Diagnóstico e manejo da osteoporose

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Bruna Oliveira – 144 
Aula de Érico 2020.2 
Osteoporose 
Distúrbio osteometabólico caracterizado por diminuição da densidade mineral óssea com deteorização da microarquitetura 
óssea e aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas. 
Fratura vai levar a redução importante na expectativa de vida, principalmente de fêmur. 
Fisiopatologia 
Osso cortical: 
• Denso e compacto 
• Vasos e nervos no periósteo 
• Canais haversianos 
Osso trabecular: 
• Esponjoso 
Remodelação – processo contínuo → manter a microestrutura óssea: 
1. Recrutamento do osteoclasto → Reabsorção óssea 
2. Osteoblasto é recrutado e diferenciado → formação óssea 
3. Período de quiescência 
Microfraturas estimulam a atividade osteoclasticas 
Formação e mineralização demoram de 4 a 6m 
Remodelação é modelada por: 
• Estímulos mecânicos 
• Nutricionais 
• Hormonais: nível de cálcio, vit. D, PTH, interleucinas. 
A atividade osteoclástica é regulada pelos osteócitos e pelo osteoblastos. 
A remodelação pode corrigir variações na calcemia 
Pico de massa óssea é atingido entre 25 e 35 anos e depende de genética, dieta, ingesta de cálcio e atividade física. O pico de 
massa óssea vai determinar a massa óssea encontrada em cada idade. 
Osteoblastos: 
• Formação e mineralização óssea 
• Origem mesenquimal – adipócitos, condrócitos 
• Via de sinalização principal – WNT 
Osteoclastos: 
• Reabsorção óssea 
• Origem hematopoiética – monócitos e macrófagos 
• Via de sinalização em destaque – RANK-RANKL-OPG 
o Importante para a reabsorção: Ob ativa Oc 
o Receptor RANK presente na membrana de Oc 
o Ligante RANKL e inibidor OPG produzidos por Ob 
o Dnozumabe – ac monoclonal que exerce papel semelhante a OPG, inibindo a sinalização que ativa o Oc. Ac anti 
RANKL. 
o Quando o RANK se liga ao RANKL, o Oc vai se diferenciar e se fundir com outros Oc, tornando-se maduro e 
pronto para reabsorver. 
Osteócitos: 
• Controle da remodelação: 
o Arranjo em rede por canalículos 
o Fluxo nos canalículos: mecanossensão. Recebe a sensação mecânica e isso sinaliza para a formação da 
esclerostina. 
• Envolvidas na formação do osso cortical 
• Origem mesenquimal (Ob) 
• Via de sinalização – WNT: esclerostina (SOST – gen responsável pela produção da esclerostina) 
o Via anabólica 
o Importante para formação: ativação de Ob 
o Sinal Wnt é transmitido → estimula Ob (se torna maduro e ativo) 
o Sinal Wnt é inibido (SOST) → “freio” tônico da formação 
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o Osteócitos produzem SOST, exercício físico diminui a produção do gen SOST, estimulando a via do osteoblasto. 
o Existe tratamento que envolve ac anti-esclerostina (romosozumabe) 
Estrógeno 
• Inibição tônica da via RANK-RANKL-OPG 
• Falta de estrógeno → ↑ via catabólica 
o ↑ RANKL 
o ↓Osteoprotegerina 
o ↑↑ número e sobrevida de osteoclastos 
PTH: 
• Estimula osteoblasto e osteoclasto. 
• Receptor PTH1R, presente em Ob e osteócitos, ativado por PTH e PTHrp 
• Efeito depende do estímulo: 
o contínuo: ↑ reabsorção (Hiperparatireoidismo) 
o intermitente: ↑ formação, aumenta via WNT 
Homeostase do cálcio: 
• Fonte é principalmente a dieta e o principal estoque é o esqueleto 
• Ingesta deficiente → ↑ reabsorção intestinal e ↓excreção renal → maior saída do esqueleto 
• Ca ↓ → ↑ PTH (ação direta no osso, no intestino e no rim), ↑ 1,25 Vit. D, ↑ reabsorção óssea e urinária 
• Vit. D → principal fonte é o 7-deidro-colesterol na pele, que é ativado e forma o calcitriol 
• ↓ ingesta de cálcio + ↓ exposição ao sol → hiperparasecundário e perda de massa óssea 
• Doses recomendadas de cálcio e vit. D 
 
