DOENÇAS AUTOIMUNES

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DOENÇAS AUTOIMUNES
• 1 por 100 000 pessoas-ano (ex: hepatite crônica, miastenia gravis, cirrose biliar primária, escleroderma)
• 20 por 100 000 pessoas-ano (ex: artrite reumatóide, tireoidite)
• A incidência total estimada (analisada pelo somatório de todas as doenças) é de 90 por 100000 pessoas-ano, e a prevalência de ≈3% - a prevalência vai depender de qual é a doença
· Miastenia grave – ptose (aonde se tem um anticorpo contra o receptor de acetilcolina – musculo que geralmente está contraído fica relaxado)
· Escleroderma – destruição de membrana basal com extravasamento de sangue
· Cirrose biliar primária – auto anticorpo que destrói células ductais biliares
· Hepatite crônica autoimune 
• Requisitos:
1 – A presença de uma reação imune específica a algum autoantígeno ou autotecido;
2 – Evidência de que tal reação não seja secundária a um dano tecidual, mas seja de significância patogênica primária (mutação ou um vírus ocasionando uma reação especifica);
3 – Ausência de outra causa bem definida da doença 
• Doenças especificas x sistêmicas
· Específicas mediadas por anticorpos e imunocomplexos:
- Anemia hemolítica autoimune (sistema complemento – doença heritroblastose fetal)
- Trombocitopenia autoimune (anticorpo contra plaquetas)
- Miastenia grave
- Doença de Graves (anticorpo se liga a células da tireoide)
- Síndrome de Goodpasture (anticorpo anti-membrana basal glomerular)
· Especificas mediadas por linfócitos T:
- Diabetes mellitus tipo I
- Esclerose múltipla (anticorpo contra bainha de mielina)
· Sistêmica mediada por anticorpos e imunocomplexos:
- Lúpus eritematoso sistêmico
· Sistêmica mediadas por linfócitos T:
- Artrite reumatóide
- Esclerose sistêmica
- Síndrome de Sjögren
• Doenças causadas por autoimunidade ou por reações a antígenos (acúmulos) microbianos
· Anticorpos e imunocomplexos:
- Poliarterite nodosa (acumulo de anticorpo na camada média de vasos sanguíneos onde se tem uma inflamação – formando nódulos)
· Mediadas por linfócitos T:
- Doenças inflamatória intestinal (Crohn, colite ulcerativa – destruição da mucosa do IG – choque séptico)
- Miopatias inflamatórias (acumulo de anticorpo entre pleuras musculares ou estreptococos)
· Lúpus – Lúpus eritematoso (manchas avermelhadas) sistêmica (LES)
• Características – doença inflamatória crônica:
· Presença de autoanticorpos (“FAN e “Sm”) – exame de sangue
· Acomete mais mulheres que homens
· Idade mais frequente do início: 15-45 anos
· Predisposição genética
· 15 a 50 casos: 100.000 – não é tão raro
• Etiologia
· Fatores genéticos – causa principal:
- Locus HLA-DQ: Loci responsáveis de C2, C4 ou C1q (remoção de imunocomplexos circulantes)
- Defeito na remoção de células apoptódicas: demoram mais que o normal para serem fagocitados, tendo aspecto de necrose e causando inflamação generalizada
· Fatores imunológicos:
- Eliminação defeituosa de linfócitos B e Thelper não tolerantes: falha no timo principalmente
· Fatores ambientais:
- Exposição a luz UV: teoria;
- Virus Epstein-Barr
· LE induzido por medicamentos:
- Raramente duram mais de 6 meses com a suspensão do medicamento.
- Raro acometimento renal e SN
- FAN positivo
- Drogas implicadas: hidralazina, procainamida, clorpromazina, isoniazida, penicilamina, fenitoína, metildopa, infliximab...
- Requisito 3: não se sabe a causa, mas foi usado o produto que produziu anticorpos reativos, ou seja, agora se tem a doença pelo tempo de uso do medicamento
• Lupus discoide (cutâneo crônico) - manifestação
· 90 % dos casos permanece limitado a pele
· FAN positivo
· Tem se além das lesões, destruição da pele também
· Não é o caso mais grave, mesmo parecendo
· Imagem de mulher com argola 
• LE – cutâneo subagudo - manifestação
· 10 % dos pacientes
· FAN negativo
· Sm positiva
· Acentuada fotossensibilidade – mesmo leve
· Lesões podem ser semelhantes às da psoríase / eritema polimorfo
· Raro acometimento renal e SN
· Lesões anulares
· Causa muita dor
· Imagem do bebê
• Tem se várias manifestações causadas pela doença, por isso é sistêmico (proteinura glomerular, miosite, convulsões...)
