Prévia do material em texto

Nomenclatura Fundamental 
Carcinomas 
- Tumores malignos epiteliais 
- Adenocarcinoma (epitélios glandulares)
- Carcinoma de células escamosas (epitélio escamoso estratificado)
- Tumores mesenquimais (estromais) derivados do mesoderma: sarcomas (malignos) Ex: leiomiomas/ leiomiossarcomas (músculo liso)
TGI = Tubo camadas compostas por diferentes tipos de tecidos → variedade de neoplasias de origens diferentes
Relembrando
Histologia – esôfago
Mucosa
- Epitélio escamoso estratificado não ceratinizado 
- Lâmina própria (estroma/ córion), vasos, linfáticos, nervos
- Muscular da mucosa submucosa (tecido conjuntivo) 
- Muscular própria
- Adventícia
Duas principais neoplasias
- Carcinoma de células escamosas (mais comum) 
- Adenocarcinoma (incidência vem crescendo, surge de metaplasia)
- Tumores bem mais raros - Mesenquimais (sarcomas, leiomiomas, hemangiomas, neuromas...) 
Tumores benignos
Pólipos 
Mais comum: Papiloma escamoso, relacionados com infecção por HPV ou irritação mucosa crônica 
- Leiomioma
- Pólipo inflamatório
- Pólipo fibrovascularNeoplasias do TratoGastrointestinal
Carcinoma de células escamosas
- Adultos, > 45 anos, homens + afetados, > afro-americanos
Fatores de Risco: álcool e tabagismo, lesão esofágica cáustica, distúrbios de motilidade, consumo frequente de bebidas muito quentes, radioterapia mediastinal prévia, exposição à mutagênicos (nitrosaminas-embutidos), alimentos contaminados por fungos; infecção por HPV em orofaringe 
Sintomas - geralmente tardios: odinofagia, disfagia, obstrução, hemorragia, emagrecimento
Morfologia 
Metade em ⅓ médio (proximal ou distal)
Macro: massas sólidas, projetam-se para o interior do lúmen obstruindo-o
Outros tumores ou são lesões ulceradas ou
difusamente infiltrativas que se espalham dentro da parede esofágica e causam
espessamento, enrijecimento e estreitamento luminal
Citoplasma amplo, eosinofílico ceratinização (pérolas córneas) pontes intercelulares (~ camada espinhosa da pele normal) 
Adenocarcinoma 
- Maior risco em pacientes com displasia, obesos, tabagistas, radioterapia 
- O risco é reduzido por dietas ricas em frutas e vegetais frescos
- Maioria em caucasianos e homens Incidência vem aumento (5% 1970; até 50% atualmente em países ocidentais) 
Sintomas: Odinofagia ou disfagia, emagrecimento, dor torácica, vômitos 
- Sobrevida em 5 anos menos de 25% quando estádio mais avançado
Patogenia
Obs: Esôfago de Barrett (Danos na parte inferior do tubo que liga a boca e o estômago)
Doença do refluxo gatroesofágico → esôfago/metaplasia de Barrett (transformação do epitélio escamoso para glandular intestinal - (complicação da DRGE crônica) → acúmulo de mutações, progressão para Displasia de Barrett (pré-neoplásico) → Carcinoma 
- Terço distal (TEG)
- Placas planas / elevadas - massas exofíticas 
- O esôfago de Barrett frequentemente aparece junto ao tumor
Morfologia 
Comumente produzem mucina e formam glândulas, geralmente com morfologia semelhante ao tipo intestinal
Estômago
Histologia X tumores
- Epitélio colunar simples (glandular) → Adenocarcinomas + Lâmina própria, submucosa (vasos, nervos, tecido conjuntivo...) tumores mesenquimais + neuroendócrinos + malt → linfomas
Pólipos gástricos
- 5% das endoscopias
- Vários tipos (podem se desenvolver desde hiperplasia até neoplasia) 
- Pólipos hiperplásicos e inflamatórios: 75%** Associados a gastrite crônica → hiperplasia foveolar reativa
Pólipos glandulares fúndicos - 2091
- Pode ser esporádico ou associados à PAF Aumento após uso de IBPs (comuns) 
Adenomas
“10%” Após gastrite crônica, metaplasia Displasia (evolução para malignidade)
- Núcleos mais “escuros”, sobrepostos
- Lesões solitárias com menos de 2 cm de diâmetro, mais comumente localizadas no antro
Proliferação de células oxínticas/parietais (confirmar qual lâmina) 
Adenocarcinoma 
- Neoplasia maligna mais comum do estômago (90%) 55 anos, maioria em homens (2/1) 
- Quase sempre ocorrem em segundo plano em relação à gastrite crônica com atrofia e metaplasia intestinal
Sintomas vagos iniciais 
Dispepsia, disfagia, náuseas, saciedade precoce → em estágios avançados 
Epidemiologia: + prevalente em alguns países: Japão, Chile, Costa Rica… 