Etiologia 
No homem, a perda mais importante acontece mais a partir dos 70 anos. 
Idade é um importantíssimo fator de risco para osteoporose. 
Outros fatores de risco maiores: 
• História familiar/ parental / materna 
• Sexo feminino 
• Baixa massa óssea 
• Corticoide 
• Raça asiática / caucasiana 
• Menopausa precoce 
Fatores de risco adicionais – alguns por favorecerem queda: 
• Baixa visão 
• Demência 
• Baixa ingesta de cálcio 
• Atividade física diminuída 
• Ingesta de álcool 
• Amenorreia 
• Hipogonadismo 
• Perda de peso ou baixo IMC 
• Tabagismo 
• Drogas que induzem perda óssea 
• Imobilização prolongada 
• Doenças que induzem a perda óssea 
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Causas de osteoporose secundária: 
• Hipogonadismo (secundário ao trat, de câncer) 
• Hiperparatireoidismo 
• Tireotoxicose 
• Disabsorção: doença celíaca, cx. bariátrica 
• Doenças crônicas 
• Artrite reumatoide, mieloma 
• Drogas: corticoide, anticonvulsivante, anticoagulante, IBP, terapia antiretrovirais (a longo prazo) 
• No DM2, pode ter uma densidade óssea ainda maior que a população geral, porém fratura mais (dano de 
microarquitetura maior) 
Diagnóstico 
 
 
Osteoporose estabelecida → quando tem fratura 
Escore Z – compara indivíduos com a mesma idade, sexo e raça (se estiver muito alargado, avaliar melhor e procurar outras 
causas) 
Escore T – compara com indivíduos no pico de massa óssea (20 a 30 anos) 
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Densidade é medida geralmente na coluna lombar, no colo do fêmur e no radio distal 
Diagnóstico em mudança: 
• Inclusão do rádio distal 
• Fratura típica independe da DMO 
• Uso da ferramenta de risco – FRAX (alto risco) nos pacientes com BMO/osteopenia 
 
Ferramentas de avaliação de risco: 
• FRAX – se baseia no risco de fraturas em 10 anos. Direcionado em cada país. 
o Idade, sexo, peso, altura, fatores de risco (fratura prévia, tabagismo, álcool, história familiar, BDM (opcional), 
CE, artrite reumatoide). 
o Risco > 20% - indica tratamento 
o Indicado fazer em quem tem osteopenia (se já tem osteoporose, não precisa, já trata) 
o No Brasil, usa-se o limiar variável (NOGG) 
▪ Probabilidade de fratura equivalente a indivíduo da mesma idade com fratura prévia 
▪ Resultado do FRAX (sem DMO) – coloca no gráfico na zona verde, amarela ou vermelha. Vermelha já 
indica o tratamento, mesmo sem DMO. 
▪ Se já fez a DXA, o gráfico só fica em verde e vermelho, se tiver no verde pode adiar o tratamento 
• Lembrar de sempre avaliar as causas secundárias. 
• Fraturas morfométricas: 
o Indivíduos assintomáticos 
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o Rx de coluna ou na DXA pode fazer essa avaliação (VFA) 
o Microfraturas com leve deformidades vertebrais 
o Mudança de conduta – presença de FVM indica maior gravidade 
o Indicações: 
▪ Mulheres >/= 70 anos e homens >/= 80 
▪ História de perda de altura > 4cm 
▪ Fratura vertebral referida, mas não documentada 
▪ Terapia com glicocorticoide equivalente a prednisona > 5ug/dia por, no mínimo, 3 meses 
• Marcadores de remodelação óssea: 
o Fosfatase alcalina – reflete a atividade osteoblástica 
o Não dão diagnóstico, mas ajudam na predição de novas fraturas 
 
Quadro clínico 
Maioria assintomático, até que apareça uma fratura 
As fraturas podem ser dolorosas ou silenciosas. 
Dor é aguda→ < 3 a 6 meses. 
Coluna Vertebral :aumento da cifose torácica, perda da altura e compressão radicular. 
Fraturas mais freqüentes são : vértebras, costela, colo do fêmur e rádio (de Colles). 
As fraturas de fêmur→ maior morbimortalidade. 
Avaliação clínica: 
• Anamnese 
• Peso , altura, história familiar de osteoporose 
• Idade,raça 
• Estado nutricional (cálcio e vitamina D) 
• Dores tóraco-lombares aguda e crônicas 
• Diminuição da estatura 
• Deformidades torácica 
• Uso de medicamentos 
• Ciclos menstruais 
• Climatério 
• História de fraturas 
• Freqüência e intensidade de atividade física 
• Doenças associadas - endócrinas 
• Histórico e fatores predisponentes para QUEDAS – tontura, hipotensão, deficit motor, visual e auditivo. 
Avaliação de rotina: 
• Hemograma com VSH. 
• Cálcio, albumina, fósforo, magnésio. 
• Transaminases, uréia,creatinina. 
• TSH. 
• 25-OH Vitamina D. 
• Calciúria de 24h. 
• CTX ou NTX – sérico ou urinário (?) 
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• PTH• Testosterona (homens, já que o hipogonadismo é uma causa comum) 
• Na osteoporose primária, a avaliação é normal. 
Identificar indivíduos com risco iminente de fratura (12 a 24 meses): 
• Idade avançada 
• Baixa DMO 
• Fratura prévia (principalmente, fratura recente) 
• Fraqueza e fragilidade → QUEDAS / SARCOPENIA 
• Reduzir substancialmente esse risco provavelmente exigirá combinação de estratégias para fortalecer o esqueleto e 
reduzir frequência e efeitos das quedas, aumentando a força muscular e equilíbrio. 
Tratamento 
Muito eficaz, custo efetivo e poucos efeitos colaterais. 
Drogas antiabsortivas ou drogas anabólicas 
Bifosfonato e denosumab são os mais utilizados. Estrogênio e moduladores dos receptores do estrógeno são menos usados. 
Como anabólicos → agonista dos receptores de PTH e romozosumabe 
Importante impacto nas fraturas vertebrais, principalmente os anabólicos. 
Redução de fraturas: 
• Vertebral – 40 a 70% 
• Colo do fêmur: 30 – 40% 
• Não vertebrais – 20 a 30% 
Bifosfonatos reduz a sobrevida do osteoclasto, se deposita na matriz óssea e leva a apoptose dos osteoclastos. 
 
