ECG - ISQUEMIA (parte 2)

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ECG – SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) é baseado em três critérios:
· Quadro clínico de dor torácica prolongada em paciente portador de fatores de risco para doença arterial coronária; 
· Eletrocardiograma com alterações indicativas de lesão e de necrose do miocárdio; 
· Elevação dos níveis sanguíneos de marcadores de necrose miocárdica, como troponina e enzima CK-MB.
No caso de se encontrar dois entre os três critérios acima citados diagnostica-se infarto agudo do miocárdio.
O ECG não só é importante para o diagnóstico, como também é fundamental para a classificação do infarto do miocárdio. Atualmente consideram-se dois tipos de infarto agudo baseados no ECG: 
· Infarto com supradesnível do segmento ST.
· Infarto sem supradesnível de ST.
O supradesnivelamento do segmento ST corresponde à lesão do miocárdio e geralmente é seguido do aparecimento de ondas Q anormais que indicam necrose. 
· Nos primeiros minutos após a oclusão de uma artéria coronária ECG pode ainda permanecer normal ou exibir uma onda T com amplitude aumentada.
· Após 30 minutos o achado mais frequentemente encontrado é o supradesnível do segmento ST, nas derivações correspondentes à parede comprometida.
· Após 6 horas surgem ondas Q de necrose naquelas derivações.
· Após 24 horas onda T se torna negativa. 
SUPRADESNIVELAMENTO DO ST:
· É a primeira alteração isquêmica do ECG detectada na maioria das vezes no paciente com IAM, decorrente de um mecanismo denominado de corrente de lesão.
· A isquemia reduz o potencial de repouso das células lesadas, criando um gradiente elétrico entre o miocárdio normal e o miocárdio isquêmico. Esta diferença de potencial gera uma corrente de lesão que se direciona para a área isquêmica, e se manifesta no ECG como um desnivelamento do segmento ST para cima da linha de base, nas derivações que correspondem à região comprometida.
· A região com lesão apresenta comprometimento mais grave, com diminuição da contratilidade e eventual distúrbio de condução.
· Na maioria das vezes a síndrome coronária aguda com supra de ST é causada por aterosclerose coronária e evolui para infarto com ondas Q de necrose.
· Imagem em espelho O supradesnível em derivações contíguas é acompanhado de infradesnível nas derivações contralaterais. Assim, por exemplo, no infarto da parede inferior verifica-se comumente supradesnivelamento de ST nas derivações inferiores D2, D3 e aVF e alterações recíprocas (infradesnivelamento) nas derivações mais altas D1 e aVL.
ONDAS Q DE NECROSE:
· Necrose é o processo de destruição das células com perda de integridade da membrana celular e liberação de substâncias intracelulares na corrente sanguínea.
· No ECG a necrose é evidenciada pela presença de área eletricamente inativa.
· A característica mais expressiva de necrose no ECG é a presença de ondas Q de grande magnitude Teoria das janelas: os eletrodos colocados em frente à área inativa registram os potenciais elétricos da parede contralateral como ondas negativas.
ALTERAÇÕES DA ONDA T:
· Nos primeiros minutos, a onda T pode estar muito ampla, tendendo a simétrica e pontiaguda.
· Decorridas poucas horas, quando começam a aparecer ondas Q de necrose, a onda T se achata e após cerca de 24 horas ela se torna negativa.
· Na parede ventricular com infarto, havendo a ausência de despolarização e de repolarização, as ondas T são negativas porque nas derivações correspondentes são registradas as imagens em espelho da repolarização normal da parede oposta.
EVOLUÇÃO DAS ALTERAÇÕES:
CORRELAÇÃO ANATÔMICA:
 
LOCALIZAÇÃO DO IAM:
· Na maioria das vezes o infarto do miocárdio acomete a parede anterior ou a parede inferior do ventrículo esquerdo.
 
CIRCULAÇÃO CORONARIANA:
· Duas artérias coronárias originam-se na raiz da aorta: direita e esquerda. Esta última, logo após a sua origem, bifurca-se em duas outras grandes artérias: descendente anterior e circunflexa. 
· A artéria coronária esquerda irriga o ventrículo esquerdo (paredes anterior e lateral), o septo interventricular e o feixe de His. 
· A artéria coronária direita irriga o VE (paredes inferior e posterior), o VD, o nó sinusal e o nó AV.
· Conforme a localização do infarto é possível inferir a artéria obstruída, apesar das variações anatômicas.
	LOCAL DO IAM
	SUPRA DE ST
	CORONÁRIA
	Anterior
	V1 a V6
	Descendente Anterior
	Inferior
	D2, D3 e aVF
	Coronária Direita
	Posterior
	V7 eV8
	Circunflexa ou CD
	Lateral Alto
	D1 e aVL
	Circunflexa
	VD
	V3R, V4R
	Coronária Direita
INFARTO DE PAREDE ANTERIOR:
· Obstrução da artéria coronária descendente anterior.
· Alterações em V1 a V4.
· A oclusão proximal da DA causa infarto anterior ex-tenso (anterolateral), e as alterações típicas ocorrem nas precordiais de V1 a V6 e em D1 e aVL.
Infarto agudo anterosseptal. Supradesnivelamento do ponto J e do segmento ST de V1 a V4. A ausência de ondas Q de V2 a V4 sugere que o processo de necrose ainda não se completou e, portanto, a duração do infarto deve ser inferior a 6 horas.
Infarto agudo anterolateral. Supradesnivelamento do segmento ST em D1 e aVL e de V2 a V6. A ausência de ondas Q indica que o quadro é agudo, com menos de 6 horas de evolução.
INFARTO DE PAREDE INFERIOR:
· Comprometimento da artéria coronária direita.
· Derivações D2, D3 e aVF.
Infarto agudo inferior e posterior. Supradesnivelamento acentuado do segmento ST em D2, D3 e aVF, acompanhado de ondas Q nas referidas derivações. Infradesnivelamento igualmente importante do segmento ST de V1 a V4 e ondas R aumentadas de V1 a V4. Trata-se de IAM comprometendo as paredes inferior e posterior, com tempo de evolução provavelmente maior que 6 horas, porque já há necrose evidente, e inferior a 24 horas porque ainda não houve inversão da onda T.
INFARTO DE PAREDE POSTERIOR:
· Comprometimento da artéria coronária direita.
· No ECG são encontradas alterações recíprocas (imagens em espelho) nas derivações precordiais direitas (V1 a V3) correspondentes às alterações características encontradas nas derivações especiais posteriores V7 e V8.
Infarto dorsal. Derivações V7 e V8. Ondas Q e ST supra-desnivelado em V7 e V8 confirmam o diagnóstico de infarto agudo da parede posterior.
INFARTO DE PAREDE LATERAL:
· Quando a extensão do infarto para a parede inferior é causada por obstrução da circunflexa, o supradesnivelamento de ST é maior em D2 do que em D3 e ocorre também em D1 e aVL.
Infarto agudo de parede lateral. Supradesnivelamento do segmento ST nas derivações esquerdas D1, D2, aVL, V5 e V6. Obstrução da artéria circunflexa.
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C