CIR TGI - CÂNCER GÁSTRICO

Prévia do material em texto

1 
CIRURGIA TGI 4 
Marina Prietto 
CÂNCER GÁSTRICO 
INTRODUÇÃO: 
 
Pode apresentar diversos tipos histológicos: 
» Neuroendócrino 
» GIST 
» Linfoma MALT 
» Adenocarcinoma (+ comum) – subdivido de acordo com a sua diferenciação (bem | moderadamente | pouco | indiferenciado) 
 Um marcador dessa diferenciação será a presença do ANEL DE SINETE (pior prognóstico – totalmente indiferenciado); 
 
 
Fatores de risco: 
 Dieta rica em sal/nitritos/alimentos defumados. 
 Tabagismo 
 Doenças polipoides gástricas. 
 Pobreza (provavelmente por pior nível sanitário e alimentar). 
 Tipo sanguíneo A 
 Presença de metaplasias intestinais 
 Infecção por H. Pylori 
 Gastrite atrófica (devido a presença de sinalização endocrinológica intermitente → não responde por ser atrófica) 
 
Quadro clínico: 
 
 Em sua grande maioria: assintomático. 
 Porém, quando presente: Epigastralgia | Sangramento digestivo (hematêmese, melena) | Perda ponderal 
 
Abordagem diagnóstica 
 É feita por meio de uma endoscopia digestiva alta: Classificação de BORRMANN; 
 E o material que for biopsiado será classificado pela Classificação de LAUREN; 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN: 
 
É feito com base na inspeção visual do aspecto macroscópico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
CIRURGIA TGI 4 
Marina Prietto 
Essas diferenciações são fundamentais para guiar o tratamento, por exemplo: 
 
» Borrmann I ou pólipos = RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 
 
» Borrmann IV (linite plástica) = GASTRECTOMIA TOTAL 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN: 
 
Lauren vai diferenciar o câncer gástrico no seu aspecto microscópico em difuso (indiferenciado) e intestinal (bem diferenciado); 
 
» Intestinal: Paciente idoso, homem, bem diferenciado, disseminação hematogênica, menos agressivo. 
aparece no contexto de uma condição pré-cancerosa reconhecível, como a metaplasia intestinal ou alimentação ocidental 
 
» Difuso: Paciente jovem, mulher, pouco diferenciado, disseminação linfática, mais agressivo, familiar, célula em anel de sinete 
 
 
 
 
 
OBS: ESTADIAMENTO! 
 Ao exame de imagem: TC DE TÓRAX | ABDOME | PELVE. 
 Solicitação dos marcadores: CEA + CA 72.4 
 Em alguns casos pode-se indicar uma cirurgia para estadiamento (LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA) – INVESTIGAR METÁSTASE PERITONEAL. 
 
 
 
TRATAMENTO CURATIVO: 
 
O tratamento terá intenção curativa naqueles pacientes que apresentam um tumor gástrico: sem invasão local | sem metástase. 
A opção terapêutica é o cirúrgico: GASTRECTOMIA (subtotal ou total) + LINFADENECTOMIA D2 
 
» Gastrectomia total: Difusos pela classificação de Lauren, que apresentam lesões proximais OU Bormann IV. 
» Gastrectomia subtotal: Tumores mais favoráveis, distais. 
 
 
LINFADENECTOMIA D2 = D2, porque pega DOIS níveis linfonodais – Ressecar as cadeias de linfonodos perigástricos e dos troncos vasculares; 
(A. gástrica E | Hepática (comum e própria) | Esplênica | Tronco celíaco) 
 
 
Associa-se em alguns casos... QT ADJUVANTE. 
 Quando associar? Resultado do anatomopatológico com T ≥ 3 OU N+ 
 
 
Já a QT NEOADJUVANTE (feita antes da cirurgia) ainda é controverso a sua indicação em pacientes com Ca gástrico. 
Porém, na prática, muitas vezes é indicada para pacientes com: 
 Anatomopatológico com T ≥ 3 OU N+ e com um comportamento BORDERLINE (aspectos de ressecção serão mais difíceis e 
trabalhosos, e por isso é indicado uma tentativa de redução do tamanho e da dilatação linfonoidal). 
 
