TCC PIOMETRA

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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS – FMU
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Fernanda Frois Barreto
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
SÃO PAULO
2021
Fernanda Frois Barreto
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório apresentado como requisito para aprovação na disciplina Estágio Supervisionado Obrigatório, do curso de Medicina Veterinária das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU.
 Orientador(a): Ana Claudia Balda
São Paulo
2021
FERNANDA FROIS BARRETO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório apresentado como requisito 
para aprovação na disciplina Estágio 
Supervisionado Obrigatório, do Curso 
de Medicina Veterinária da 
Faculdades Metropolitanas 
Unidas - FMU
Aprovado em: ____/_____/______
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof(a). Dr. Ana Claudia Balda
___________________________________________________________________
Prof(a). Dr. Ricardo Duarte
São Paulo
2021
Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre me apoiaram na realização deste sonho, ao meu marido, por estar do meu lado durante toda esta trajetória, a minha filha, por me dar forças para continuar, e aos meus animais por me lembrarem todos os dias que o intuito disso tudo é um dia poder ajudá-los como eles me ajudam constantemente.
AGRADECIMENTOS
Agradeço Primeiramente a Deus por tornar este sonho possível, aos meus pais Eduardo e Claudia por me apoiarem e acreditarem em mim.
Agradeço ao meu marido Douglas por me incentivar durante esta trajetória, a minha filha Giulia por me dar forças todos os dias para não desistir.
Agradeço aos meus animais, Zeca, Margot, Mima, Aruk e aos falecidos Chocolate e Molly, por estarem ao meu lado sempre e me ajudarem constantemente, tudo isso é por vocês!
Agradeço aos familiares e amigos que mesmo sem saber, ajudaram muito neste processo de formação.
Agradeço a todos os professores pela paciência e por toda sabedoria dividida, especialmente a minha orientadora Ana Claudia Balda, pelo apoio.
Agradeço a todos os profissionais que um dia passaram por minha vida e que contribuíram para meu crescimento profissional e pessoal.
RESUMO
O estágio supervisionado foi realizado nos meses de março a maio de 2021 no hospital veterinário CSA Jardins Ltda nos setores de clínica cirúrgica e internação de pequenos animais. Durante este período foi possível observar na prática a aplicação de conhecimentos teóricos adquiridos ao longo destes anos na universidade, como também aprendizado de técnicas e protocolos novos. Foi possível acompanhar 115 casos ao longo deste período, entre eles casos de internação e cirurgia. Durante o estágio, alguns dos casos acompanhados foram um caso de shunt portossistêmico, peritonite infecciosa felina (PIF), um caso de hepatite enfisematosa em cão com corpo estranho, doença renal crônica (DRC), gastroenterite, doença do trato urinário inferior em felinos (DTUIF), e um caso de piometra em cadela que será discutido neste relato de caso. O estágio como um todo foi de mera importância para formação em medicina veterinária, conseguindo atuar de forma prática em áreas da medicina veterinária de pequenos animais.
Palavras-chave: Relato de caso; piometra; cirurgia; estágio obrigatório.
ABSTRACT
The supervised internship was carried out from March to May 2021 at the veterinary hospital CSA Jardins Ltda in the sectors of surgical clinic and hospitalization of small animals. During this period it was possible to observe in practice the application of theoretical knowledge acquired over these years at the university, as well as learning new techniques and protocols. It was possible to monitor 115 cases over this period, including cases of hospitalization and surgery. During the internship, some of the cases followed were a case of portosystemic shunt, feline infectious peritonitis (PIF), a case of emphysematous hepatitis in a dog with a foreign body, chronic kidney disease (CKD), gastroenteritis, lower urinary tract disease in felines ( DTUIF), and a case of pyometra in bitch that will be discussed in this case report. The internship was of mere importance for training in veterinary medicine, managing to act in a practical way in areas of veterinary medicine for small animals.
Keywords: Case report; pyometra; surgery; mandatory internship.
LISTA DE ABREVIATURAS
IV- Intravenoso
SC- Subcutâneo
VO- Via oral
DRC- Doença renal crônica
DTUIF- Doença do trato urinário inferior felino
FC- Frequência cardíaca
FR- Frequência respiratória
TPC- Tempo de preenchimento capilar
PA- Pressão arterial
OSH- Ovário-salpingo-histerectomia
US- Ultrassom
PDX- Polidioxanona (fio de sutura absorvível)
PIF- Peritonite infecciosa felina
ALT- alanina aminotransferase
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Casuística do hospital veterinário sobre DRC, OSH, orquiectomia, obstrução, corpo estranho e pancreatite
Gráfico 2- Casuística do hospital veterinário sobre gastroenterite Hemorrágica, shunt, nodulectomia, Piometra, trauma e mastectomia unilateral
Gráfico 3- Casuística do hospital veterinário sobre edema pulmonar, pneumonia, parvovirose, intoxicação, eutanásia e rinotraqueíte.
