NÓDULO MAMÁRIO - Conduta e Exames

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NÓDULO MAMÁRIO
· Nódulos são lesões que podem ser delimitados em três dimensões (largura, comprimento e profundidade). 
· O seu achado é em geral assimétrico, quando em comparação com a outra mama.
· Nem sempre a presença de um nódulo é sinal de malignidade. Em aproximadamente 80% dos casos, os nódulos palpáveis são de origem benigna.
· Os adensamentos são diferentes dos nódulos porque são lesões delimitadas em apenas duas dimensões (largura e comprimento).
CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE
· Normalmente são móveis.
· Apresentam consistência firme e elástica.
· Possuem contornos regulares e margens definidas
CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDADE
· Normalmente são aderidos.
· Apresentam consistência endurecida (em alguns casos são pétreos).
· Possuem contornos irregulares e margens indefinidas.
· A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em água de rocha.
· Podem ser acompanhados de retração de pele, retração mamilar, invasão da pele ou da parede torácica.
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA -PAAF
· É o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia IMEDIATAMENTE as lesões císticas das lesões sólidas.
· É um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo.
· Pode ser empregada em tumores clinicamente identificáveis ou guiada por ultrassonografia ou exame radiológico.
· Pode ser empregada para fins diagnósticos ou terapêuticos.
· Diante de um diagnóstico de cisto simples palpável, a citopunção satisfaz o fim terapêutico.
· Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF. 
· O material aspirado dever ser encaminhado para avaliação citológica.
· A citologia isoladamente não faz o diagnóstico de câncer.
· Diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor se positiva, se for negativa, é obrigatória a realização de biópsia.
VANTAGENS
Rapidez, Segurança, Simplicidade, Boa Acurácia, Baixa Morbidade, Relativamente Indolor, Desconforto Mínimo, Baixo Custo, Passível de Execução Ambulatorial.
DESVANTAGENS
· Não faz o diagnóstico entre carcinoma in situ e carcinoma invasor.
· O material não pode ser enviado para imuno-histoquímica.
· A citologia negativa não conclui a investigação de um nódulo suspeito de malignidade.
COMPLICAÇÕES
· Hematomas (mais frequente).
· Pneumotórax (principalmente em mulheres magras com mamas pequenas).
· Infecções.
CONDUTA APÓS PAAF
· A saída de líquido amarelo-esverdeado e a ausência de massa residual dispensam o estudo citológico do líquido.
· O próximo passo consiste na solicitação de exames de imagem para avaliar o sítio onde a lesão se encontrava.
· Caso estes exames sejam normais, a paciente só deverá retornar em quatro a seis semanas.
· Caso os exames revelem alterações sugestivas de malignidade, está formalmente indicada a biópsia.
· A aspiração de líquido sanguinolento, a presença de massa palpável após a retirada de todo líquido, mais de duas recidivas de coleções de líquido e a persistência de densidade mamográfica após a aspiração favorecem
a hipótese de carcinoma intracístico ou carcinoma parcialmente cístico, sendo indicado a realização da biopsia para estudo histopatológico.
ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS (USG)
· É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos; 
· Apresenta adequada eficiência na definição de imagem em mamas densas (pacientes jovens) e complementa o rastreio mamográfico;
· Garante boa acurácia na identificação de lesões vegetantes intracísticas;
· Permite a localização de pequenos tumores para retirada cirúrgica ou para punções;
· Possibilita a avaliação do resultado da quimioterapia primária
· É um método indicado principalmente em mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante.
· As desvantagens incluem a incapacidade na detecção de microcalcificações e a baixa resolução em mamas lipossubstituídas.
· “Reforço acústico” é sinal ultrassonográfico de benignidade 
· “Sombra acústica posterior” é sinal ultrassonográfico de malignidade
Indicações:
· Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística.
· Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva.
· Na jovem com lesão palpável.
· Nas alterações do exame clínico no ciclo grávido-puerperal.
· Na doença inflamatória e abscesso.
· No diagnóstico de coleções
Achados ultrassonográficos:
	BENIGNIDADE
	MALIGNIDADE
	Diâmetro laterolateral maior do que o
craniocaudal.
Ecogenicidade homogênea.
Bordas bem delimitadas.
Pseudocápsula ecogênica fina.
Sombras laterais à lesão.
Reforço acústico posterior.
	Margens irregulares.
