O que é o HIV

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· HIV
O HIV é um retrovírus. O que isso significa? Significa que ele é um vírus de RNA que para infectar o ser humano necessita ter seu material genético transcrito de forma “reversa” em DNA, o único que pode se integrar ao genoma e ditar a síntese das proteínas virais utilizando a maquinaria enzimática do hospedeiro!
A enzima transcriptase reversa (uma DNA-polimerase) é essencial para a replicação do HIV, pois traduz o RNA viral em DNA dupla-fita. Sem ela, o vírus não conseguiria infectar o homem...
Morfologicamente, o vírion do HIV é uma partícula icosaédrica de cuja superfície despontam espículas formadas por glicoproteínas (gp120 e gp41). Quando o vírus brota da célula infectada ele carreia consigo um envoltório lipoproteico roubado de sua membrana e, nesse “envelope externo”, além das glicoproteínas virais encontram-se moléculas oriundas do hospedeiro, como o complexo principal de histocompatibilidade (MHC). O HIV contém ainda um capsídeo (envelope interno) composto pelo antígeno p24. Dentro do capsídeo estão encerrados o genoma viral (RNA) e enzimas como a transcriptase reversa.
Há dois tipos principais do vírus: HIV-1 e HIV-2. Cada tipo é dividido em grupos: M, N, P e O para o HIV-1; de A a G para o HIV-2. Cada grupo, por sua vez, é subdividido em “clades”, em função de pequenas diferenças genéticas (as clades podem se recombinar entre si se o paciente for infectado por dois ou mais vírus diferentes, originando as Formas Recombinantes Circulantes ou CRF’s)...
O grande responsável pela maioria dos casos de Aids no mundo é o HIV-1 do grupo M (“M” de Major), sendo o HIV-2 encontrado quase que exclusivamente no oeste da África (os casos de HIV-2 diagnosticados em outros países ― incluindo o Brasil ― em geral puderam ser diretamente relacionados a fontes do oeste africano).
O primeiro evento é a ligação da gp120 à molécula de CD4 presente na superfície da célula hospedeira. Três tipos celulares principais expressam o CD4 e, por conseguinte, são estas as células primariamente infectadas pelo HIV:
- Linfócito T helper;
- Monócito/macrófago;
- Célula dendrítica/célula de Langerhans.
A interação com o CD4 promove uma mudança conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação de um correceptor. Dois correceptores podem estar presentes nas células hospedeiras: CCR5 e CXCR4. A ligação do correceptor, por sua vez, produz mais uma mudança conformacional que leva à exposição da gp41 (que estava “escondida” embaixo da gp120). É a gp41 que realiza a FUSÃO entre o envelope externo do vírus e a membrana da célula. O passo subsequente à fusão é a inoculação do capsídeo (envelope interno contendo o genoma e enzimas virais) no citoplasma.
No interior do citoplasma, tem início o processo de transcrição reversa. Quando a transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita termina o capsídeo se abre liberando o DNA proviral. Contudo, para que o DNA proviral penetre o núcleo da célula é preciso que a mesma esteja ATIVADA... Quando isso acontece, o DNA proviral é “costurado” ao DNA humano por ação da enzima viral integrase.
Uma vez integrado ao genoma do hospedeiro, o DNA proviral começa a ser “lido” e, tanto RNA mensageiro quanto RNA genômico começam a ser sintetizados. O RNAm é traduzido em proteínas... Essas, por sua vez, se organizam próximo à membrana plasmática, onde são clivadas pela enzima viral protease tornando-se funcionalmente ativas. O capsídeo é então montado (com incorporação do RNA genômico e enzimas), e brota da superfície celular “roubando” parte de sua membrana (que constitui o envelope externo do vírus). A progênie viral recém-liberada está pronta para infectar novas células!
Devido à baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa, a cada ciclo replicativo surgem mutações genéticas vantajosas que vão transformando o vírus inicial numa nova quase-espécie! Assim, o HIV consegue estar sempre “um passo à frente” do sistema imune, o que garante uma replicação viral persistente.
-Transmissão:
As formas mais importantes de aquisição do HIV são:
- Contato sexual;
- Contato com sangue, hemoderivados e tecidos;
- Transmissão “vertical” (intraútero, intraparto, aleitamento materno).
-Contato Sexual:
A principal via de disseminação do HIV no mundo é o sexo heterossexual.
Curiosamente, o sexo heterossexual é pouco eficiente em transmitir o HIV! Estudos com casais sorodiscordantes (isto é, apenas um indivíduo infectado) revelam que em países pobres o risco de transmissão gira em torno de 0,12% por coito vaginal desprotegido. Já em países desenvolvidos o risco parece um pouco menor (0,04%, considerando a transmissão da mulher para o homem, e 0,08% no sentido inverso). O HIV pode ser encontrado tanto no sêmen quanto no fluido vaginal.