Gráfico 4- Casuística do hospital veterinário sobre ruptura de ligamento, DTUIF, linfoma, gastrite, PIF e colapso de traqueia.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................11
2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES ACOMPANHADAS PELA ESTAGIÁRIA NO HOSPITAL VETERINÁRIO NO SETOR ESPECIFÍCO...........................11
3. DESCRIÇÃO DETALHADA DE UM CASO/ PROCEDIMENTO/ SITUAÇÃO..............................................................................................13
3.1. INTRODUÇÃO...................................................................................14
3.2. RELATO DE CASO............................................................................14
3.3. DISCUSSÃO.......................................................................................16
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................19
REFERÊNCIAS..............................................................................................20
1 INTRODUÇÃO
No Estágio curricular obrigatório foi possível não só aprender, mas também colocar em prática a teoria vivia dentro da universidade. O estágio é realizado no último semestre da faculdade sendo necessário cumprir a carga horária de 374 horas.
Durante o período de estágio, foram realizadas atividades pertinentes a área da medicina veterinária relacionadas a cirurgia e internação de pequenos animais, dentre elas: contenção dos animais, aplicação de medicamentos (SB, IV, VO), pegar acesso, aferir parâmetros, auxiliar em procedimentos cirúrgicos.
O estágio é de extrema importância para o aprendizado do estagiário, pois é lá que ele consegue adquirir conhecimento aliado a prática na área de seu maior interesse. O estágio foi realizado nos meses de março a maio de 2021 no hospital veterinário CSA Jardins Ltda nos setores de clínica cirúrgica e internação de pequenos animais.
2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES ACOMPANHADAS PELA ESTAGIÁRIA NO HOSPITAL VETERINÁRIO CSA JARDINS NO SETOR DE CLÍNICA CIRURGICA E INTERNAÇÃO: 
No hospital foi possível acompanhar 115 casos, realizando procedimentos pertinentes a área como: aferir parâmetros (temperatura, FC, FR, TPC, PA, palpação abdominal e de linfonodo), contenção dos animais, aplicação de medicamentos SC, IV e VO, discussão dos casos de internação, auxiliar em procedimentos cirúrgicos, cuidados pré e pós-operatórios. Além dos casos de rotina como obstrução em felinos, DRC, gastroenterite, foi possível acompanhar um caso de shunt porto-caval sendo realizado tratamento cirúrgico, um achado raro de hepatite enfisematosa em cãoapós ingerir corpo estranho, e um caso de Piometra que iremos discutir no decorrer do relatório.
Nas figuras abaixo podemos ver a casuística vivenciada no hospital:
Gráfico 1 - Casuística do hospital veterinário sobre DRC, OSH, orquiectomia, obstrução, corpo estranho e pancreatite
 FONTE: Elaborada pelo autor
Gráfico2 - Casuística do hospital veterinário sobre gastroenterite Hemorrágica, shunt, nodulectomia, Piometra, trauma e mastectomia unilateral
 FONTE: Elaborada pelo autor
Gráfico 3 - Casuística do hospital veterinário sobre edema pulmonar, pneumonia, parvovirose, intoxicação, eutanásia e rinotraqueíte.
 FONTE: Elaborada pelo autor
Gráfico 4 - Casuística do hospital veterinário sobre ruptura de ligamento, DTUIF, linfoma, gastrite, PIF e colapso de traqueia.
 FONTE: Elaborada pelo autor
3 RELATO DE CASO
3.1 INTRODUÇÃO
O caso escolhido para ser relatado foi de Piometra em cadela da raça Spitz Alemão de 5 anos, atendida no Hospital CSA Jardins.
Piometra é um processo inflamatório considerado a principal patologia do sistema reprodutivo das fêmeas causando acúmulo de exsudato purulento no lúmen do útero, sendo secundário à hiperplasia endometrial cística ou endometrite. Ocorre quando há uma invasão bacteriana do endométrio e pode se apresentar de duas formas diferentes, com a cérvix fechada ou com a cérvix aberta.
