Síndrome de Cushing

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PATOLOGIAS DO SISTEMA ENDÓCRINO 
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Síndrome de Cushing 
MORFOFISIOLOGIA DAS ADRENAIS 
A glândula suprarrenal possui estruturas endócrinas capazes de sintetizar duas classes de hormônios: catecolaminas (ex.: 
epinefrina) e esteroides (ex.: cortisol, aldosterona e DHEAS). 
• Anatomia 
As glândulas suprarrenais são duas estruturas localizadas acima dos rins, as quais pesam, cada uma, 4 gramas. Elas possuem 
o córtex suprarrenal (região mais externa e produtora de esteroides/corticoesteroides) e a medula suprarrenal (região interna 
e produtora de catecolaminas). 
O córtex suprarrenal ainda é subdividido em: 
1. Zona glomerulosa (aldosterona → conserva o Na+ corporal) 
2. Zona fasciculada (cortisol) 
3. Zona reticular (DHEAS) 
 
• Histologia 
As glândulas suprarrenais são glândulas endócrinas do tipo cordonal. 
Da mesma forma como a hipófise as glândulas suprarrenais têm origem embriológica dupla. Por esta razão são constituídas 
por duas camadas. 
A camada externa é denominada camada cortical também conhecida por córtex da suprarrenal e a camada interna é a camada 
medular, também conhecida por medula suprarrenal. 
A camada cortical, por sua vez é subdividida em três regiões que diferem em sua organização celular e funções. A região mais 
externa da camada cortical é a zona glomerulosa e a região mais interna, adjacente à camada medular, é a zona reticulada. A 
região intermediária situada entre as duas é a zona fasciculada. 
Uma cápsula de tecido conjuntivo denso reveste o órgão. 
A zona glomerulosa recebeu esta denominação porque nesta região 
os cordões celulares se dispõem em forma de arcos. 
A zona fasciculada se continua com a zona glomerulosa. Seus cordões 
celulares são longos e paralelos e se dirigem ao centro da glândula. 
Os espaços claros observados entre os cordões são capilares 
sanguíneos, demonstrando a rica vascularização da glândula. A 
secreção dessa zona é bastante controlada pelo eixo hipotalâmico-
hipofisário por meio do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH). 
• Fisiologia hormonal 
Os corticosteroides são subdividos em mineralocorticoides e 
glicocorticoides. Além desses, ainda é secretada pouca quantidade de 
androgênios (DHEAS: androstenediona; DHEA), que apresentam 
efeitos aproximadamente iguais aos da testosterona. 
Os mineralocorticoides são chamados assim por afetarem eletrólitos 
extracelulares, como o sódio e o potássio. Já os glicocorticoides 
receberam esse nome por aumentarem a concentração sanguínea de 
glicose. 
PRODUÇÃO DOS CORTICOESTEROIDES 
A produção ocorre a partir de cordões retos com células grandes. 
Essas células possuem o citoplasma “espumoso", já que é rico em 
gotículas de lipídios. Essas células além de produzirem algum 
colesterol, importam LDL e HDL. O LDL é transportado do plasma 
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para o líquido intersticial, ligando-se a receptores específicos chamados de depressões revestidas. Essas depressões sofrem 
então endocitose e se fundem com lisossomos. 
Na zona fasciculada, o colesterol é convertido sequencialmente em: 
Pregnenolona → Progesterona → 17-hidroxiprogesterona → 11-desoxicortisol → Cortisol 
FISIOLOGIA DOS GLICOCORTICOIDES 
TRANSPORTE E METABOLISMO DO CORTISOL 
O cortisol é transportado pelo sangue predominantemente ligado à globulina ligadora de corticosteroide [CBG] (também 
conhecida como transcortina), que liga cerca de 90% do hormônio circulante e à albumina, que liga de 5% a 7%. O fígado é 
o sítio predominante de inativação do hormônio. Esse órgão inativa o cortisol e conjuga esteroides ativos e inativos com 
glicuronida ou sulfato, para que possam ser secretados mais rapidamente pelos rins. A meia-vida do cortisol circulante é de 
cerca de 70 minutos. 
O cortisol é reversivelmente inativado pela conversão em cortisona. Esta ação é catalisada pela enzima 11b-hidroxiesteroide 
desidrogenase tipo 2 (11β-HSD2). A inativação do cortisol pela 11β-HSD2 é reversível por outra enzima, 11b-HSD1, que 
converte a cortisona, novamente, em cortisol. Esta conversão ocorre em tecidos que expressam o receptor glicocorticoide (GR), 
incluindo o fígado, tecido adiposo e SNC, bem como a pele (por isso cremes à base de cortisona podem ser aplicados na pele 
para parar a inflamação). 