+ Comum em grupos socioeconômicos mais baixos, em pacientes com atrofia da mucosa e metaplasia intestinal
Patogenia 
- Inflamação crônica induzida por Helicobacter pylori (produção de ILs, TNF) 
- Maioria não hereditária 
- Alguns adenocarcinomas familiares tem ligação com o CDH1 que codifica E-caderina (aderência intercelular). A perda da E-caderina parece ser um passo chave no desenvolvimento do câncer gástrico difuso 
- PAF - gene APC → maior incidência dos tipos intestinais 
- Mutações do TP53 encontradas em formas esporádicas 
- Infecção por EBV (10%)
Indicadores prognósticos: profundidade de invasão, subtipo, diferenciação, presença e extensão de metástases (linfonodais e/ou à distância)
Morfologia/subtipos
Classificação de Lauren - mais antiga
OMS, 2019: 
- Tipo Tubular - Tipo Pouco Coeso (incluindo o com células em anel de sinete) - Mucinoso 
- Papilar 
- Misto 
- Hepatoide 
- Carcinoma com estroma linfoide 
- Micropapilar 
- Tipo Fúndico 
- Adenoescamoso
- Entre outros
Tipo intestinal de Lauren / “Tipo tubular” (OMS, 2019)
- Forma túbulos ou glândulas. Bem ou moderadamente diferenciados 
Tipo difuso de Lauren - “Tipo pouco coeso” (OMS, 2019) 
- Células discoesas, soltas 
- Sem formação ou pouca formação glandular
- Podendo ter células em anel de sinete
Anel de sinete - células com citoplasma amplo, repleto de mucina, que rechaça os núcleos para a periferia
Macroscopia
Tipo intestinal X Tipo difuso (Linite plástica) → “cantil de couro
Linfomas 
- Embora possam surgir em praticamente qualquer tecido, isso acontece no TGI, no estômago
- Cerca de 5% de todas as neoplasias gástricas malignas são linfomas 1°
- No intestino, esses tumores são frequentemente chamados de linfomas de tecido linfoide associado à mucosa (MALT)
Linfoma da zona marginal 
Extranodal/ malt 
LDGCB 
Folicular
Tumor Estromal gastrointestinal (GIST) 
- Tumor mesenquimal mais comum do abdome 
- Origem das células de Cajal (SNA - “marca-passo” da camada muscular) 
- A maioria tem mutações de ganho de função do gene que codifica a tirosina cinase c-KIT (75-85%) 
- Outros 8% apresentam mutações que ativam receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFRA)
- Receptores tirosina cinases de KIT ou PDGFRA constitutivamente ativos → produzem sinais intracelulares que promovem a proliferação e sobrevivência de células tumorais
GIST 
- ~60 anos (menos de 10% antes dos 40 anos) 
- Predomínio discreto em Homens
- Pode dar sintomas quando volumoso (obstrução, sangramento) 
- Prognóstico depende do tamanho do tumor, o índice mitótico e a localização (intestinais + agressivos que gástricos) 
- Tratamento: inibidores de tirosina quinase
- De pequenos nódulos, “pólipos” até massas volumosas 
- Micro: fusocelular (células alongadas) 
- Menos comum: epitelioide (lembrando células epiteliais) 
Intestino
Outros tumores 
Tumores neuroendócrinos
Leiomiomas 
Leiomiossarcomas 
Metástases 
Outros sarcomas
- Histologia: Epitélio colunar simples (glandular) 
Pólipos intestinais 
- De forma geral: 
+ Comuns no Intestino Grosso 
- Sésseis ou Pediculados 
- Não neoplásicos ou neoplásicos 
- Alta frequência
Pólipo hiperplásico
- Muito comum 
- Proliferação exagerada e não neoplásica 
- Ineficiência da renovação celular, atraso na eliminação das células superficiais
- Sem potencial maligno* 
- #Dx diferencial importante com LSS
- Mais comum no cólon esquerdo 
- Menores de 5 mm
- Únicos ou múltiplos
- Micro: Hiperplasia epitelial com aspecto “serrilhado”, grande número de células caliciformes geralmente
Pólipos Hamartomatosos
- Crescimentos desorganizados, semelhante a tumor compostos por tipos celulares maduros normalmente presentes no órgão 
- Podem ser esporádicos ou relacionados à síndromes
Pólipos juvenis
- Mais comum tipo de pólipo hamartomatoso
- Crianças < 5 anos 
- Reto - hemorragia/ prolapso- Esporádicos geralmente únicos 
- Sindrômicos variam de 3 a + de 100 (Síndrome autossômica dominante da Polipose Juvenil) → ↑ risco de adenocarcinoma
Síndrome de peutz-jeghers 
- Síndrome autossômica dominante rara Múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais, hiperpigmentação mucocutânea, risco aumentado para várias neoplasias (cólon, pâncreas, mama...) 