Hipoecogenicidade e textura heterogênea (achado
inespecífico).
Diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior do que
o diâmetro laterolateral (nódulo “mais alto que largo”).
Presença de sombra acústica posterior.
Contornos microlobulares.
Classifcação BI-RADS dos achados Ultrassonográficos 
· Categoria 0: Inconclusivo
· Categoria 1: Achados normais
· Categoria 2: Achados Benignos
· Categoria 3: Achados provavelmente benigno: Chance de malignidade <2%
· Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade: 3 a 94%- indicada avaliação histopatológica
· Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade: >97% - Estudo histopatológico da lesão
· Categoria 6: Malignidade Confirmada: Resultado da biopsia
MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO – MMG
· É o método principal e seguro de auxílio ao exame clínico no câncer de mama.
· É um modificador direto do prognóstico da doença, pois reduz em torno de 30% a taxa de mortalidade por câncer de mama. As incidências mediolateral-oblíqua (MLO) e craniocaudal 
· Possibilita a identificação de lesões muito pequenas, com o mínimo de radiação, sem apresentar risco para
as pacientes. 
· Auxilia na caracterização dos achados clínicos e evidencia outros focos de tumor. 
· Cerca de 10 a 15% dos tumores podem não ser detectados, na maioria das vezes, devido a uma maior densidade mamária. 
· É particularmente útil na avaliação de nodularidades, adensamentos, calcificações e cistos em mamas adiposas.
· Alterações benignas: calcificações grosseiras e nódulos com contornos regulares e nítidos. 
· Sugestivas de malignidade: nódulos espiculados, sem margens definidas, e microcalcificações pleomórficas agrupadas.
Indicações:
· Rastreio
· Estudo de lesões palpáveis
· Acompanhamento pré e pós-terapêutico de pacientes com câncer de mama
· Guia para procedimentos invasivos
· Planejamento cirúrgico
RASTREIO CÂNCER DE MAMA (Ministério da Saúde, 2015)
· Mulheres < 50 anos: Contraindicado o rastreamento com MMG
· Mulheres de 50 a 69 anos: Mamografia a cada dois anos
· Mulheres 70 anos ou mais: Contraindicado rastreio com MMG
· Mulheres de 40 a 49 anos: ECM anual e se alterado mamofrafia
· Mulheres de 50 a 69 anos: ECM anual e mamografia bienal
· Mulheres de 35 anos ou mais com fator de risco elevado: ECM e mamografia anual. (Caderno da atenção Básica, 2013)
Risco elevado: 
· Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade.
· Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com
diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.
· Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino.
· Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia
lobular in situ.
BI-RADS MAMOGRAFIA
· Categoria 0: Inconclusivo
· Categoria 1: Sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade
· Categoria 2: Achados Benignos
· Categoria 3: Achados provavelmente benigno: Chance de malignidade 0,5 a 1,7%, controle mamografico semestral por três anos.
· Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade: 30% - indicada avaliação histopatológica
· 4A: Suspeita leve
· 4B: Suspeita intermediária
· 4C: Suspeita alta
· Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade: 95 a 97% - Estudo histopatológico da lesão
· Categoria 6: Malignidade Confirmada: Resultado da biopsia
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
· É um exame nãoinvasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo positivo de 100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. 
· A RM não identifica microcalcificações ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm.
· Os principais fatores limitantes do método correspondem à impossibilidade de localização das lesões subclínicas e sua baixa especificidade (35 a 50%).
· De acordo com alguns autores, a melhor época para a realização da RM é entre o 6º e o 17º dia do ciclo menstrual. Fora deste período, podem ser encontrados achados inespecíficos que podem conduzir a erros de diagnóstico.
Indicações:
· estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer;
· Avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral; 
· Casos não conclusivos nos métodos tradicionais; 
· Carcinoma oculto; 
· Planejamento terapêutico; 
· Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; 
· Suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes.
· Elucidação de focos de metástases, apresentando especificidade significativa no caso de implantes ósseos.
Não indicada:
· Avaliação de alterações benignas da mama.
· Avaliação de mamas com processos inflamatórios.
· Avaliação de mamas lactantes.
· Detecção e estudo de microcalcificações.
· Estudo de lesões espiculadas à MMG, sem história de abordagem cirúrgica prévia.
CONDUTA APÓS EXAMES DE IMAGEM
· Achados sugestivos de malignidade nos exames de imagem, indica a Biopsia - Histopatologia.