A eficiência na transmissão sexual do HIV é maior “do homem para a mulher” do que “da mulher para o homem”... O motivo é que o sêmen depositado no trato genital feminino permanece mais tempo em contato com a mucosa. A exposição do pênis às secreções vaginais é comparativamente menos duradoura. 
Adolescentes do sexo feminino costumam apresentar um certo grau de imaturidade em seu trato genital. A maior ocorrência de ectopia cervical facilita a invasão pelo HIV, uma vez que o epitélio colunar do canal interno do colo uterino (exposto na vigência de ectopia) é mais “fino” do que o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa vaginal.
O sexo oral é ainda menos eficiente, porém NÃO é isento de risco! Há casos bem documentados de transmissão do HIV para pessoas que receberam sexo oral de alguém contaminado, bem como para pessoas que realizaram esta forma de sexo em portadores do vírus. Teoricamente, a transmissão pode ocorrer tanto no sexo oral masculino quanto no feminino.
O sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão sexual (~ 1,4% por coito desprotegido)! Quem recebe o sexo anal ― seja homem ou mulher ― apresenta maior risco. Vamos entender... (1) A mucosa retal é muito mais frágil do que a vaginal, sendo, portanto, mais suscetível ao trauma e ao sangramento ― o que leva à inoculação direta do vírus no sangue;(2) A mucosa retal é mais fina do que a vaginal, encurtando a distância entre o sêmen depositado e as células CD4+ da submucosa ― maior probabilidade de infecção, mesmo na ausência de sangramento. Certas práticas localmente traumáticas potencializam o risco, por exemplo: ducha anal, introdução de objetos ou mesmo o punho do parceiro...
Vale destacar que múltiplos fatores influenciam a chance de transmissão sexual do HIV.
-Contato com Sangue, Hemoderivados e Tecidos:
Várias modalidades de “contato com sangue, hemoderivados e tecidos” podem resultar em transmissão do HIV.
-Uso de Drogas Ilícitas Injetáveis:
Usuários de drogas injetáveis adquirem o HIV ao compartilhar a parafernália de injeção (ex.: agulhas, seringas). Injeções IV, IM e SC podem ser responsabilizadas, ou seja, não existe uma forma “segura” de se drogar pela via parenteral! Os principais fatores de risco são: (1) duração do uso de drogas; (2) frequência com que as injeções são compartilhadas; (3) número de pessoas que participam dos compartilhamentos; (4) comorbidades psiquiátricas; (5) uso de crack (cocaína “fumável”); (6) uso de drogas injetáveis em regiões com alta prevalência de HIV.
O uso de drogas não injetáveis também pode aumentar o risco de infecção pelo HIV, no entanto, a via de transmissão nesses casos é SEXUAL: foi demonstrado que a associação álcool + metanfetaminas (ex.: ecstasy) + inibidores da fosfodiesterase-5 (ex.: sildenafil) favorece a adoção de comportamentos sexuais de risco (ex.: sexo desprotegido, múltiplos parceiros), principalmente em homens que fazem sexo com homens.
-Hemotransfusão e Transplante de Órgãos:
Desde a introdução da testagem obrigatória para HIV nos bancos de sangue, em 1985, o número de infecções por esta via diminuiu. No entanto, em certas partes do mundo (ex.: África subsaariana), práticas transfusionais inadequadas ainda explicam muitos casos de HIV/Aids!
O risco de contágio é > 90% após exposição a um hemoderivado contaminado. Com o emprego de todas as medidas citadasa chance de uma bolsa HIV+ ser inadvertidamente liberada para uso clínico gira em torno de 1:1,5 milhões, isto é, o risco é mínimo, mas persiste... Estima-se que a cada ano cerca de vinte bolsas “infectantes” sejam produzidas na América do Norte! Vale lembrar que até o momento não dispomos de uma tecnologia sensível o bastante para detectar o HIV em pessoas que se infectaram a menos de 11-15 dias da doação (carga viral muito reduzida, porém infectante)... Ao longo da década de 2000, nos EUA, quatro pessoas foram comprovadamente infectadas após receberem hemoderivados que tiveram todos os testes de screening negativos para o HIV.
Cumpre ressaltar que nem todos os hemocentros brasileiros possuem condições técnicas para a realização da pesquisa de ácidos nucleicos do HIV no sangue doado. No entanto, sempre que possível, tal exame deverá ser realizado!
O Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos (a “Lei do Sangue”) preconiza que pelo menos dois testes de alta sensibilidade para o HIV sejam obrigatoriamente realizados no sangue doado. Esses testes devem ser feitos em paralelo (isto é, ao mesmo tempo), sendo que um deles deve detectar anticorpos anti-HIV 1 (incluindo o grupo O) e anti-HIV 2 enquanto o outro deve detectar de forma simultânea anticorpos anti-HIV 1 e 2 e o antígeno p24. Se a pesquisa de ácido nucleico estiver disponível, ela pode substituir qualquer um dos testes citados. A grande vantagem da pesquisa de ácido nucleico é que ela diminui a duração da janela imunológica, isto é, permite a detecção do vírus antes do surgimento de antígenos ou anticorpos anti-HIV no soro do paciente (mas só depois de 11-15 dias do início da infecção)... Vale citar que há um projeto para a implantação definitiva da pesquisa de ácido nucleico do HIV em todos os hemocentros do Brasil!
O screening para HIV também está indicado em doadores de órgãos e tecidos. Um pequeno número de casos adquiridos por transplante de órgãos foi descrito. Evidentemente, existe risco de transmissão no procedimento de inseminação artificial (homem HIV-positivo, mulher HIV-negativo). Contudo, o uso de TARV pelo homem, associado à “lavagem” do esperma doado, pode permitir uma inseminação artificial bem-sucedida, com risco desprezível para a mulher.
-Acidentes Ocupacionais:
Profissionais que lidam com pacientes HIV+ e/ou materiais potencialmente contaminados estão sob risco de adquirir a infecção por meio de acidentes ocupacionais.
A despeito dos diferentes riscos de transmissão do HIV por diferentes fluidos corporais, devemos ter em mente que, na prática, QUALQUER material biológico oriundo do paciente deve ser considerado potencialmente contaminante (pois nem sempre dá pra garantir que não há sangue misturado)... Tal conceito fundamenta uma das recomendações mais básicas da prática médica moderna: siga sempre as “precauções universais de contato” no manejo de qualquer paciente e seus dejetos!!!
-Transmissão Vertical (TV):
O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho durante a gestação (23-30% dos casos), durante o parto (50-65%) ou durante o aleitamento (12-20%). Levando em conta pequenas discrepâncias da literatura, podemos afirmar que na ausência de qualquer intervenção profilática cerca de 15-35% das mães infectadas, em média, transmitem o HIV para as suas crianças! 
-Diagnóstico:
-Indivíduos com > 18 Meses de Idade:
A partir de 2014, uma nova estratégia passou a ser oficialmente recomendada pelo Ministério da Saúde para o diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV no Brasil. Os objetivos dessa mudança foram: (1) ampliar o acesso ao diagnóstico, garantindo que o mesmo possa ser feito de forma rápida e segura inclusive em locais desprovidos de infraestrutura laboratorial; (2) aumentar a acurácia, permitindo uma detecção sensível e específica da doença o mais precocemente possível.
No passado, a confirmação de infecção pelo HIV em indivíduos com > 18 meses de idade era feita exclusivamente por meio da sorologia, isto é, o diagnóstico se restringia aos Imunoensaios (IE), testes que detectam a presença de anticorpos anti-HIV no soro do paciente. Os primeiros IE reconheciam uma única classe de imunoglobulina: a IgG. Desse modo, tais exames só permitiam confirmar o diagnóstico de forma relativamente tardia, passadas as primeiras seis a oito semanas de infecção...
Agora, visando encurtar a janela diagnóstica (período inicial em que a infecção já está estabelecida, porém os anticorpos anti-HIV ainda não apareceram), foi incorporado o Teste Molecular (TM) para a pesquisa de ácidos nucleicos do HIV. O próprio imunoensaio também sofreu melhorias com o desenvolvimento dos exames de 4a geração, que detectam ao mesmo tempo anticorpos anti-HIV de todas as classes (IgM, IgG, IgA e IgE) além de antígenos circulantes produzidos diretamente pelo vírus (o p24 do capsídeo viral). A combinação dessas duas metodologias (IE de 4ª geração como “triagem” + TM como “teste confirmatório”) já permite estabelecer o diagnóstico após os dez primeiros dias de infecção!
O problema é que não existe um único caminho para confirmar o diagnóstico laboratorial de HIV... Na realidade, o Ministério da Saúde endossa cinco diferentes fluxogramas, o que aumentou a complexidade do tema para desespero de quem está se preparando para os concursos médicos. Felizmente, temos que lhe dizer o seguinte: essa maior complexidade é apenas “aparente” – tal assunto está mais fácil de entender do que antes!!! 
- PRIMEIRO PASSO: CONHECENDO OS EXAMES:
Também se aceita a utilização de um IE de 3a geração no diagnóstico de infecção pelo HIV (ex.: quando o IE de 4ª não estiver disponível)... A principal diferença é que o IE de 3ª geração não detecta antígenos virais (não há anticorpos anti-p24 implantados na fase sólida). Logo, o IE de 3ª geração possui maior janela diagnóstica, tornando-se positivo somente após 22 a 25 dias do início da infecção! No mais, o IE de 3ª geração é semelhante ao de 4ª geração (também tem formato “em sanduíche”, detectando todas as classes de imunoglobulinas). Os imunoensaios mais antigos (1a e 2ª geração – que não têm formato sanduíche) não são mais recomendados...
