Caso Clínico - Linfedema

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INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICO I - TURMA 108
CASO CLÍNICO 2 - LINFEDEMA
GRUPO: Ana Carolina de França Rocha, Eduardo Yäkel de Carli, Erick
Zava, Daniel Jose Siqueira Tosi, Leticia Alves Pereira Coelho, Rafael
Torres Teixeira.
PROFESSORA ORIENTADORA: Polyana Lima Meireles Dalpiaz.
Identificação: Sinval Presco Neto, 53 anos, sexo masculino, aposentado, residente na Praia
do Suá em Vitória-ES.
Queixa principal: “Edema nas pernas”.
HDA: Refere dor e edema volumoso de repetição ao nível da perna direita. Informa realizar
tratamento para insuficiência venosa crônica com o uso de Diosmin. Relata que o problema
surgiu após apresentar úlceras e erisipelas de repetição há 5 anos. O edema tem se tornado
de maior tamanho ao longo dos anos, e agravados após cada nova crise de erisipela (última
erisipela há 8 meses). Procurou a Unidade de Saúde (US) pois preocupou-se com o volume
do edema e a possibilidade de surgir novamente a erisipela e a úlcera.
Exame físico: Bom estado geral, Afebril, Obesidade (IMC 38) / Volumoso edema em toda a
perna direita, sem sinais infecciosos.
HPP: Hipercolesterolemia (em uso de Sinvastatina) e Diabetes (em uso de Metformina).
HF: Mãe com história de trombose venosa profunda (TVP).
Sinval informou para a médica do Pronto Atendimento (PA) da Praia do Suá que sua mãe no
ano passado “ficou internada na UTI com falta de ar devido a problemas com a trombose”.
Ele gostaria de saber se o caso dele “é perigoso igual ao da mãe”. A médica explicou que os
casos são distintos e tranquilizou o paciente.
Sinval foi encaminhado pela médica da US para o serviço de fisioterapia da Prefeitura
Municipal de Vitória para realização de drenagem linfática.
A médica também orientou que ele procurasse a unidade de saúde do bairro e que fizesse
exercícios domiciliares para auxiliar na regressão do edema.
Diagnóstico: Linfedema por dermatofibrose.
TERMOS DESCONHECIDOS:
“de repetição”: Recorrente
Diosmin: Indicado no tratamento sintomático das varizes e de outros sintomas
relacionados à insuficiência venosa crônica. É utilizada como suplemento alimentar
no tratamento de varizes, petéquias, hemorroidas e outras patologias relacionadas à
coagulação sanguínea.
Erisipela: Condição inflamatória que atinge a derme e o panículo adiposo (tecido
celular subcutâneo) da pele, com grande envolvimento dos vasos linfáticos.
Acomete, predominantemente, os membros inferiores de pacientes cuja circulação
venosa e linfática estão debilitadas.
Hipercolesterolemia: É uma condição que se caracteriza pela presença de taxas
elevadas de colesterol no sangue, bem acima dos 200 mg/decilitro, o que afeta um
quinto da população brasileira, especialmente as pessoas com mais de 45 anos,
segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Sinvastatina: Medicamento recomendado para pacientes sob alto risco de doença
coronariana e que apresentam hiperlipidemia.
Metformina: Trata-se de um antidiabético que pertence à classe de remédios
chamados de biguanidas - agentes utilizados como hipoglicemiantes - ou seja, eles
são capazes de reduzir/controlar a concentração de glicose na corrente sanguínea.
Dermatofibrose: A dermatofibrose faz parte do grupo das principais alterações
tróficas das venopatias e é caracterizada pela fibrose progressiva do tecido epitelial
e subcutâneo no terço distal da perna, especialmente em sua face medial.
PALAVRAS-CHAVE: Edema volumoso, dor, insuficiência venosa crônica, obesidade,
linfedema, drenagem linfática.
ANATOMIA
1. Cite as funções do sistema linfático.
O sistema linfático constitui um tipo de sistema de “hiperfluxo” que permite a
drenagem do excesso de líquido tecidual e das proteínas plasmáticas que
extravasam para a corrente sanguínea, e também a remoção de resíduos
resultantes da decomposição celular e infecção. Ou seja, tal sistema drena o
excesso de líquido dos espaços extracelulares para a corrente sanguínea e também
é uma parte importante do sistema de defesa do corpo, por meio dos linfonodos, que
barram micro-organismos e produzem linfócitos e anticorpos. Além disso, tem a
função de absorção e transporte de gorduras e alimentos: capilares lácteos recebem
todos os lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos pelo intestino. Em seguida, o
quilo é conduzido pelos vasos linfáticos viscerais para o ducto torácico, e daí para o
sistema venoso.