MECANISMO DE AÇÃO 
O cortisol atua primariamente por meio do receptor glicocorticoide, que regula a transcrição genética. Na ausência do hormônio, 
o GR se encontra no citoplasma, em um complexo estável com várias chaperonas moleculares, incluindo proteínas choque 
térmico e ciclofilinas. A ligação cortisol-GR promove a dissociação das proteínas chaperonas seguida por: 
1. Translocação rápida do complexo cortisol-GR para o núcleo 
2. Dimerização e ligação aos elementos de resposta glicocorticoides (GREs), próximos aos promotores basais de genes 
regulados pelo cortisol 
3. Recrutamento de proteínas coativadoras e associação de fatores gerais de transcrição levando a aumento da 
transcrição dos genes-alvo. Os glicocorticoides podem, também, reprimir a transcrição gênica. Em alguns casos, o GR 
interage com outros fatores de transcrição, tais como o fator de transcrição pró-inflamatório NF-KB e interfere com sua 
capacidade de ativar a expressão gênica. Em outros casos, o GR se liga a “GREs negativos” e recruta proteínas 
correpressoras. 
REGULAÇÃO DA PRODUÇÃO DE CORTISOL 
A produção de cortisol pela zona fasciculada é regulada pelo eixo hipotálamo-pituitária-adrenal envolvendo o hormônio de 
liberação de corticotropina (CRH), ACTH e cortisol. O hipotálamo e a pituitária estimulam a produção de cortisol e o cortisol 
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atua negativamente (feedback negativo) sobre o hipotálamo e a pituitária para manter seu ponto de equilíbrio. A forma 
neurogênica de estresse (p. ex., medo), tanto quanto a sistêmica (p. ex., hipoglicemia, hemorragia, citocinas) estimulam a 
liberação de CRH. O CRH está, também, sujeito a uma forte regulação rítmica diária do núcleo supra-quiasmático, fazendo com 
que o nível de cortisol aumente durante o final da madrugada e as primeiras horas da manhã e vá continuamente declinando 
durante o dia até o anoitecer. O CRH, agudamente, estimula a liberação de ACTH e, cronicamente, aumenta a expressão do 
gene da proopiomelanocortina (POMC) e a proliferação e hipertrofia dos corticotrofos. Alguns neurônios parvocelulares co-
expressam CRH e ADH, o qual potencializa a ação do CRH. 
O ACTH liga-se ao receptor melanocortina 2 (MC2R), localizado nas células da zona fasciculada. Os efeitos do ACTH podem 
ser subdivididos em três fases: 
1. Os efeitos agudos do ACTH ocorrem dentro de minutos. O colesterol é rapidamente mobilizado das gotículas de 
lipídios pela ativação pós-traducional da hidrolase de éster de colesterol e transportado para a membrana mitocondrial 
externa. O ACTH rapidamente aumenta a expressão do gene da proteína regulatória esteroidogênica (StAR) e a ativa 
por fosforilação, mediada pela proteinocinase-A (PKA). Conjuntamente, essas ações agudas do ACTH aumentam os 
níveis de pregnenolona. 
2. Os efeitos crônicos do ACTH ocorrem durante um período de várias horas. Estes efeitos envolvem o aumento da 
transcrição dos genes codificantes das enzimas esteroidogênicas e de suas co-enzimas. O ACTH também aumenta a 
expressão do receptor de LDL e do receptor scavenger BI (SR-BI; o receptor HDL). 
3. As ações tróficas do ACTH sobre a zona fasciculada e a zona reticular ocorrem em um período de semanas ou meses. 
Este efeito é exemplificado pela atrofia da zona fasciculada em pacientes recebendo níveis terapêuticos (i. e., 
suprafisiológicos) de análogos de glicocorticoides por, no mínimo, 3 semanas. Nessas condições, os corticosteroides 
exógenos completamente suprimem a produção de ACTH e CRH, desta forma, resultando em atrofia da zona fasciculada 
e declíniona produção endógena de cortisol. Ao final da terapia, esses pacientes precisam ter uma redução lenta de 
glicocorticoides exógenos para permitir que o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal se reestabilize, e a zona fasciculada 
aumente e produza quantidades adequadas de cortisol. 
O cortisol inibe tanto a expressão do gene POMC nos corticotrofos quanto a expressão do gene pró-CRH no hipotálamo. 
Entretanto, estresse intenso pode superar os efeitos do feedback negativo do cortisol no hipotálamo e reajustar o “ponto de 
equilíbrio” em um nível mais alto. 