- Pode estar associada a mutações com perda de função do gene LKB1/STK11 (codifica uma proteína cinase supressora de tumores que regula o metabolismo celular)
- HE: rede ramificada de tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria e glândulas revestidas por epitélio normal
Adenomas 
- Pólipos muito comuns e relevantes (50% dos adultos, ocidente) 
- Benignos, mas com potencial de evolução (displasia) 0,3 a 10 cm (0,5-2cm*)
- Sésseis ou pediculados, textura semelhante à de veludo ou framboesa
- Rastreamento importante
- Displasia obrigatória (Hipercromasia, alongamento, estratificação nuclear)
- Pode haver diminuição da população caliciforme
- Aspecto mais “escuro”
- Subtipos: Tubular, Viloso ou Túbulo-Viloso 
- Viloso tem maior risco de evoluir para invasivo
Aspecto mais escuro
- Displasia é classificada em de baixo ou alto grau
- Pode haver invasão/malignização
Síndromes Familiares 
Polipose adenomatosa familiar 
- Distúrbio autossômico dominante 
- Mutações no gene APC (ademonatous polyposis coli)
- No mínimo 100 pólipos 
Morfologia = adenomas esporádicos
- Evolução para adenocarcinoma em 100% dos pacientes sem tratamento
- Risco de outras neoplasias mesmo após colectomia total
Câncer colorretal hereditário não poliposo (HNPCC) (hereditária não poliponaposa câncer do colorretal) = Síndrome de Lynch 
- Neoplasias de cólon, endométrio, estômago, ovário, ureteres, cérebro, intestino delgado, trato hepatobiliar e pele (neoplasias sebáceas)
HNPCC 
- Mutações herdadas na linhagem germinativa em genes que codificam proteínas responsáveis pela detecção e reparo de erros que ocorrem durante a replicação do DNA
- Genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 
- Defeitos de reparo do DNA levam ao acúmulo de mutações → principalmente nas regiões que contém sequencias curtas de DNA de repetição (microssatélites)
- Neoplasias colônicas em idades geralmente + jovens
- Histórico familiar
- Cólon direito
- Pode haver adenomas, mas não múltiplos 
- Associação Lesão séssil serrilhada (Adenoma ou pólipo séssil serrilhado)
LSS→ > 0,6 cm, cólon direito, serrilhamento em toda a cripta
Adenocarcinoma colônico
- Neoplasia mais comum do TGI
- 2° mais comum em H e M (exceto pele não melanoma)
- 3° Em óbitos em H e M (INCA, 2019)
- Em contraste, o delgado que corresponde a 75% do comprimento do TGI, tem menor frequência de tumores (neuroendócrinos e adenocarcinomas princ, linfomas e sarcomas menos comuns)
Adenocarcinoma 
- 60-70 anos (poucos antes dos 50 anos)
- Ligeiramente mais prevalente em homens
- Fatores alimentares: baixo consumo de fibras, alto consumo de carboidratos refinados, gordura, carnes
- Fatores de risco: obesidade, sedentarismo, tabaco e álcool
Patogenia
- Duas vias principais
- Via APC/ beta-Catenina 
- Instabilidade de microsatélites
 VIA APC/BETA-CATENINA - geralmente envolve a mutação do supressor de tumor APC, essa proteína degrada a B-Catenina e a promove, ao ocorrer a perda da APC, a B- Catenina se acumula e transloca para o núcleo, onde ativa a transcrição de genes que promovem a proliferação e ocorre mutações adicionais (MYC, KRAS, NRAS, TP53 em fase tardia)
→ Sequência adenoma→ adenocarcinoma 80% dos CCR esporádicos 
Patogenia
- Via da instabilidade de microsatélites - quando as mutações se acumulam em repetições
- Defeitos de reparo de erros de pareamento do DNA
- Pode haver também mutações do BRAF oncogene
Morfologia
- Massas polipoides exofíticas, ou lesões constritivas anulares (anel de guardanapo), ulceradas
Microscopia
- Clássico → Formação de glândulas (se bem/mod. diferenciados)