Animais acometidos pela Piometra aberta (cérvix aberto), apresentam secreção vaginal que pode ser sanguinolenta a mucopurulenta, já na Piometra fechada (cérvix fechado), é possível observar uma sensibilidade dolorosa na região abdominal, e distensão abdominal. Há casos em que dependendo do avanço da doença e do estado geral do animal, a doença acaba acometendo outros órgãos como os rins e o fígado, caso a doença não seja tratada, pode levar a toxemia ou septicemia, causando assim choque e iminência de óbito. A escherichia coli. ganha um destaque entre as bactérias, sendo considerada a mais comum nos casos de piometra. O diagnóstico é realizado através da associação do histórico do animal, os sinais clínicos, os achados do exame físico e exames complementares de imagem (como ultrassom abdominal e radiografia abdominal) e laboratoriais. 
3.2 RELATO DE CASO
Animal chegou para atendimento 04/05/2021 no CSA Jardins, Cão, fêmea, 5 anos, 3,2kg não castrada, sendo a queixa principal corrimento vaginal.
Durante a anamnese tutora relata que animal está com corrimento vaginal há 4 dias, está prostrada e com falta de apetite, relata que animal entrou no cio recentemente. No exame físico foi possível detectar corrimento vaginal purulento, febre (39,7°) e dor abdominal. FC- 148bpm, FR- 32mpm e PA- 130.
 Animal foi levado para realização de US Abdominal onde foi visualizado em bexiga conteúdo anecogênico de alta celularidade, apresentando paredes finas e regulares sem evidências sonográficas de cálculos, em útero e ovários foi encontrado conteúdo luminal anecóico de alta celularidade, apresentando paredes espessas e heterogêneas, entremeadas de cistos, ovários com parênquima heterogêneo e com diversas estruturas císticas. 
Tutora foi orientada que o animal deveria ser levado para cirurgia de OSH de emergência, mas preferiu agendar a cirurgia para o dia seguinte. Animal realizou os exames pré-operatórios (hemograma completo + perfil hepático/renal e eletrocardiograma), constatado discreta anisocitose e policromasia. Foi liberado com consentimento da tutora. Cirurgia foi agendada para o dia seguinte (05/05/2021) as 11:30hrs. No dia seguinte (05/05/2021) animal voltou em jejum de 15 horas para realização da cirurgia.
Realizado OSH devido a hiperplasia cística- Piometra. Cirurgia iniciou-se com uma incisão de pele com lâmina 24 em linha mediana ventral, seguido de uma incisão de musculatura com lâmina 11 em estocada. Foi realizada a exposição dos ovários, cornos e corpo uterino (cornos uterinos aproximadamente com 3cm), feito a ligadura de pedículos dupla com nylon 2-0, ligadura de coto uterino com nylon 2-0, sutura de musculatura com PDX 2-0 padrão simples separado, sutura de subcutâneo com PDX 2-0 padrão Cushing modificado, sutura de pele com nylon 3-0 padrão simples separado.
Foi realizada abertura de corno uterino e foi detectado presença de muitos cistos e secreção purulenta.
Animal ficou de observação na internação para controle de dor e avaliação pós-operatória e se manteve em quadro clínico estável, alternando entre alerta e dormindo, não teve êmese, dor controlada, aceitou alimentação quando oferecido na mão (i/d-hills). Foi realizado Fast: mesentério reativo e discreta quantidade de líquido livre. FC- 140bpm, FR- >60mm, temperatura- 37°.
Animal foi mantido com as seguintes medicações: meloxicam (0,15ml uma vez ao dia via intravenoso), enrofloxacino (0,64ml uma vez ao dia via subcutaneo), ceftriaxona dissodica (0,9ml três vezes ao dia via intravenoso), acetilcisteina (0,3ml três vezes ao dia via intravenoso), dipirona (0,16ml três vezes ao dia via intravenoso), ondasetrona e tramadol (0,2ml três vezes ao dia via intravenoso).
Durante a noite animal começou a ficar arqueado, apresentando taquipneia, foi realizado metadona, e após animal conseguiu dormir. Animal apresentou aquesia, não urinou e nem apresentou êmese, não aceitou alimentação nem oferecendo na mão.
No segundo dia de pós-operatório tutora pediu alta para a paciente, foi explicado para a tutora que o animal não tem indicação de alta e que é contraindicado a continuação do tratamento em casa, pois a risco de o paciente ter dor e evoluir para sepse/peritonite séptica. Animal ainda apresentando dor, prostrado e ainda sem se alimentar. Tutora assinou o termo de alta pedida.
Animal retorna ao hospital todos os dias nos horários prescritos para aplicação de medicação, e desde a alta a tutora refere que animal está ativo, estável, com apetite e comendo ração e urinando em grandes quantidades.
