função
renal.
Comorbidades associadas às doenças renais, incluindo azotemia, distúrbios do equilíbrio
acidobásico, desequilíbrio dos eletrólitos, desidratação, anemia, coagulopatia, hipertensão e
encefalopatia, devem ser consideradas, diversas vezes alterando protocolos e adequando os
fármacos e a terapia.
Deve-se ter cautela com fármacos potencialmente nefrotóxicos, sendo representados pelos
aminoglicosídeos, contraste iodado e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) (FRAGATA et
al., 2008). A COX-1 e a COX-2 são necessárias para o funcionamento normal do rim saudável.
De fato, dessas duas enzimas, a COX-2 pode ser mais importante para o desenvolvimento renal
e a preservação do FSR e da TFG, particularmente durante a hipovolemia. AINEs são efetivos
para o controle da dor no pós-cirúrgico, entretanto a analgesia promovida pelo seu uso pode ter
efeitos adversos sob o rim. Os AINEs alteram a fisiologia renal aumentando a excreção de sódio
e inibindo sua reabsorção, além de alterar o transporte de cloreto. Os AINEs que suprimem
preferencialmente a COX-2 podem ser mais prejudiciais para a função renal do que os AINEs
de perfil mais misto em pacientes com doença renal. Todavia, mesmo em pacientes saudáveis, o
uso de AINE pode resultar em lesão renal fatal em cães e gatos. O uso desses medicamentos
inibe a síntese de prostaglandina E2 que mantém a perfusão renal em situações hipovolêmicas.
O uso de AINEs em qualquer paciente com evidências de LRA ou DRC deve ser evitado, a não
ser que necessário para manutenção da qualidade de vida. Nesses pacientes, é essencial obter
um consentimento informado do proprietário, bem como realizar um monitoramento muito
rigoroso do paciente.
A cetamina, anestésico dissociativo, aumenta o FSR e a resistência vascular renal, podendo
resultar em uma distribuição anormal do fluxo sanguíneo no rim. Esse fármaco e seus
metabólitos são altamente dependentes da excreção renal. Em pacientes azotêmicos a ligação da
cetamina a proteínas pode passar de 53%, o que contraindica o uso desses fármacos nessa
classificação de
pacientes (CLARK- PRICE et al., 2015). Em gatos, foi relatado que a maior parte do fármaco é
excretada em sua forma inalterada, de modo que o seu uso deve ser evitado em gatos com
insuficiência renal.
Os tiobarbitúricos aumentam a resistência vascular sistêmica, porém diminuem a resistência
vascular renal sem alteração efetiva no FSR. Um sério problema relacionado com os
barbitúricos é a alteração da farmacodinâmica associada a essa classe de fármacos em pacientes
com doença renal. Os barbitúricos (assim como muitos outros fármacos) ligam-se altamente às
proteínas, e essa ligação pode estar alterada em estados de azotemia grave. Já está bem
documentado que os animais com azotemia apresentam uma ligação diminuída do tiopental às
proteínas e correm maior risco de sobredose relativa quando se administra esse fármaco.
Provavelmente, a melhor prática consiste em evitar o uso de tiopental em pacientes com
azotemia ou com doença renal; todavia, se necessário, devem- se reduzir as doses totais.
O uso de fenotiazínicos (p. ex., acepromazina) deve ser com cautela e, quando administrados,
esses devem ser em doses baixas pelo risco de hipotensão dose dependente por meio do
antagonismo de receptores alfa- adrenérgicos vasculares (0,01 a 0,02 mg/kg). As fenotiazinas
também podem antagonizar os receptores de dopamina e, portanto, podem impedir aumentos
induzidos pela dopamina no FSR durante a cirurgia. Entretanto, o FSR e a TFG não se
modificam significativamente na hipotensão leve, o que pode conferir efetivamente uma
proteção à função renal após a administração de acepromazina em baixa dose. O uso de
acepromazina deve ser restrito em pacientes com doença renal estável e compensada e deve ser
evitada em pacientes
com crises agudas (CLARK-PRICE et al., 2015).
Alfa 2 adrenérgicos, como a dexmedetomidina e a xilazina, podem resultar em efeitos
depressores significativos dependente da dose como diminuição da FC e do DC e aumento da
resistência vascular sistêmica, gerando uma redução do FSR seguido da TFG. Porém, estudos
científicos mostram que o alfa 2 adrenérgicos (em especial a dexmedetomidina) em associação
com anticolinérgicos e opioides exerce efeitos mínimos sobre a TFG em cães (PICIOLI et al.,
2013). Além disso, a dexmedetomidina pode ser protetora para os rins na isquemia e na lesão
por reperfusão.