HIPOCORTISOLISMO 
Os glicocorticóides apresentam um importante papel na regulação metabólica, nos sistemas cardiovascular, imune, nervoso, e 
na resposta adaptativa ao estresse. A insuficiência adrenal pode ser causada por uma doença primária da adrenal (baixas 
concentrações plasmáticas de cortisol e altas de ACTH) ou secundária a doenças do eixo hipotálamoipofisário (baixas 
concentrações plasmáticas de cortisol e de ACTH). A falta crônica de glicocorticóide leva a sintomas insidiosos e inespecíficos 
(mal-estar geral, fraqueza, inapetência, perda de peso, queixas gastrintestinais). Adicionalmente, quando há também deficiência 
de mineralocorticóide, a hipotensão, síncope, desidratação e choque cardiocirculatório, com hiponatremia e hipercalemia podem 
associar-se ao quadro clínico. 
 
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SÍNDROME DE CUSHING 
BERNE E LEVY 
Quando há excesso de androgênio adrenal (p. ex., tumor adrenal, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita), a 
virilização da mulher pode ocorrer. Isto envolve virilização da genitália externa in útero (p. ex., aumento do clitóris) e pelos 
excessivos na face e corpo (chamado de hirsutismo) e acne em mulheres adultas. Androgênios adrenais em excesso também 
parecem desempenhar um papel em alterações da ovulação (i. e., síndrome do ovário polícistico). 
A doença de Addison é uma insuficiência adrenal primária, geralmente com deficiência de mineralocorticoides e glicocorticoides. 
Na América do Norte e na Europa, a causa mais prevalente da doença de Addison é a destruição autoimune do córtex adrenal. 
Devido à deficiência de cortisol, a secreção de ACTH aumenta. Níveis elevados de ACTH podem competir pelo MC1R em 
melanócitos e causar aumento na pigmentação da pele, particularmente em rugas, cicatrizes e gengivas. A perda de 
mineralocorticoides resulta na contração do volume extracelular, que resulta em hipovolemia e, portanto, na queda da pressão 
sanguínea. Como a perda de cortisol reduz a resposta vasopressória às catecolaminas, a resistência vascular periférica diminui, 
facilitando o desenvolvimento de hipotensão arterial. Indivíduos com a doença de Addison também estão sujeitos a 
hipoglicemia quando estressados ou fatigados, e pode ocorrer intoxicação hídrica se for ingerida água em excesso. Devido ao 
fato de o cortisol ser importante na função muscular, também ocorre fraqueza muscular na deficiência de cortisol. A perda de 
cortisol resulta em anemia, diminuição da motilidade e secreção do trato GI, e redução da absorção de ferro e vitamina B12. O 
apetite diminui com a deficiência de cortisol, e esta redução de apetite aliada à disfunção do trato GI predispõe os indivíduos 
adissonianos à perda de peso. Esses pacientes frequentemente apresentam distúrbios de humor e comportamento, e são 
suscetíveis à depressão. 
O excesso de hormônio adrenocortical é denominado síndrome de Cushing. O uso farmacológico de corticosteroides exógenos 
é, até o momento, a causa mais comum da síndrome de Cushing. A segunda causa mais prevalente são tumores secretores de 
ACTH. A forma da síndrome de Cushing causada por um adenoma pituitário funcional é denominada doença de Cushing. A 
quarta causa mais comum de síndrome de Cushing é o hipercortisolismo primário, resultante de um tumor funcionante adrenal. 
Se a doença é primária ou é um resultado de tratamento com corticosteroide, a secreção de ACTH será suprimida e o aumento 
da pigmentação da pele não ocorre. Entretanto, se a hipersecreção da adrenal é resultado de um tumor não pituitário, secretor 
de ACTH, os níveis de ACTH, algumas vezes, elevam-se o suficiente para aumentar a pigmentação da pele. A secreção 
aumentada de cortisol causa ganho de peso, com uma distribuição de gordura centrípeta característica e uma “corcova de 
búfalo”. A face parece ser mais redonda (deposição de gordura) e as bochechas podem ser avermelhadas, em parte devido à 
policitemia. Os membros serão finos, devido à perda de músculo esquelético (do aumento da proteólise) e a fraqueza muscular 
é evidente (da proteólise muscular e da hipocaliemia). A fraqueza dos músculos proximais é evidente, assim, o paciente pode 
ter dificuldade em subir escadas ou de se levantar de uma posição sentada. O acúmulo de gordura abdominal, associado à 
atrofia dos músculos abdominais e ao afinamento da pele resulta em um abdômen grande e protuberante. Ocorrem estrias 
abdominais púrpura como resultado do dano à pele pela proteólise prolongada, do aumento da gordura intra-abdominal e da 
perda do tônus muscular abdominal. A fragilidade capilar ocorre por causa do dano ao tecido conjuntivo de dos capilares. Os 
pacientes apresentam sinais de osteoporose e cicatrização deficiente de feridas. Apresenta, também, distúrbios metabólicos 
que incluem intolerância à glicose, hiperglicemia e resistência à insulina. O hipercortisolismo prolongado pode levar à 
manifestação de diabetes melito. Devido à supressão do sistema imune, causada pelos glicocorticoides, os pacientes são mais 
suscetíveis à infecção. A atividade mineralocorticoide dos glicocorticoides e o possível aumento da secreção de aldosterona 
produzem retenção salina e, consequentemente, de água que resultam em hipertensão. A secreção excessiva de androgênio 
em mulheres pode produzir hirsutismo, padrão masculino de calvície e aumento do clitóris (síndrome adrenogenital). 