2. Explique o principal mecanismo de retorno venoso/linfático.
Os vasos linfáticos se originam nos tecidos periféricos sob a forma de tubos
endoteliais de extremidade cega que coletam excesso de líquido dos espaços
intersticiais entre as células e os conduzem como a linfa. A linfa é devolvida ao
sistema vascular sanguíneo por meio de vasos linfáticos que convergem para as
grandes veias na raiz do pescoço. Esse trajeto de retorno é auxiliado por uma série
de válvulas.
HISTOLOGIA E CITOLOGIA
3. Cite 4 diferentes funções do sistema circulatório?
Primordialmente, o sangue que circula pelo sistema circulatório transporta o material
nutritivo que foi absorvido nos processos digestivos até as células de todas as partes
do organismo. Ademais, o oxigênio é incorporado ao sangue no processo de
hematose, que ocorre nos alvéolos pulmonares, e também será distribuído pelo
corpo. Por meio do sistema circulatório, o sangue circulante transporta resíduos do
metabolismo celular dos locais onde foram produzidos aos locais onde serão
eliminados (função complementada pelo sistema linfático). Há ainda células
especializadas na defesa do corpo contra substâncias estranhas e microorganismos.
Além disso, o sangue é distribuído de forma homogênea por todo o organismo,
promovendo a manutenção de uma temperatura adequada em todas as partes do
corpo. Por meio da circulação sanguínea o corpo também consegue dissipar o calor
até a superfície corporal.
4. Quais são as camadas gerais dos vasos sanguíneos? Compare artérias e
veias.
Os vasos sanguíneos, representados pelas artérias, pelas veias e pelos capilares,
formam a rede fechada de tubos pelos quais o sangue circula e pode desempenhar
suas funções. A maior parte desses vasos é formado por três camadas (ou túnicas):
➔ Túnica interna (íntima): formada de células endoteliais (endotélio = tipo
especial de epitélio) apoiada sobre uma lâmina basal. Em torno dessa lâmina
há uma camada de tecido conjuntivo frouxo (camada subendotelial) que pode
conter células musculares lisas. Em artérias, a túnica íntima está separada da
túnica média por uma lâmina elástica interna, a qual é o componente mais
externo da íntima. Essa lâmina, composta principalmente de elastina, contém
aberturas (fenestras) que possibilitam a difusão de substâncias para nutrir
células situadas mais profundamente na parede do vaso. Reveste a árvore
arterial inteira, inclusive o coração, e os vasos linfáticos.
➔ Túnica média: camadas concêntricas de células musculares lisas
organizadas helicoidalmente. Interpostas entre as células musculares lisas
existem quantidades variáveis de matriz extracelular composta de fibras e
lamelas elásticas, fibras reticulares (colágeno do tipo III), proteoglicanos e
glicoproteínas.
➔ Túnica externa (adventícia): consiste principalmente em colágeno do tipo I e
fibras elásticas. Torna-se gradualmente contínua com o tecido conjuntivo do
órgão pelo qual o vaso sanguíneo está passando.
Veias: maioria de pequeno ou médio calibre; contém pelo menos algumas células
musculares em suas paredes. Possuem uma parede relativamente fina em
comparação às artérias de mesmo calibre, e um lúmen mais amplo e irregular.
Túnica Íntima: apresenta normalmente uma camada subendotelial fina composta
por tecido conjuntivo, que pode estar muitas vezes ausente.
Túnica Média: pacotes de pequenas células musculares lisas entremeadas com
fibras reticulares e uma rede delicada de fibras reticulares.
Túnica Adventícia: nas veias é a mais espessa e bem desenvolvida.
Os grandes troncos venosos, perto do coração, são veias de grande calibre. As
grandes veias têm uma túnica íntima bem desenvolvida, mas a média é muito fina,
com poucas camadas de células musculareslisas e abundante tecido conjuntivo.