Benzodiazepínicos, como o midazolam e o diazepam normalmente exercem efeitos mínimos
sobre o DC, resistência vascular sistêmica e pressão arterial(PA) em consequência seu uso tem
pouco efeito sobre o FSR e a TFG, porém o seu uso pode estar associado a maior quantidade de
fármaco livre ativo, pela ligação do mesmo as proteínas no plasma, portanto uma redução da
dose inicial é justificada em pacientes com doença renal aguda ou que apresentam acidose
grave, azotemia ou hipoproteinemia. O midazolam por se apresentar na forma hidrossolúvel é o
fármaco mais apropriado para esses pacientes (CLARK-PRICE et al., 2015). Os pacientes com
doença estável podem não necessitar de nenhum ajuste na dose. Além disso, em pacientes com
lesão renal aguda, o midazolam pode apresentar redução de seu metabolismo hepático. Por meio
de um mecanismo desconhecido, à medida que a gravidade e a duração da lesão renal aguda
aumentam, a atividade da CYP3A, uma enzima associada ao sistema P450 no fígado, diminui,
retardando o metabolismo e prolongando o efeito de fármacos como o midazolam, que é
hidrossolúvel e é fornecido em uma solução aquosa; por conseguinte, pode ser um
benzodiazepínico mais apropriado para uso em pacientes com doença renal significativa.
Os protocolos anestésicos e analgésicos de pacientes com nefropatia frequentemente são
elaborados com o uso de opioides que possuem impacto mínimo sobre o DC e
consequentemente o FSR. Entretanto, deve-se assinalar que a farmacocinética dos opioides pode
ser alterada em pacientes com doença ou insuficiência renal. Os opioides de ação mais longa
com metabólitos ativos, como a morfina e meperidina devem ser usados com cautela devido ao
seu tempo de depuração mais prolongado, a morfina é metabolizada no fígado e seus
metabólitos ativos excretados pelo rim, portanto, é recomendado a diminuição da sua dose em
pacientes com doença renal (LOPES et al., 2017). A morfina é metabolizada no fígado, porém,
excretada pelo rim. No paciente nefropata, o fármaco não agrava o insulto renal, mas seus
metabólitos podem se acumular e contribuir para depressão respiratória (CASTRO, 2016). A
remifentanila é um opioide de ação curta, que sofre metabolismo completo no plasma e, embora
um metabólito, GR90291, possa se acumular em pacientes com insuficiência renal, não produz
efeitos opioides significativos.
O propofol, anestésico geral, que possui metabolização hepática e excreção renal, produz uma
redução da pressão arterial dependente da dose e da taxa de administração. Também tem se
mostrado capaz de proteger os rins de injúria por isquemia e reperfusão, em doses moderadas a
baixas possui efeitos mínimos sobre o FSR e a TFG, e frequentemente é usado para indução
anestésica em pacientes com injúrias renais (LOPES et al., 2017). O etomidato é um agente
anestésico conhecido pelos seus efeitos mínimos sobre a frequência cardíaca, a pressão arterial e
o débito cardíaco. Foi também constatado que o etomidato não exerce efeitos significativos
sobre a função renal e o débito urinário de ratos anestesiados. À semelhança do propofol, o
etomidato não afeta significativamente a TFG em cães.
Em relação aos anestésicos inalatórios em pacientes com distúrbios renais, sua particularidade
está em poder causar hipotensão sistêmica, durante a profundidade excessiva da anestesia, o que
pode gerar uma isquemia renal secundária a redução do FSR e da TFG, resultado de uma
vasodilatação periférica causada por anestésicos voláteis potentes. Isso resulta de um dos
principais efeitos colaterais dos anestésicos voláteis potentes, a vasodilatação periférica. Esses
fármacos também deprimem a contratilidade miocárdica e o DC de maneira dose dependente,
portanto, é necessário manter planos superficiais de anestesia inalatória nesses pacientes, para
então preservar a auto-regulação renal do fluxo sanguíneo. Os planos superficiais de anestesia
inalatória preservam a autorregulação renal do fluxo sanguíneo, enquanto os planos profundos
estão associados a depressão da autorregulação e a reduções do FSR.
O isoflurano possui efeitos diretos menores ao FSR, diminuindo a TFG e também o débito
urinário (CLARK-PRICE et al., 2015). O isoflurano é menos arritmogênico (não sensibiliza o
miocárdio para as catecolaminas) e é minimamente metabolizado, não afetando o rim ou fígado,
sendo por isso o agente anestésico mais seguro e efetivo disponível em veterinária (COSTA,
ALEXANDRE, 2011). O sevofluorano, embora não esteja bem estudado, parece exercer efeitos
semelhantes aos do isofluorano sobre o FSR. Lembrar sempre que nesses pacientes, além do
monitoramento intenso, deve-se proporcionar uma hidratação constante com fluidoterapia
(CLARK-PRICE, 2015).
Recomenda-se uma fluidoterapia intravenosa continuada durante todo o período de anestesia, a
fim de manter o volume de líquidos e a hidratação. O monitoramento vigilante do paciente ajuda
o anestesista a identificar a ocorrência de hipotensão, arritmias, hipoxemia ou hipoventilação
passíveis de ter um impacto negativo sobre a função renal.
Referências bibliográficas
Luiza Helena Degani-Costaa,b, Sonia Maria Faresina e Luiz Fernando dos Reis Falcão.
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hepatopatas, pediátricos e senis. Veterinária em Foco, v.17, n.2, jan./jun. 2020
W. J., GREENE, S.A., ROBERTSON, S.A. Lumb & Jones, Anestesiologia e Analgesia
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