• LES – critérios de diagnostico
1. Exantema zigomático – Eritema sobre as eminências zigomáticas (avermelhamento na maça do rosto
2. Erupção discoide – Pode ocorrer atrofia cicatricial em lesões mais antigas
3. Fotossensibilidade – Erupção cutânea em consequência da exposição a luz solar de modo incomum
4. Ulceras orais (aftas) – geralmente indolores, mais comuns no palato
5. Artrite – não erosivas, comprometendo 2 ou mais articulações. < 5% causa deformidade (joccoud)
6. Serosite – Pleurite (derrame pleural inflamatório ou atrito pleural) e pericardite (ECG, atrito ou derrame pericásdico): acumulo de líquidos em alguma cavidade do corpo
7. Distúrbio renal – proteinura >0,5 g/dL cilindros celulares (hemáticos, granulosos)
8. Distúrbio neurológico – convulsões ou psicose sem outra explicação
9. Distúrbio hematológico – anemia hemolítica ou leucopenia ou linfocitopenia ou trombocitopenia
10. Distúrbio imunológico – anti DNA (FAN) ou anti Sm ou falso positivo para sífilis por menos de 6 meses
11. Anticorpos antinuclear – na ausência de medicamentos que possam positiva-lo e grande sensibilidade
OBS.: Considera-se que a pessoa tenha lupus eritematoso sistêmico quando 4 ou mais critérios estão presentes, de modo simultâneo ou em série.
• Manifestações clinicas não incluídas nos critérios diagnósticos (condições secundarias):
· Oculares: conjuntivite, epsclerite, síndrome seca
· Gastrointestinais: Dor abdominal (serosite/arterite/pancreatite), hepatomegalia
· Outros sintomas:
- Fadiga
- Febre
- Dor nas articulações
- Dificuldade para respirar
- Dor no peito ao inspirar profundamente
- Sensibilidade à luz do sol
- Dor de cabeça, confusão mental e perda de memória
- Linfonodos aumentados
- Queda de cabelo
· Linforreticulares: linfadenopatia, esplenomegalia
· Respiratórias: pneumonite, hipertensão pulmonar
• Manifestações clinicas
· Hematológicas: Anemia de doença, inflamatória crônica, antioagulante circulante,trombose arterial e venosa
· Neuropatia periférica: polineuropatia, mononeurite múltipla, mononeuropatias
· Causa hialinose em tecidos como no glomérulo, visto na imagem 
• Tratamento do lúpus – antinflamatório, protetor solar, corticoide (para lesão cutânea – prevenção) e hidroxicloroquina (abaixando a imunidade, deixando o paciente mais propenso a infecções)
· A doença branda pode ser tratada com:
- Antiinflamatórios não esteroides para artrite e pleurisia
- Corticoide tópico para pequenas lesões cutâneas e protetor solar
- Uma droga antimalárica (hidroxicloroquina) e corticoides de baixa dosagem para os sintomas de pele e artrite.
- Alta dosagem de corticoides ou medicamentos para diminuir a resposta do sistema imunológico do corpo (imunossupressores)
- Drogas citotóxicas (drogas que bloqueiam o crescimento celular) quando não houver melhora com corticoides ou quando os sintomas piorarem depois de interromper o uso. Esses medicamentos têm efeitos colaterais graves, por isso o médico deverá monitorar o uso com muita frequência.
- Medicamentos: Androcortil, Azatioprina, Benevat, Betatrinta, Betnovate, Betametasona, Bi Profenid, Celestone, Cetoprofeno, Decadron, Diprospan, Duoflam, Prednisolona, Prednisona, Predsim e Profenid.
· Artrite reumatóide
• 1% da população mundial
• Mais comum entre a 2ª e 4ª décadas de vida
• Cerca de 3 a 5x mais frequente em mulheres
• Etiologia:
· Predisposição genética – alelos HLA-DRB1
· Gene PTPN22
· Autoimunidade contra componentes da membrana sinovial
• Patogenia:
· Os linfócitos T CD4 + iniciam a resposta imune contra:
- Agente microbiano (virus HTLV principalmente) – muda a síntese proteica da membrana sinovial, sendo considerada não self
- Autoantígeno contra a membrana sinovial
- Início: mal-estar, fadiga, dor musculoesquelética generalizada
• Céls e citocinas atuantes
OBS.: O osteoclasto age na ajuda da formação do PANNUS (mistura de muitas céls inflamatórias formando um tecido) – limita o movimento
1. No primeiro momento, as cels inflamatórias vão destruir o tecido sinovial;2. Logo em seguida, com ajuda dessas cels e da produção das citosinas, é sinalizada o início da angiogênese, inflamação local, ativando os macrófagos a degradarem a membrana sinovial e a cartilagem, chegando ao tec. Ósseo;
3. Em seguida, os macrófagos recrutam osteoclasto para degradarem o tecido ósseo 
4. Começa a doer quando o pannus já está formado (pois é quando chega ao tec ósseo que tem sensibilidade), dificultando no tratamento
Conversão dos resíduos arginina em citrulina após a tradução Fibrinogênio, Colágeno II, Alfa-enolase e Vimentina Líquido sinovial turvo, com diminuição da viscosidade, com fator reumatóide
OBS.: A lesão histológica básica da artrite reumatoide é a inflamação da membrana sinovial (sinovite crônica inespecífica). O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “pannus”: espessamento inflamatório (hiperplasia e hipertrofia) da membrana sinovial, abundante em células, citocinas e enzimas ativas.