Frequentemente, a adventícia contém feixes longitudinais de músculo liso e fibras
colágenas.
Artérias: os vasos sanguíneos arteriais são classificados de acordo com o seu
diâmetro em grandes artérias elásticas, artérias de diâmetro médio ou artérias
musculares e arteríolas.
Grandes Artérias Elásticas: túnica íntima: rica em fibras elásticas e mais espessa
que a túnica correspondente de uma artéria média.
Túnica média: consiste em uma série de lâminas elásticas perfuradas,
concentricamente organizadas, cujo número aumenta com a idade. Entre as lâminas
elásticas, situam-se células musculares lisas, fibras de colágeno, proteoglicanos e
glicoproteínas. Nas artérias, é a camada mais espessa.
A túnica adventícia é pouco desenvolvida.
Artérias (Musculares) Médias: túnica íntima: tem uma camada subendotelial um
pouco mais espessa que das arteríolas. Lâmina elástica interna, componente mais
externo da íntima, é proeminente, e a túnica médica pode conter até 40 camadas de
células musculares lisas.
Túnica média: formada essencialmente por células musculares lisas.
Túnica adventícia: consiste em tecido conjuntivo frouxo.
Arteríolas: lúmen relativamente estreito; camada subendotelial muito delgada. Em
arteríolas muito pequenas, a lâmina elástica interna está ausente, e a camada média
geralmente é composta por uma ou duas camadas de células musculares lisas
circularmente organizadas.
5. Explique o que seriam as válvulas venosas.
Válvulas venosas são projeções (retalhos passivos) do endotélio com seios
valvulares caliciformes, em forma similar a um bolso, com uma parte aderida à
superfície do vaso e uma borda livre voltada para o sentido do coração, que enchem
por cima. Quando elas estão cheias, as válvulas ocupam o lúmen da veia, evitando,
assim, o refluxo de sangue distalmente, tornando o fluxo unidirecional para o
coração. O mecanismo valvular também fragmenta as colunas de sangue nas veias
em pequenos segmentos, reduzindo a pressão de retorno. Ambos os efeitos tornam
mais fácil para a bomba musculovenosa superar a força da gravidade para retornar
o sangue ao coração.
6. Cite as camadas histológicas mais afetadas pela insuficiência venosa?
As camadas histológicas mais afetadas pela Insuficiência Venosa são o endotélio e
a camada subendotelial. Essas mudanças incluem erosão do endotélio com
consequente aderência de elementos do sangue; endotélio intacto com
espessamento da camada subendotelial; ocorrência de quantidade anormal de
colágeno; e espessamento da túnica média com alterações no músculo liso.
EMBRIOLOGIA
7. Quando se dá o início do desenvolvimento circulatório no embrião?
Descreva brevemente a formação dos primeiros vasos e coração no início da
terceira semana e na quarta.
A partir da terceira semana do desenvolvimento embrionário, começa a formação
inicial do sistema cardiovascular em resposta à necessidade de transporte de
oxigênio e nutrientes para o embrião a partir da circulação materna por meio do
córion. Assim, a vasculogênese começa no mesoderma extraembrionário da
vesícula umbilical e do pedúnculo de conexão. Durante a terceira semana, células
mesenquimais se diferenciam em precursores das células endoteliais ou
angioblastos (células formadoras de vasos) que agrupados originam as ilhotas
sanguíneas com pequenas cavidades revestidas por endotélio que são fusionadas
para gerar uma rede de canais. Assim, desenvolvem-se os vasos sanguíneos e
forma-se o primórdio de uma circulação uteroplacentária.
O coração e os grandes vasos formam-se a partir de células mesenquimais no
primórdio do coração (ou área cardiogênica). Ainda na terceira semana, o tubo
cardíaco primitivo surge como resultado da fusão de um par de tubos revestidos por
endotélio. Esse coração tubular se une aos vasos sanguíneos do embrião para
formar o sistema cardiovascular primitivo, que começa a bater ao final da terceira
semana e início da quarta.
8. Em relação ao estilo de vida: nutrição, atividade física, etc., o que pode ser
feito em relação à diminuição da inflamação e do edema e a melhora real da
vida do paciente?
