Analgésicos opioides - resumo

Prévia do material em texto

Analgésicos opioides
1. Definição
· Opiáceos: analgésicos estruturalmente relacionados à morfina;
· Opioides: compostos sintéticos, semi-sintéticos, naturais ou endógenos que interagem com receptores opioides no SNC
2. Semelhanças estruturais dos opioides
· Anel benzênico + dois grupamentos de carbono + ligados a um grupamento amina
3. Principais indicações
· Dores agudas severas de origem traumática (morfina e fentanil)
· Dores leves/moderadas de origem inflamatória (codeína e propoxifeno)
· Dores severas crônicas (morfina e oxicodona)
· Dor neuropática → não há boa resposta
Escala analgésica da OMS
Via sensitiva da dor
· As terminações periféricas das fibras nociceptoras sensoriais viscerais respondem a estímulos:
· Mecânicos: lesão tecidual
· Térmicos: temperatura <16°C ou >42°C
· Químicos: presença de prótons, ↓pH, ↑ATP, cininas
· A dor é transmitida dos nocicoceptores periféricos à medula por:
· Fibras Aβ: 
· Condução rápida
· Respondem a baixos limiares de estímulos mecânicos (Ex.: toque leve)
· Fibras Aδ:
· Mielínicas e presentes principalmente em pele e músculos
· Transmissão rápida de sinais de dor agudos e bem localizados
· Respondem a estímulos de frio, calor e mecânicos de alta intensidade
· Liberam glutamato e aspartato
· Fibras C:
· Amielínicas e presentes no músculo, mesentério, vísceras abdominais
· Condução lenta do sinal da dor e causam uma dor mal localizada, difusa ou em queimação
· Respondem a estímulos mecânicos intensos ou irritantes químicos
· Liberam somatostatina, substância P, peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) e fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF)
Via ascendente da dor (excitatória)
Via descendente da dor (inibitória)
4. Mecanismos e locais da analgesia induzida pelos opioides
· Inibição da transmissão ascendente das informações nociceptivas provenientes do corno dorsal da medula
· Ativação da via descendente inibitória (mesencéfalo - núcleo ventromedial - corno dorsal da medula) 
· Inibição discreta dos nociceptores periféricos
5. Fármacos opioides
· Agonistas puros: preferenciais pelos receptores µ
· Agonistas mistos: atual em mais de um receptor opioide
Receptores opioides
· Análogos da morfina
· Agonistas: morfina, heroína e codeína
· Agonistas parciais: nalorfina e levalorfan
· Antagonistas: naloxona
· Derivados sintéticos
· Fenilpiperidinas → meperidina e fentanil
· Metadona → metadona e dextropropoxifenol
· Benzomorfan → pentazocina
· Tebaína → etorfina
· Antagonistas
· Nalorfina
· Naloxona
· Naltrexona
Potência analgésica dos opioides agonistas puros
Mecanismos moleculares dos opioides
· Receptores opioides pertencem à família dos receptores acoplados à proteína Gi
· Inibição da adenilil ciclase e redução de AMPc
· Provocam a abertura dos canais de K+ e inibem os de Ca2+ na membrana (↓atividade neuronal ou ↑atividade neuronal quando inibir os sistemas inibitórios)
· Diminuem a liberação de neurotransmissores
6. Ações farmacológicas
· Dores agudas e crônicas, exceto as neuropáticas
· Efeito anti-nociceptivo e age no componente afetivo (sistema límbico: euforia)
· Nalorfina e pentazocina: efeito anti-nociceptivo mas ↓efeitos psicológicos
· Euforia: poderosa sensação de bem-estar e contentamento (mediada por receptores µ)
· Disforia: mediada por receptores κ
· Não ocorrem com codeína e pentazocina e com nalorfina ocorre disforia
Vias responsáveis pelas propriedades gratificantes
· Depressão respiratória 
· Receptor µ
· Doses terapêuticas: ↓sensibilidade do centro respiratório ao >pCO2
· Não ocorre depressão concomitante da função cardiovascular
· Depressão do reflexo da tosse
· Substituição no grupo fenólico = codeína
· Doses sub-terapêuticas para dor
· Sem correlação com efeito analgésico ou depressor
· Náusea e vômito
· Ocorre em 40% dos pacientes
· Estimulação da zona quimiorreceptora do gatilho emética na área postrema do bulbo