- Células colunares altas Hipercromasia nuclear
- Desmoplasia estromal
- Glândulas infiltrativas 
Subtipos menos comuns
- Mucinoso 
- Células em anel de sinete
Adenocarcinoma
- Importância Rastreamento
- Anemia (sangramento) pode ser um sinal 
- Prognóstico depende do subtipo, diferenciação
- Nível de invasão
- Metástases Linfonodais (RDT/QMT) 
- Metástases à distância (Sv em 5 anos 15%)
Apêndice
- Tumor neuroendócrino (+comum do apêndice) 
- Neoplasias mucinosas
- Adenomas
- Adenocarcinomas
Tumor neuroendócrino - “NET” = (antigo Tumor “carcinoide”)
- Todo o TGI pode ter - mais de 40% no delgado
- Origem de órgãos endócrinos ou células endócrinas isoladas (Céls G)
- Semelhante aos vistos no trato respiratório
- Classificação atual da OMS, 2019 → Tumores neuroendócrinos bem diferenciados (NET G1, G2, G3) / 
- Carcinoma neuroendócrino (pouco diferenciado)
- Massas, pólipos ou nódulos, submucosos
- Reação desmoplásica pode causar obstrução ou torção do órgão
Tumor Neuroendócrino
Morfologia 
- Ilhas, ninhos, trabéculas, cordões, de células uniformes com citoplasma granular rosa escasso e núcleo redondo a oval e pontilhado (cromatina em “sal com pimenta”)
Neoplasias mucinosas do apêndice 
- Baixo ou alto grau, de acordo com a displasia
Mucocele
Pseudomixoma peritoneal
Histologia 
- Canal anal 
- Carcinoma de células escamosas* 
- Adenocarcinoma* 
- Tumores mesenquimais (sarcomas, leiomiomas, hemangiomas, neuromas...)
Região Anal 
HPV – papiloma escamoso 
Canal anal
CEC invasivo
Revisão
Numere de acordo com a resposta
(__) Mutações no gene APC. Centenas a milhares de pólipos intestinais. Risco de desenvolver neoplasia em 100% dos pacientes não tratados
(__) Formação de glândulas, túbulos, formados por células neoplásicas atípicas, colunares, com núcleos hipercromáticos. Um dos fatores de risco é histórico de inflamação crônica induzida por Helicobacter pylori
(__) Pode ocorrer no estômago, delgado, cólon e apêndice. Ninhos, cordões ou grupos de células com núcleo ovalado com cromatina salpicada (“sal com pimenta”). São subclassificados de acordo com o grau
(__) Não há formação de glândulas nesse tumor. Caracterizado por células isoladas, infiltrativas, com citoplasma amplo, repleto de mucina, que empurram os núcleos para a periferia (anel de sinete)
(__) Células neoplásicas grandes com citoplasma amplo, eosinofílico, com ceratinização. Pérolas córneas e pontes intercelulares
(__) Síndrome autossômica dominante. Pólipos hamartomatosos + hiperpigmentação mucocutânea + risco elevado para várias neoplasias
(__) Muito comum. Lesão polipoide com grande número de células caliciformes, hiperplasia e acúmulo do epitélio superficial, com padrão de “serrilhamento” (__) Formação de glândulas geralmente. Neoplasia mais prevalente dentre os tumores do TGI. Alguns dos fatores patogênicos são mutações do gene APC/beta-catenina ou mutações das proteínas de reparo do DNA
(__) Podem ocorrer no estômago ou intestino. São por definição “pré-neoplásicos” pois exibem displasia, caracterizada histologicamente por hipercromasia nuclear, estratificação e núcleos aumentados
(__) Síndrome com alto risco de neoplasias colônicas, ovarianas, endometriais, sem formação de polipose. Presença de instabilidade de microssatélites
(__) Forma glândulas. Pode evoluir de um quadro de doença do refluxo crônica com metaplasia (esôfago de Barrett) 
(__) Tumor que se origina das células “marca-passo” da camada muscular do órgão (células de Cajal). Podem ser fusiformes ou epitelioides. Mutação de C-KIT ou PDGFRA