Uma mudança do estilo de vida do paciente é de fundamental importância no
tratamento e prevenção de novos linfedemas. A realização de exercícios físicos
como caminhadas e a manutenção do peso ideal pode ajudar a estimular o
funcionamento do sistema linfático enfraquecido e a melhorar significativamente a
drenagem do corpo. Essas atitudes fazem parte da terapia descongestiva complexa,
método mais aceito e recomendado atualmente para o tratamento de linfedemas.
MEDICINA SOCIAL
9. O que são e quais os objetivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS)?
As Redes de Atenção Básica à Saúde são organizações de conjuntos de serviços de
saúde que apresentam missão e objetivo comuns, operam de forma cooperativa e
interdependente, intercambiam constantemente seus recursos e são estabelecidos
sem hierarquia entre os diferentes componentes, organizando-se de forma
poliárquica, em que todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes
e se relacionam horizontalmente. Têm como objetivo oferecer um contínuo de
atenção nos níveis primário, secundário e terciário; convocar uma atenção integral
com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e
paliativas; prestar atenção oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente
e ofertando serviços seguros e efetivos, em consonância com as evidências
disponíveis; e gerar valor para a sua população.
10. Quais são os principais elementos constitutivos das RAS?
Os principais elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde (RAS) são:
⦁ População, colocada sob responsabilidade sanitária e econômica das redes de
atenção.
⦁ Estrutura operacional, composta por cinco componentes: o centro de
comunicação, que é a atenção primária à saúde; os pontos de atenção secundários
e terciários; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos; e o sistema de governança
da rede de atenção à saúde.
⦁ Modelo de atenção à saúde, sistema lógico que organiza o funcionamento das
redes de atenção à saúde, articulando as relações entre a população e suas
subpopulações estratificadas por risco, os focos de intervenções do sistema de
atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definidos em
função da visão prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica
e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo em uma
determinada sociedade. Há modelos de atenção à saúde para as condições agudas
e crônicas.
As condições agudas e os eventos agudos decorrentes de condições crônicas
agudizadas exigem, para o seu manejo adequado, a implantação de modelos que,
em geral, expressam-se num tipo de classificação de risco. Por outro lado, os
modelos destinados à orientação dos sistemas de atenção à saúde, voltados para
as condições crônicas, são construídos a partir do Modelo de Atenção Crônica, o
MAC. Dele, derivam várias adaptações aplicadas em diferentes partes do mundo; no
Brasil, Eugênio Vilaça Mendes propôs um modelo de atenção às condições crônicas
para utilização no SUS. O MAC compõe-se em dois grandes campos: no sistema
de atenção à saúde, em que as mudanças devem ser feitas na organização da
atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no apoio às
decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado; e na
comunidade, onde as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de
saúde com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter
relações que permitem desenvolver usuários informados e ativos e equipe de saúde
preparada e proativa para produzir bons resultados sanitários e funcionais para a
população.
11. Quais os três papéis essenciais da Atenção Primária à Saúde (APS) nas
RAS?
Os três papéis essenciais da Atenção Primária à Saúde (APS) nas RAS são:
⦁ Resolução: consiste na capacidade de solucionar mais de 85% dos
problemas de saúde de sua população.
⦁ Coordenação: definida como a capacidade deorientar os fluxos e
contrafluxos de pessoas, informações e produtos entre os componentes da
rede.
⦁ Responsabilização: capacidade de acolher e responsabilizar-se, sanitária e
economicamente, por sua população.
Referências:
BUDD, T. W. et al. Histopathology of veins and venous valves of patients with
venous insufficiency syndrome: ultrastructure. Journal of medicine, v. 21, n.
3-4, p. 181-199, 1990.
MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Ciência & saúde
coletiva, v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.
MOORE, Keith. Embriologia básica 7a edição. Elsevier Brasil, 2008.
FRANÇA, Luís Henrique Gil; TAVARES, Viviane. Insuficiência venosa crônica.
Uma atualização. Jornal Vascular Brasileiro, v. 2, n. 4, p. 318-328, 2020.
DANGELO, Jose Geraldo; FATTINI, Carlo Americo. Anatomia humana e
sistêmica e segmentar. In: Anatomia humana e sistêmica e segmentar. 2004.
GRAY, Anatomia. A Base Anatômica da Prática Clínica. 40ª edição.
JUNQUEIRA, Luiz C.; CARNEIRO, José. Histologia básica. In: Histologia básica.
1985.