Para realizar a QT NEOADJUVANTE é necessário ter CERTEZA que não há uma carcinomatose peritoneal oculta → como? Realizando uma 
laparoscopia diagnóstica de estadiamento. 
 
INTESTINAL DIFUSA 
Bem diferenciado Indiferenciado (presença de anel de sinete) 
Homens Mulheres 
Com idade avançada Jovens 
Associado a gastrite atrófica / H. pylori / Anemia perniciosa. Associado à história familiar e relacionado ao GS: A 
Metástase hematogênica (fígado/pulmões) e de forma tardia Metástases linfáticas/peritoneais e de forma precoce 
Melhor Prognóstico Pior prognóstico 
 
3 
CIRURGIA TGI 4 
Marina Prietto 
 
Número mínimo de 15 LINFONODOS ressecáveis para classificar a linfadenectomia como adequada. 
 
 
 
RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO → preferencialmente em Y DE ROUX. 
 
 Se gastrectomia total: conexão esôfago-jejuno. 
 Se gastrectomia subtotal: conexão gastro-jejuno. 
 
 
Complicações: Fístula de coto duodenal (4%): 
 
 Ocorre um vazamento de: BILE + SUCO PANCREÁTICO. 
 Cursa com: piora infecciosa | presença de conteúdo bilioso no dreno – amarelado – | dosagem de amilase e bilirrubinas no líquido. 
 Solicitar TC para avaliar: trajeto da fístula e se há presença de alguma coleção abdominal. 
 Conduta: Conversador (ATB | NUTRIÇÃO | TC DE CONTROLE) 
 Drenar: seja por via percutânea ou se refratariedade: uma drenagem cirúrgica. 
 
 
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE: 
 
 É definido quando à profundidade da invasão é no máximo T1. 
 Independentemente de ter METÁSTASE OU LINFONODO ACOMETIDO. (COM OU SEM) 
 Após uma ECOENDOSCOPIA, classifica-se em: 
 T1 A: Limitado à mucosa; 
 T1 B: Limitado à submucosa. 
 
 
Manejo: 
É possível realizar uma MUCOSECTOMIA (RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA) 
Se a lesão apresentar critérios favoráveis, como: 
 
Avaliar a profundidade → T1 A (restrito a mucosa) 
+ 
Classificação de Lauren do tipo intestinal (+ benigno) 
+ 
Classificação de Bormann como uma lesão não ulcerada (TIPO I – lesão polipoide); 
+ 
Tamanho menor que 1cm ; 
 
 
Indicar uma GASTRECTOMIA COM D2 
Em caso da presença de critérios desfavoráveis, como (apenas 1 deles): 
 
Avaliar a profundidade → T1 B (encontra-se na submucosa, pode ter acometido linfonodo que não é retirado pela ressec.) 
OU 
Classificação de Lauren do tipo difuso (+ pior prognóstico) 
OU 
Classificação de Bormann como uma lesão ulcerada (TIPO II / III / IV) ; 
OU 
Tamanho maior que 1cm; 
OU 
Realização de uma Mucosectomia que não tenha sido curativo. 
 
 
4 
CIRURGIA TGI 4 
Marina Prietto 
CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO: 
 
 É definido quando a doença oncológica é incurável. 
 Presença de metástases, como: Fígado; pulmão; peritônio; linfonodos distantes. 
 Ou então, com presença de invasão adjacente (tronco celíaco | veia porta | outros órgãos) – irrececáveis. 
 
 
Ao exame físico, é possível encontrar alguns sinais sugestivos de CA Avançado (presença de linfonodos distantes) – SEMPRE BIOPSIAR. 
 
 Linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo) 
 Linfonodo de Irish (axilar esquerdo) 
 
Ou então, sinais sugestivos de comprometimento peritoneal: 
 
 Nódulo periumbilical (Sister Mary Joseph/Irmã Maria José) – Nódulo metastático que acomete cicatriz umbilical. 
 Prateleira de blummer → metástases em fundo pélvico e em órgãos genitais, palpáveis ao toque retal 
 Ascite – Indica-se paracentese diagnóstica e calculamos o GASA (ALB. SORO – ALB ASCITE) se < 1,1 pode ser carcinomatose peritoneal 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO PALIATIVO: 
 
Indicado para casos em que a doença é incurável. 
A paliação é uma forma de melhorar a qualidade de vida, sem perspectiva de cura. 
 
 QT PALIATIVA – indicada para controle oncológico e melhora da qualidade de vida. 
 RT HEMOSTÁTICA – em casos de sangramento de recorrência. Se refratariedade, é viável o uso de uma gastrectomia. 
 CIRURGIA PALIATIVA – indicada em casos, como obstrução pilórica por neoplasia. (Desvio gastroentero anastomose ou gastrectomia) 
 
 
 
GIST GÁSTRICO (Tumor estromal gastrointestinal) 
 
 Essa condição pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal. 
 Sendo a localização gástrica mais frequente. 
 Ele não é desenvolvido a partir do epitélio. 
 É considerado um Ca estromal, com aspecto mesenquimal da estrutura (fica na altura da camada muscular – próximo as células de cajal –) 
 Apresenta-se como uma TUMOR SUBEPITELIAL (TIPICO) – podendo ter um diagnostico diferencial com um Leiomioma (apresenta-se na 
muscular tb) 
 
 
Quadro clínico: 
 
 Em sua grande maioria: assintomático. Quando presente, é bem similar ao adenocarcinoma: Epigastralgia | Sangramento digestivo (hematêmese, melena) | Perda ponderal. 
 
Abordagem diagnóstica 
» Muitas vezes inidental 
» É feita por meio de uma endoscopia digestiva alta: visualiza uma lesão subepitelial na camada muscular. 
» A análise anatomopatológica é insuficiente. 
» É necessário o uso de uma imuno-histoquímica ( C KIT) para diferenciação, principalmente de um LEIOMIOMA. 
 
 
5 
CIRURGIA TGI 4 
Marina Prietto 
Tratamento: 
 
É considerada uma conduta bastante simples: GASTRECTOMIA (em cunha | subtotal | total) COM MARGENS LIVRES. 
Não há necessidade de linfadenectomia associada (não cursa com metástase linfonoidal) 
 
 
OBS: Em casos de alto risco, é possível associar com o IMATINIBE. 
É similar a uma quimioterapia neoadjuvante, indicado para: 
 
 Se tumor primário > 10cm 
 Se > 10 mitoses /CGA (análise microscópica) 
 OU ENTÃO se tumor primário > 5cm + > 5 mitoses /CGA. 
 Se KI67 > 5% (representa um índice de velocidade e replicação de mitose celular) 
 
 
 
LINFOMA MALT: 
 
 MALT: tecido linfoide associado à mucosa de qualquer parte do tubo digestivo (Placar de Peyer) 
 É linfoma, considerado NÃO HODGKIN, de células T. 
 Sendo a localização gástrica mais frequente, por apresentar uma relação importante com o H. PYLORI. 
 Linfoma MALT é um tipo de tumor mais incomum, menos de 15% dos canceres gástricos e menos de 2% dos linfomas. 
 Não tem um marcador característico. 
 
 
Quadro clínico: 
 
 Em sua grande maioria: assintomático. 
 Quando presente, é bem similar ao adenocarcinoma: Epigastralgia | Sangramento digestivo (hematêmese, melena) | Perda ponderal. 
 
Abordagem diagnóstica 
» Será feito com base na ENDOSCOPIA + BIÓPISA (anatomopatológico + imuno-histoquímica) 
» Sempre realizar estadiamento. 
 
Tratamento: 
 
 O tratamento nesses casos é MEDICAMENTOSO (o único tumor sem necessidade de cirurgia); 
 Erradicação do H. PYLORI – estratégia curativa. 
 Tratamento por 14 dias (CAO): CLARITROMICINA + AMOXICILINA + OMEOPRAZOL. 
 A cirurgia é indicada apenas em casos de refratariedade,