Nódulos de tireoide

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Tutoria 5
Módulo I
Nódulos de tireoide
Listar as indicações de realização de ultrassom de tireoide para pesquisa de nódulos
Geral sobre nódulos
● lesão dentro do parênquima da tireoide que tem características
radiologicamente distintas do parênquima ao redor. Pode ser palpável ou não,
dependendo de seu tamanho e profundidade e da experiência de quem palpa.
Quando não é palpável e é descoberto por acaso em uma USG de tireoide, é
chamado de incidentaloma, tendo o mesmo risco de malignidade dos nódulos
palpáveis de mesmo tamanho.
● prevalência de nódulos de tireoide na população corresponde a: 5% das mulheres (à
palpação), 1% dos homens (à palpação) e 19 a 67% das pessoas acima de 40 anos
de idade (à ultrassonografia).
● Carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) corresponde a 5-15% dos nódulos
Indicações
● Deve ser realizada em qualquer paciente com nódulo palpável ou em qualquer
suspeita de nódulo tireoidiano levantada por outros exames de imagem, como
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e PET, pois se sabe
que a USG é o exame mais sensível dentre todos os outros para a avaliação de
nódulos de tireoide.
● São avaliados: tamanho da glândula, número de nódulos, localização, tamanho dos
nódulos, ecogenicidade, heterogeneidade, delimitações, halo, calcificações,
vascularização e presença de componente cístico e de linfonodos suspeitos.
● Indicações
○ Síndrome genética
○ História familiar
○ História de irradiação, principalmente na infância
○ Presença de bócio
○ Achado de nódulo na palpação
● OBS: se houver alteração na funcao tireoidiana, recomendar primeiro a cintilografia
Compreender as características ultrassonográficas suspeitas dos nódulos de tireoide
● As características de um nódulo tireoidiano suspeito são:
○ Hipoecogenicidade: indica que o nódulo é muito celular, pois o que lhe dá
ecogenicidade é principalmente a quantidade de material coloide. Portanto,
nódulos muito hipoecogênicos costumam ser muito celulares e com menor
quantidade de material coloide, por isso se tornam mais suspeitos
○ Microcalcificações: são muito sugestivas de carcinoma papilífero, pois
correspondem aos corpos psamomatosos da histologia. No entanto, deve-se
lembrar de que o coloide espesso pode parecer uma calcificação à USG,
mas geralmente ele faz uma imagem de rabo de cometa branco atrás do
coloide espesso, enquanto as reais microcalcificações fazem imagem de
sombra acústica preta posterior
○ Contornos mal limitados e limites indefinidos
○ Diâmetro anteroposterior maior que o transverso, ou seja, um nódulo que
cresce mais em profundidade do que em largura é mais suspeito
○ Vascularização predominantemente central (Chammas ≥ 4). Visto apenas
nas USG feitas com Doppler. A Classificação de Chammas para a
vascularização dos nódulos de tireoide é:
■ Chammas 1: sem vascularização
■ Chammas 2: apenas periférica
■ Chammas 3: periférica > central
■ Chammas 4: central > periférica
■ Chammas 5: apenas central
○ Índice de resistência (IR) do nódulo elevado > 0,77
■ O IR é um índice calculado baseado na velocidade de fluxo
sanguíneo no nódulo nas fases sistólica e diastólica. Portanto, para
seu cálculo é necessário que tenha sido feito USG com doppler. O
valor do IR já vem calculado pelo próprio ultrassonografista. Quanto
mais celular for o nódulo, maior será a resistência para a chegada de
sangue durante a diástole, por isso o pico diastólico será menor, e
consequentemente o IR será elevado. Por isso, o IR elevado significa
um nódulo com muita resistência à chegada diastólica do sangue, o
que sugere ser um nódulo densamente celular e, portanto, mais
suspeito:
■ Cálculo do IR: (pico sistólico – pico diastólico)/pico diastólico
○ Presença de linfonodo suspeito: arredondado/globoso, heterogêneo, com
contornos mal definidos e diâmetro anteroposterior/superoinferior < 1,5; sem
hilo hiperecogênico central, com microcalcificações, > 7 a 8 mm de diâmetro
transversal ou formando conglomerados, com áreas de
necrose/liquefação/degeneração cística, assimétrico, com vascularização
periférica e IR > 0,8. A presença de um halo hipoecogênico circundando o
nódulo tireoidiano é um bom sinal de que o nódulo foi de crescimento lento.
No entanto, a ausência do halo não é um fator de prognóstico ruim (é um
fator neutro).
● A classificação ultrassonográfica dos nódulos de tireoide é:
○ Grau 1: benigno (frequência de malignidade de 0%):
■ Cisto puro simples, sem indicação de punção
○ Grau 2: benigno (frequência de malignidade de 3,6%):
■ Nódulo misto espongiforme, ou
■ Múltiplos nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos, com ou
sem calcificações grosseiras
○ Grau 3: indeterminado (frequência de malignidade 50%):
■ A: Nódulo único sólido isoecogênico; Cisto com crescimento de
componente sólido em sua parede; Nódulo sólido com área líquida
central
■ B: nódulo único sólido hipoecogênico
○ Grau 4: suspeito para câncer papilífero (frequência de malignidade de
94,3%):
■ Nódulo sólido, hipoecogênico, irregular, com microcalcificações e
vascularização central.