No décimo segundo dia de pós-operatórioo animal veio para retorno, onde foi retirado os pontos, depois da avaliação física constatado que animal já está recuperado da cirurgia, foi dada alta médica ao paciente.
3.3 DISCUSSÃO
A contaminação do útero ocorre de forma natural nos períodos de proestro ou estro, sendo causado mais comumente pelas bactérias que habitam a região próxima a vagina do animal, que passam pela cérvix relativamente dilatada, chegando ao útero. A Escherichia coli é disparada a que possui maior frequência no útero de fêmeas com piometra. 
A exposição do endométrio repetidamente ao estrogênio faz com que aumente o número de receptores de progesterona no útero (miométrio e endométrio), com isso, está bactéria pode se aderir via local antígeno-específico a esses receptores que foram estimulados pela progesterona, logo, animais que recebem estrogênio exógeno durante o diestro para não permitir que a gestação ocorra tem uma maior chance de desenvolver Piometra. Entretanto, outras bactérias foram encontradas no útero de fêmeas infectadas, tais como: Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus schleiferi, Streptococcus sp, Streptococcus canis, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
Essas bactérias são comuns da vagina de animais saudáveis, e mesmo que geralmente a cultura resulte no crescimento de apenas uma única espécie, podem ocorrer infecções mistas. Bactérias intrauterinas isoladas não podem causar a doença, sempre haverá uma doença uterina que desencadeie ou algum outro fator, como por exemplo a aplicação de estrogênio, levando assim, a um quadro de Piometra.
O diagnóstico consiste na junção do histórico clínico, exame físico e exames complementares. É importante saber se o animal realizou algum tratamento com estrogênios na intenção de evitar prenhes, ter atenção aos sinais clínicos do animal, que podem ser: secreção vaginal que pode ser sanguinolenta a mucopurulenta (principal sinal clínico no caso de piometra aberto), poliúria, polidipsia, apatia, êmese, anorexia, desidratação, leve anemia, a vulva pode estar hipertrofiada e edemaciada, abdômen distendido,e sensibilidade a dor em região abdominal. Realizar exames de imagem como radiografia e ultrassonografia abdominais, os achados serão:
Radiografia: é possível avistar o útero como uma estrutura tubular distendida na proporção caudal do abdômen ventral. Pode ser usado também para descartar prenhez, e observar o tamanho do útero. O animal deve ser contido na posição latero-lateral e posição ventro dorsal.
Ultrassonografia: apresenta vantagens em relação ao exame radiográfico, é possível visualizar da parede do útero espessada, pode haver áreas císticas hipoecoicas (devido a Piometra ser uma doença secundaria a hiperplasia endometrial cística), e visualização do líquido luminal. Um ótimo exame para diferenciação entre Piometra e gestação. 
É indicado a vaginoscopia em cadelas com corrimento vulvar, mas que não apresentam aumento de volume uterino aparente (não é possível em gatas), ela permite a visualização da mucosa vaginal, facilitando a constatação de sinais inflamatórios, infecções, presença de massas, corpos estranhos, e permite a determinação do local de origem da descarga vulvar. Os exames laboratoriais (hemograma/ bioquímica/ urinálise) podem apresentar: neutrofilia imatura, leve anemia normocítica e normocrômica não regenerativa, hiperglobulinemia e hiperproteinemia, Azotemia, ALT e fosfatase alcalina (elevadas no caso de septicemia ou desidratação grave), distúrbios eletrolíticos.
O tratamento deve ser realizado o mais rápido possível depois que detectar a doença, pois caso ainda não haja, pode causar septicemia e toxemia a qualquer momento. A indicação é de que seja realizado fluidoterapia intravenosa a fim de corrigir os déficits já existentes, e melhorar a função renal do animal. É também necessário realizar a administração de antibióticos de largo espectro e que sejam eficientes contra a Escherichia coli, a intenção é que o animal fique estável e a antibioticoterapia seja iniciada antes da cirurgia. O tratamento cirúrgico é de longe, o tratamento mais indicado em casos de piometra, neste caso é realizado a OSH (ovário-salpingo-histerectomia), sendo bem-sucedida na maioria dos casos.
 Os riscos da cirurgia de OSH em um animal com Piometra são: hemorragia, edema na ferida, peritonite, infecção local, síndrome do ovário remanescente, complicações anestésicas, afecção renal, hepatopatias e anemia. 