O funcionamento do Teste Molecular dispensa apresentações: vamos assumir que a essa altura do campeonato todo mundo aqui conhece a técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) – neste exame, fragmentos específicos de ácidos nucleicos do HIV são amplificados por uma sequência de reações bioquímicas revelando a presença do vírus através da identificação de seu genoma!
Observe na FIGura 10 os fundamentos técnicos do Western blot. Apesar de ter deixado de ser o teste confirmatório de escolha, ele ainda pode ser indicado quando o TM não estiver disponível, ou então quando este último for negativo num paciente com imunoensaio positivo (situação que pode indicar que o paciente é na verdade um controlador de elite, quer dizer, existe infecção pelo HIV, mas a replicação viral está abaixo do limiar de detecção do teste molecular)... Um teste equivalente é o Imunoblot, que difere do Western blot por um mero detalhe: neste último se utilizam proteínas virais nativas, ao passo que no primeiro são empregadas proteínas virais recombinantes, obtidas por engenharia genética, ou então peptídeos sintéticos...
Para finalizar, é importante salientar que existem fluxogramas que permitem CONFIRMAR o diagnóstico somente com testes rápidos. Tais exames, inclusive, são preferenciais em determinadas circunstâncias. Esses testes podem ser feitos em qualquer local, com ou sem infraestrutura laboratorial, sendo seu resultado definido em até trinta minutos. Em alguns kits a amostra pode ser uma gota de sangue capilar, obtida da polpa digital (quer dizer, nem sempre será preciso “pegar a veia” do paciente!). O teste rápido salivar detecta anticorpos anti-HIV presentes na saliva, e tem como vantagem o fato de não expor os profissionais ao risco de acidente biológico, já que a saliva não transmite o HIV...
- SEGUNDO PASSO: CONHECENDO AS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS:
O diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em indivíduoscom > 18 meses de idade REQUER duas etapas: (1) teste de triagem; (2) teste confirmatório. O teste de triagem é sempre extremamente sensível, o que implica uma maior probabilidade de resultado falso-positivo. Por isso é necessário um teste confirmatório: este, por ser muito mais específico, descarta os resultados falso-positivos encontrados na primeira etapa, confirmando os verdadeiro-positivos.
Existem cinco “caminhos” diagnósticos diferentes considerados igualmente válidos. A escolha por um deles dependerá dos seguintes fatores: (1) disponibilidade dos exames; (2) contexto epidemiológico; e (3) momento da infecção, isto é, se o paciente apresenta uma provável infecção recente ou não. Sabe-se que mais de 95% dos casos são diagnosticados na fase crônica da infecção, quando qualquer um dos fluxogramas descritos é capaz de estabelecer o diagnóstico. Contudo, se suspeitarmos de infecção aguda ou recente, os métodos baseados apenas na detecção de anticorpos anti-HIV não devem ser usados (grande chance de falso negativo): neste caso, a escolha recai sobre os testes que detectam anticorpos + antígenos e ácidos nucleicos do HIV...
- Indivíduos com Idade ≤ 18 Meses:
A sorologia NÃO É ÚTIL para o diagnóstico de infecção pelo HIV numa criança com idade menor ou igual a dezoito meses verticalmente exposta ao vírus, pois os anticorpos anti-HIV detectados em seu sangue podem ter sido produzidos pela mãe, chegando ao paciente por meio de transferência placentária (sem que a criança tenha sido verdadeiramente infectada).
Somente as imunoglobulinas da classe IgG conseguem atravessar a placenta, pois seu peso molecular é inferior ao das IgM e IgA. A passagem de anticorpos por esta via ocorre mais comumente no terceiro trimestre da gestação, e tais anticorpos desaparecem, em geral, por volta do 12o mês de vida, nunca persistindo por mais de dezoito meses...
Então, como confirmar se uma criança com idade ≤ 18 meses está ou não infectada? Resposta: é preciso demonstrar a presença do vírus propriamente dito, lançando mão de métodos moleculares... 
Mas por que na segunda estratégia descrita na Tabela 14 dois exames diferentes devem ser obrigatoriamente realizados em conjunto (DNA pró-viral e carga viral)? Não faria mais sentido realizar apenas um desses métodos??? O motivo dessa recomendação “estranha” é que o teste qualitativo para pesquisa do DNA pró-viral ainda está em processo de validação no Brasil, sendo necessário confirmar sua positividade pela dosagem concomitante da carga viral, caso o médico opte por realizá-lo...