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Os indivíduos de maior risco devem ser tratados com drogas anabólicas 
Indivíduos de alto risco/muito alto risco: 
• Idosos (> 70) 
• Uso de corticoide 
• Score T < 3,0 
• FRAX : > 20% (>30%) OU Femur > 3% (4,5%) 
• NOGG : Área vermelha – muito alto risco 
• Presença fraturas prévias (< 12m) 
• Fratura sob tto para osteoporose – indicado mudar. 
• Fragilidade + quedas frequentes (risco de quedas) 
Paciente de alto risco/sem fratura → terapia antireabsortiva com bifosfonato 
e denosumab. Reavaliação de resposta e de risco de fraturas, avaliar com 
densitometria e marcadores de remodelação. Se mesmo com tratamento tem 
perda de massa óssea e fraturas recorrentes, deve rever o tratamento (mudar esquema ou mudar para anabólico) 
Paciente de muito alto risco/ com fratura → Terapia anabólica (denosumabe, romososumab (1 ano)) + bifosfonado potente 
depois. 
A terapia anabólica é melhor pois consegue restaurar a microarquiterura óssea. 
Efeitos adversos são raros. Com os bifosfonato, podem haver fraturas atípicas (de ponta a ponto), com pródromos como dor 
local, pseudofraturas. Nesses casos, suspender a droga. 
Com excessão dos bifosfonados, todas 
as outras drogas que você parar tem 
que associar com bifosfonados para 
manter o turn-over controlado, se não 
tem o repique ? 
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Aderência ao tratamento é muito baixa. 
 
Conclusões: 
• O maior conhecimento das vias da remodelação vem ampliando o arsenal terapêutico para tratamento da osteoporose 
• Deficiência nutricional de cálcio e vitamina D pode levar a hiperparatireoidismo secundário e perda de osso 
• Pico de massa óssea inadequado ou perda exacerbada na menopausa/envelhecimento resultam em osteoporose 
• Na avaliação de um paciente com osteoporose é fundamental afastar causas de osteoporose secundária e instituir 
prevenção de quedas 
• A definição diagnóstica de osteoporose vem evoluindo para incluir indivíduos com fraturas de fragilidade prévias e alto 
risco de fratura utilizando o FRAX, mesmo sem densitometria. 
Vitamina D 
Facilita a absorção de cálcio no intestino e regula a reabsorção no rim. Aumenta atividade osteoclástica. 
Tem receptores nos macrófagos, células sanguíneas, pâncreas e etc → controle metabólico e imunomodulação. Inibe proteínas 
anguigênicas e induz apoptose de células cancerígenas. 
 
Não é simples repor vit. D pela dieta. 
A dosagem do estoque é feita pela 25OHD, pelo método de cromatografia. 
De maneira geral, < 20 ou 30 é considerada deficiente. Impacto maior quando < 12. 
Risco de queda ligado a nível de vit. D. 
A dosagem é recomendada para grupos 
específicos: 
• Idoso 
• Gestante 
• Criança com déficit alimentar 
• Pessoas sem exposição solar 
• Quem fez bariátrica 
Doses de reposição → 
 
Conclusões: 
• Deficiência de Vit D é um problema comum. Pandemia? 
• O screening para deficiência de Vit D é recomendado para grupos específicos de maior risco, e não para a população 
em geral. 
• A dosagem de 25-OH-vitD reflete melhor o conteúdo de Vit D no organismo. 
• Relatos recentes têm destacado a falta de concordância entre estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados, 
concluindo que a vitamina D é mais provável de ser um marcador correlato da saúde geral e não um fator causal na 
gênese da doença associada. 
• A suplementação oral é o tratamento de escolha para deficiência de Vit D para a maioria dos pacientes. A dose diária 
é a mais recomendada, especialmente para gestantes e crianças. 
• A reposição semanal ou mensal pode ser utilizada, com possível melhora da aderência. A utilização de mega doses de vit 
D, semestral ou anualmente, não é preconizado, pois foi associado paradoxalmente com aumento do índice de quedas 
em idosos.