Entender as indicações de punção de nódulos de tireoide
● É o padrão ouro para excluir carcinoma nos nódulos suspeitos
● Deve ser guiada por USG
● Punciona-se o nódulo mais suspeito; com vários nódulos com mesmas
características, punciona o maior ou os 4 maiores
● Critérios
○ Nunca se punciona nenhum nódulo com menos de 5 mm, pois a punção de
nódulo desse tamanho se torna um procedimento com dificuldade técnica
muito grande, além de doloroso
○ Não se puncionam cistos simples de tireoide
○ Não se puncionam nódulos quentes à cintilografia
○ Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver características muito suspeitas na
anamnese (história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, antecedente de
irradiação cervical ou presença de síndromes genéticas associadas a maior
risco de câncer de tireoide), ao exame físico ou à USG (como
microcalcificações, Chammas > 4)
○ Nódulo > 1 cm: sempre se punciona se for sólido e hipoecogênico. Em
nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos, a American Thyroid
Association (ATA) considera que também possa ser puncionado, quando
acima de 1 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre
puncionado se superior a 1,5 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que
os nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos só sejam puncionados
quando acima de 1,5 cm
○ Nódulos > 1,5 cm: sempre se punciona, se o nódulo for sólido isoecogênico
ou hiperecogênico. Se for misto, a ATA considera que também pode ser
puncionado, quando acima de 1,5 cm, a critério do endocrinologista, mas
devendo ser sempre puncionado se > 2 cm. Já o Consenso Brasileiro
recomenda que nódulos mistos só sejam puncionados quando acima de 2
cm
○ Nódulos > 2 cm: sempre são puncionados, mesmo que se trate de um nódulo
misto ou espongiforme
○ Qualquer linfonodo suspeito > 5 mm.
Estudar a classificação citológica dos nódulos de tireoide (sistema Bethesda) e a conduta
indicada para cada resultado
● Bethesda I - material insatisfatório
○ 10-30% dos resultados
○ Material insuficiente, com hemorragia e pouca célula, ou amostra preparada
de forma inadequada
○ Conduta: Puncionar 3 a 6 meses depois de novo
■ Se persistir na I, considerar acompanhamento apenas com USG ou
cirurgia
● Bethesda II - material benigno
○ 70% das PAAF, 5% de falso-negativo (+ >4cm)
○ São nódulos caracterizados pela presença de grande quantidade de material
coloide, macrofolículos, poucas células foliculares e ausência de atipias.
Pode haver muitos linfócitos, se for tireoidite. Pode se tratar de bócio coloide,
nódulo folicular benigno, tireoidite crônica linfocítica (Hashimoto), tireoidite
subaguda ou apenas tireoide normal.
○ Conduta: Continua-se o seguimento clínico com USG em 6 meses e depois
anualmente. Só é preciso repuncionar se a parte sólida do nódulo crescer >
20% e 2 mm em duas dimensões ou aumentar > 50% no seu volume, que
pode ser calculado multiplicando-se as três dimensões por 0,52, ou se suas
características se modificarem.
■ Nódulos benignos sintomáticos- cirurgia, esvaziamento ou injeção
percutânea de etanol; sólido com contraindicação a cirurgia pode
fazer termoablação ou radioiodo
● Bethesda III - atipia de significado indeterminado
○ Os achados na sua maioria são benignos, mas pode haver uma alteração
que põe em dúvida, como: célula atípica, alterações focais e leves sugestivas
de carcinoma papilífero em uma parte muito pequena da amostra, algumas
células formando microfolículos, infiltrado linfocitário, etc.
○ Conduta: repetir PAAF em 3-6 meses
■ Se continuar III - operação ou USG seriada, a depender do risco
clínico e de USG
■ O CB recomenda cirurgia se III 2x e >2cm
● Bethesda IV - suspeita de neoplasia folicular ou de células de Hürthle
○ 10-20% das PAAF
○ Trata-se de um crescimento folicular, com algumas atipias arquiteturais,
como a presença de microfolículos, coloide escasso, grande quantidade de
material celular, grupos densos de células foliculares e alterações estruturais.
É impossível saber se é uma neoplasia benigna (adenoma folicular, que é a
hipótese diagnóstica mais provável nesses casos) ou maligna (carcinoma
papilífero variante folicular, ou carcinoma folicular – muito raro no Brasil, pois
somos suficientes em iodo), uma vez que a única maneira de se fazer esse
diagnóstico diferencial é pela identificação da invasão da cápsula, que só
pode ser vista na avaliação anatomopatológica de toda a cápsula daquele
nódulo.
○ A presença de células de Hürthle na tireoide é normal. São células grandes,
de citoplasma abundante, e sua presença não aumenta o risco de
malignidade da amostra. No entanto, caso estejam presentes em quase toda
a amostra (> 75 a 95% da amostra composta por células de Hürthle), então
essa já passa a ser suspeita de neoplasia de células de Hürthle (atualmente
chamada de neoplasia folicular variante oncocítica), que é um subtipo
bastante agressivo de neoplasia.
○ Conduta: realizar cintilografia
■ Se o nódulo for frio, faz lobectomia e istmectomia - se tiver clínica de
alto risco, faz total
■ Se quente, não precisa operar
● Bethesda V - suspeito de malignidade
○ 3-8% das PAAF
○ Suspeito para carcinoma papilífero,medular,linfoma ou metástase, qualquer
outro tipo de neoplasia maligna que não a folicular
○ Algumas alterações: núcleo bipartido em semente de café, corpos
psamomatoso e núcleo despolido
○ Conduta: tireoidectomia total
● Bethesda VI - maligno
○ 3-7% das PAAF
○ Detecta alterações patognomônicas:
■ Papilífero - pseudoinclusões nucleares, núcleo pálido,cromatina mais
condensada, corpos psamomatoso
■ Medular - células parecidas com plasmócitos,com núcleo desviado
para o canto da célula
○ Conduta: tireoidectomia total
○