BIOPSIA
A escolha do método de biópsia vai depender da classificação radiológica, tipo e localização da lesão, composição e tamanho da mama da paciente, material e equipamentos disponíveis, recursos humanos e características de cada serviço. 
Nas lesões não palpáveis da mama classificadas como categorias 4 e 5 (BI-RADS®) e, eventualmente, nas lesões categoria 3 (BI--RADS®), a obtenção de material para exame histopatológico pode ser feita por meio de biópsia cirúrgica e biópsia percutânea (agulha grossa e vácuo). 
A punção por agulha fina (PAAF) pode ser usada para lesões palpáveis e impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido
1. CORE BIÓPSIA (Punção com agulha grossa ou biópsia percutânea com agulha grossa)
· É um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de tecido mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático para biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge e pistola própria que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico.
· A introdução da PAG oferece uma opção minimamente invasiva para o diagnóstico das lesões da mama. Com desempenho semelhante à biópsia cirúrgica.
· No caso de lesões não palpáveis (subclínicas), a PAG pode ser guiada por raios X (estereotaxia) ou ultrassonografia.
· Nas lesões diminutas (microcalcificações) pode apresentar resultados falso-negativos. 
· A mamotomia é geralmente indicada.
Procedimento:
· Requer anestesia local (botão anestésico) e mini-incisão na pele com lâmina de bisturi. 
· Posiciona-se a agulha pelo pertuito do bisturi até a superfície da lesão. 
· A agulha é acoplada a uma pistola. Vários disparos são realizados, e amostras de fragmentos são obtidas
Vantagens:
· Custo 25 a 50% menor;
· Não necessita internação e raramente apresenta complicações; 
· Causa menor trauma local, com mínimo de lesões cicatriciais que possam gerar imagens pseudotumorais na mamografia;
· É um procedimento rápido e bem tolerado pelas pacientes, com recuperação mais rápida
2. MAMOTOMIA (biópsia percutânea a vácuo)
· A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais calibrosas), que obtém maior amostra tumoral.
· Ele pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância magnética.
· Em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a vácuo tem as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes, com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma
única inserção da agulha. 
· As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade. 
· Em determinadas situações retira-se toda a lesão, para avaliação histopatológica.
· Geralmente, não está indicada nos nódulos palpáveis, pois métodos menos sofisticados e de menor custo são recomendados neste caso.
3. BIOPSIA CIRÚRGICA 
· É o método mais tradicional e com maior disponibilidade. 
· No caso das lesões não palpáveis, a biópsia deve ser orientada por Marcação Pré-Cirúrgica (MPC), com a finalidade de marcar a lesão, proporcionando a retirada econômica de tecido mamário, importante parâmetro a
ser considerado, principalmente se a lesão for de natureza benigna. 
· A MPC pode ser guiada por raios X (estereotaxia), por ultrassonografia e por ressonância magnética. Para marcar a lesão, pode-se utilizar um fio metálico ou marcador radioativo.
· É considerado o padrão-ouro para obtenção de amostra dos tumores para exame histopatológico.
· É obrigatória na suspeita de falso-negativo da core biópsia ou da mamotomia. 
· Em caso de dúvida também deve ser sempre realizada.
Excisional:
· Indicada nos casos de lesões menores.
· Consiste na retirada completa da lesão. 
· O in print celular é obtido através da fixação, em lâmina, de material obtido por estas biópsias, no qual a lâmina é “carimbada” diversas vezes pela peça cirúrgica, que depois é encaminhada ao patologista.
Incisional:
· Indicada nos casos de tumores de grandes dimensões. 
· Consiste na retirada de apenas um fragmento do tumor.
· A avaliação histopatológica determina o diagnóstico e orienta a conduta terapêutica.
EXAMES DE IMAGEM COMPLEMENTARES: Rastreio de metástases 
CINTILOGRAFIA:
É amplamente empregada para rastreamento e diagnóstico de metástases à distância, sobretudo implantes ósseos. Para diagnóstico de lesões mamárias carece de bons resultados.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Não possui valor no estudo do tecido mamário. Pode ser utilizada no rastreio e diagnóstico de metástases.
RADIOGRAFIA SIMPLES:
Utilizada no rastreio e diagnóstico de lesões ósseas ou pulmonares produzidas pelos tumores mamários