Há casos em que a cirurgia apresenta altos riscos para o paciente ou que o proprietário de preferência em manter a vida reprodutiva do animal é possível optar pelo tratamento clínico apenas se for piometra de cérvix aberta, levando em consideração a taxa de recidiva que fica entre 10% e 20%. 
Os medicamentos supressores do estro deveram ser administrados pelo resto da vida do animal, exceto quando há intenção de cruza. Os antibióticos mais utilizados são ampicilina (20 mg/kg via oral a cada 8 horas) e enrofloxacino (2,5 mg/kg via oral a cada 12 horas). A prostaglandina F (2 alfas) natural faz com que o útero realize contrações para eliminar o conteúdo presente em seu interior, para o tratamento de piometra é indicado 0,1 a 0,25 mg/kg de prostaglandina (2 alfas), via subcutânea, uma ou duas vezes por dia até que o útero volte ao seu tamanho normal (geralmente demora entre três e cinco dias). As prostaglandinas são contraindicadas em casos de distúrbios das vias respiratórias, gestação, peritonite e outras afecções orgânicas. 
O cloprostenol associado a cabergoline (agonista da dopamina), que age como inibidor da prolactina, também pode ser utilizado para tratamento clínico da piometra. A administração consiste em 5 microgramas/kg via oral de cabergoline e 1 mg/kg subcutâneo de cloprostenol, uma vez ao dia, em um período de 7 dias, realizando junto, a antibioticoterapia e suporte hidroelétrico. 
Podemos concluir que o piometra além de ser uma doença secundaria a outra patologia, o diagnosticado precocemente com a associação dos sinais clínicos, exame físico e dos exames complementares, é essencial para garantir a saúde do animal, levando a um bom prognóstico, mas caso não seja identificada e tratada rapidamente pode levar o animal a septicemia e consequentemente ao óbito. 
O tratamento pode variar dependendo do tipo de piometra, sendo a fechada, o caso mais complicado e com menor opção de tratamento, já a aberta sendo possível a opção da preservação do trato reprodutivo da fêmea.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabemos que o estágio obrigatório supervisionado é de extrema importância para formação do médico veterinário, já que é possível unir todo conhecimento teórico e prático visto dentro da universidade com a rotina vivida no dia a dia na sua área de preferência, além de aprender novas técnicas e protocolos. 
A grande variedade de casos acompanhados nos auxilia muito nessa nova jornada, uma vez que acompanhei grandes veterinários e pioneiros na área cirúrgica, anestésica e de intensivismo.
Durante o estágio foi possível aprimorar algumas técnicas obtidas durante a universidade, aprender novas formas de realizar a mesma função, aprender novas técnicas e principalmente expandir nosso conhecimento.
Podemos descobrir durante esta fase junto a grandes profissionais que apenas os conhecimentos obtidos na faculdade não são de bom tamanho, e que o estudo, a prática, e a vontade de aprende novas técnicas devem ser constantes.
REFERÊNCIAS
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FOSSUM, T. et al. Cirurgia de Pequenos Animais. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2008.
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Souza, JPM; Moraes, LA; Pereira, JMM. et al. 2014. Uso de contraceptivos de origem hormonal e quadro hematológico na incidência da piometra canina. Veterinária e Zootenica.
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Casuística Hospital veterinário
cães	
Gastroenterite Hemorragica	Trauma	Piometra	Shunt	Nodulectomia	Mastectomia unilateral	9	2	1	1	1	0	gatos	
Gastroenterite Hemorragica	Trauma	Piometra	Shunt	Nodulectomia	Mastectomia unilateral	0	1	0	0	0	1	
Casuística do hospital
Cães	
Edema pulmonar	Pneumonia	Parvovirose	Intoxicação	Rinotraqueíte	Eutanásia	5	1	1	6	0	2	Gatos	
Edema pulmonar	Pneumonia	Parvovirose	Intoxicação	Rinotraqueíte	Eutanásia	2	2	0	2	4	1	
Casuística do hospital
Cães	
Ruptura de ligamento cruzado	DTUIF	Linfoma	Gastrite	PIF	Colapso de traqueia	2	0	1	2	0	3	Gatos	
Ruptura de ligamento cruzado	DTUIF	Linfoma	Gastrite	PIF	Colapso de traqueia	0	11	0	0	1	0	
Casuística do Hospital
Cães	
DRC	OSH	Orquiectomia	Obstrução	Corpo estranho	Pancreatite	8	7	3	0	5	3	Gatos	
DRC	OSH	Orquiectomia	Obstrução	Corpo estranho	Pancreatite	15	0	1	11	0	0