• Aspectos morfológicos 
· Sinóvia edemaciada, espessada e hiperplásica
· Sinais clássicos da inflamação
· Na histologia: epitélio torna se estratificado cubico e enche se de células inflamatórias
· Acumulo de células CD-4 Helper, linf. B, plasmócitos, macrófagos
· Articulações quentes, doloridas, rígidas após o sono ou inatividade
· Pode acontecer:
- Interfalangeanas proximais
- Metacarpofalangeanas
- Pés
- Punho
- Cotovelo
- Tornozelo
- Joelho
· Dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da interfalangiana proximal e flexão da interfalangiana distal)
· Polegar em “Z”
· Dedo em “botoeira” (flexão da interfalangiana proximal e hiperextensão da interfalangiana distal)
· Sinovite – tumefação (nódulos) de articulações metacarpofalangianas.
· Desvio ulnar dos dedos
· Nódulos reumatoides subcutâneos 
- Face ulnar do antebraço
- Cotovelos
- Região occipital
- Área lombosacral
· Isquemia e necrose de polpas digitais de dedos em decorrência de quadro de vasculite.
· Hálux valgo: desvio lateral da 1ª articulação metatarsofalangeana
· Joelho valgo
· Mão em dorso de camelo: aumento de volume do punho e das metacarpofalangeanas e hipotrofia dos interósseos dorsais
OBS.: Desvios são causados pela inflamação dos tendões, ligamentos e músculos esqueléticos adjacentes
• Tratamento
· Antiinflamatórios não esteroides: esses medicamentos podem aliviar a dor e reduzir a inflamação.
· Os efeitos colaterais podem incluir um zumbido nos ouvidos, irritação do estômago, problemas cardíacos e do fígado e danos nos rins
· Esteroides: medicamentos corticosteroides, como a prednisona, podem reduzir a inflamação, dor e lesões articulares.
· Os efeitos colaterais podem incluir redução da densidade dos ossos, catarata, ganho de peso e diabetes.
· Drogas antirreumáticas sintéticas: esses medicamentos podem retardar a progressão da artrite reumatoide e guardar as articulações e outros tecidos de danos permanentes. Os mais comuns incluem metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina e sulfassalazina. Os efeitos secundários variam, mas podem incluir danos no fígado, supressão da medula óssea e infecções pulmonares graves
· Drogas antirreumática biológicas: são utilizadas em situações específicas, em que não há resposta adequada com o uso de drogas sintéticas. Nessa classe, há as drogas inibidoras do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que é uma substância inflamatória produzida pelo organismo. Inibidores de TNF-alfa podem ajudar a reduzir dor, rigidez matinal e inchaço nas articulações. Exemplos incluem o etanercepte, infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabepegol. Há ainda outras drogas biológicas, com outros mecanismos de ação, como o abatacepte e rituximabe. Os potenciais efeitos colaterais incluem risco aumentado de infecções graves
· Imunossupressores: esses medicamentos são utilizados em caso de manifestações extra-articulares, incluindo manifestações pulmonares e vasculites.
· Medicamentos: Cetoprofeno, Prednisona, Predsim, Profenid, Decadron, Dexametasona, Diclofenaco sódico, Prednisolona e Meloxicam.
· Sídrome de Sjögren
• Olhos secos: ceratoconjuntivite seca
• Boca seca: xerostomia
• Pode ocorrer como transtorno isolado ou secundário de lupus, artrite reumatóide, etc.
• Etiologia e patogenia:
· Infiltrado linfocitário e fibrose das glândulas lacrimais e salivares
· Linfócitos T auxiliares CD4+
· Linfócitos B e plasmócitos
· Fator reumatóide encontrado entre 50 a 80% dos pacientes
· Anticorpos anti-ribonucleoproteínas: SS-A (ro) e SS-B (La) – 90% dos pacientes – se não for encontrado é porque é secundaria de outra doença
· Mutações em:
- Loci HLA-B8, HLA-DR3, DRW52
- HLA-DQA1, HLA-DQB1 (são mais frequentes)
- Infeccção viral das glândulas salivares pode ser o desencadeante inicial
· Virus: Epstein-Barr; hepatite C
• Quadro clinico:
· Mulheres entre 50 e 60 anos
· 60% dos pacientes tem mais de um distúrbio autoimune
• Sintomas oculares: 
· Uma sensação de “areia” nos olhos
· Borramento da visão
· Coceira
· Ardor
· Sensibilidade a luz
· Edema das pálpebras
· Irritação das pálpebras
· Secreção espessa acumulada na conjuntiva
• Sintomas orais:
· A deterioração do dente e, eventualmente, perda de dentes
· Tosse seca constante
· Dificuldade de mastigação
· Dificuldade de deglutição
· A voz rouca
· Dificuldade na fala
· Edema das glândulas salivares
· Candidíase oral persistente (infecção fúngica da boca)
· Fissuras no dorso da língua