· Apomorfina agonista dopaminérgico (ação emetogênica)
· Inversamente antagonistas dopaminérgicos podem ser usados para tratar a êmese
· Constrição pupilar
· Receptores µ e κ estimulam núcleo óculo-motor
· Não ocorre tolerância
· Importante sinal para diagnóstico de overdose
· TGI
· Aumentam o tônus e diminuem a motilidade
· Constipação (40-95%)
· Aumenta pressão sobre trato biliar (desconforto epigástrico e cólica biliar) → reduzidos pela atropina
· Ação sobre µ e κ
· Outras ações
· Libera histamina nos mastócitos 
· Efeito local: coceira
· Efeito sistêmico: broncoconstrição e hipotensão
· Hipotensão em altas doses (efeito medular)
· Espasmo muscular
· Imunossupressão (após uso crônico)
7. Tolerância
· Redução dos efeitos farmacológicos
· Desenvolvimento rápido (12 a 24h)
· Tolerância para:
· Euforia (tolerância rápida)
· Analgesia, depressão respiratória (tolerância moderada)
· Miose e constipação (quase nenhuma tolerância)
· Efeito agudo: redução menor de [AMPc]
· Efeito crônico: dessensibilização e interiorização dos receptores
8. Dependência
· Necessidade de aumentar a dose para atingir o mesmo efeito farmacológico
· Responsável: receptores µ nos sistemas mesolímbico e dopaminérgico
· Fatores psicológicos e socioeconômicos estão envolvidos
9. Síndrome da abstinência
· Morfina inibe a adenilil ciclase
· Tolerância reverte inibição (necessidade de dose maior)
· Retirada da morfina aumenta atividade
· Irritabilidade, perda de peso, febre, midríase, náuseas, diarreia, insônia, convulsões
· Máximo em 3 dias desaparece
I. Estágio I (até 8h): ansiedade e súplica pela droga
II. Estágio II (8 a 24h): ansiedade, insônia, distúrbios TGI, rinorreia, midríase, diaforese
III. Estágio III (até 3 dias): taquicardia, náusea, êmese, hipertensão, diarreia, febre, calafrios, tremores, convulsões e espasmos musculares
10. Principais opioides
· Diacetilmorfina (heroína)
· > lipossolúvel que a morfina
· Menor duração
· > dependência
· Obtida da morfina
· Codeína
· Obtida da morfina
· Bem absorvido por via oral
· Antitussígeno
· Baixa potência analgésica (usado para dores de cabeça, nas costas, etc)
· Não induz euforia
· Constipação intensa
· Destropropoxifeno
· Similar à codeína com duração maior
· Dependência discutível
· Meperidina
· Similar à morfina
· Produz agitação e não sedação
· Antimuscarínica
· Euforia e dependência
· < duração do efeito
· Útil anestésico no parto
· Associada à iMAO: hipertermia e convulsões
· Fentanil
· Ação similar à morfina de curta duração
· Usos em anestesia
· Etorfina
· Análogo de grande potência (1000x)
· Utilizado para imobilizar grandes animais
· Metadona
· Semelhante à morfina com menor efeito sedativo
· Longa duração (meia-vida > 24h)
· < dependência
· Síndrome de abstinência menos severa
· Pentazocina
· Misto agonista-antagonista
· Baixas doses → potência similar à morfina, sem produzir depressão respiratória e disforia
11. Outros analgésicos
· Principalmente para dores neuropáticas
· Tramadol (metabólito da trazodona)
· Agonista fraco nos receptores µ
· Inibidores da captura de norepinefrina
· Tricíclicos (imipramina e amitriptilina)
· Inibidores da captura de norepinefrina
· Carbamazepina e gabapentina
· Inibidores da captura de norepinefrina
12. Antagonistas opioides
· Nalorfina
· Antagonista µ, agonista parcial δ e κ (disforia)
· Antagoniza analgesia, depressão respiratória
· Altas doses mimetiza morfina e causa dependência
· Baixas doses causam síndrome de abstinência em dependentes
· Antídoto substituído pela naloxona
· Naloxona
· Antagonista puro µ, δ e κ para todos os agonistas
· Antagonista da analgesia por acupuntura
· Reverte depressão respiratória por opioides
· Efeito curto (I.V. 1-2h)
· Naltrexona
· Similar à naloxona com duração mais longa (meia-vida= 10h)
· Uso experimental, não clínico
· Neutraliza os efeitos dos opiáceos
Diferenças farmacocinéticas entre os opioides fortes
Diferenças farmacocinéticas entre opioides fracos