SÍNDROME DE CUSHING ENDÓGENA x SÍNDROME DE CUSHING EXÓGENA 
A síndrome de Cushing (SC) endógena é um estado clínico, resultante da secreção excessiva, persistente e inapropriada de 
cortisol. Apresenta uma incidência anual estimada em 30 casos novos por milhão de habitantes. Caracteriza-se pela perda do 
mecanismo de retroalimentação normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do ritmo circadiano da secreção do cortisol. 
A síndrome de Cushing pode ser classificada em dois grandes grupos, de acordo com os níveis de ACTH circulante: síndrome 
de Cushing ACTH-dependente e ACTH-independente. 
Na síndrome de Cushing ACTH-independente, o cortisol é produzido de maneira autônoma pelo tecido adrenocortical, com 
consequente supressão dos níveis de ACTH e CRH. Esse grupo representa cerca de 16% dos casos de síndrome de Cushing, 
sendo o hipercortisolismo decorrente das doenças primárias do córtex adrenal, tais como tumores benignos ou malignos, 
hiperplasia adrenal macronodular, hiperplasia micronodular pigmentosa primária (PPNAD), ou em associação à síndrome de 
McCune-Albright e ao complexo de Carney. 
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A SC exógena ou iatrogênica é considerada a causa mais comum devido à vasta utilização de glicocorticóides (GC) sintéticos 
pela população e se encontra dentre as causas ACTH-independentes. É descrita a SC ACTH-dependente iatrogênica que está 
relacionada à administração de ACTH exógeno, o que representa menos de 1% de causas de SC de origem factícia. 
Muitos dos efeitos colaterais da corticoterapia podem ser confundidos com os achados da SC propriamente dita. A 
principal diferença entre a SC exógena e a endógena é que esta última apresenta maior ação mineralocorticóide, 
resultando em maior incidência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipocalemia e sintomas de hiperadrogenismo 
(hirsutismo e sintomas de virilização). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Pele e partes molesO hipercortisolismo inibe a proliferação de fibroblastos levando à perda de colágeno e tecido conectivo. Os efeitos colaterais 
mais comuns na pele e tecidos moles dos pacientes em corticoterapia são a atrofia cutânea e o aparecimento de púrpuras. 
Essas geralmente atingem áreas expostas ao sol (dorso das mãos e ombros) e não são acompanhadas de edema palpável. 
Estrias e dificuldade na cicatrização também podem estar presentes. Neoplasias de pele (carcinoma espinocelular e carcinoma 
basocelular) também são mais freqüentes nos usuários de GC. O uso de GC tópicos pode levar ao surgimento de acne, alopécia, 
hipertricose e estrias. 
• Olhos 
A catarata está associada ao uso prolongado de GC pela ligação covalente dos esteróides às proteínas do cristalino. Geralmente, 
diferencia-se da catarata senil por ser de localização posterior, bilateral, de desenvolvimento lento e que tende a se estabilizar 
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com a redução da dose do GC. As crianças tendem a ser mais susceptível que os adultos. Alguns trabalhos sugerem que este 
efeito é dose e tempo dependente e que raramente aparece em tratamentos com menos de 1 ano de duração ou uso de doses 
de prednisona inferiores a 10 mg/d. 
Outros acreditam que não existe uma dose segura para se evitar esse efeito. Os GC em colírios e mesmo por via oral aumentam 
a pressão intra-ocular levando ao surgimento de glaucoma de ângulo aberto. Acredita-se que, geralmente, esses indivíduos 
apresentam alguma predisposição genética (história familiar positiva para glaucoma). A coriorretinopatia é outro efeito colateral 
raro. 
• Doença cardiovascular e aterosclerose 
O uso de doses suprafisiológicas de GC está associado ao aumento da incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular 
cerebral e insuficiência cardíaca. O risco dessas complicações é proporcional à dose de GC utilizada e tende a ser maior quando 
há uso contínuo comparado ao uso intermitente. 
GC também estão relacionados ao desenvolvimento da doença vascular periférica. As alterações descritas são mediadas pelos 
distúrbios metabólicos causados pelos GC, tais como resistência à insulina, hiperinsulinemia e aumento da síntese de 
VLDLcolesterol. Em trabalho recente, observou-se que a administração de ACTH por 3 semanas a indivíduos com dislipidemia 
em corticoterapia prolongada determinou a redução do LDL-colesterol e dos triglicérides e o aumento do HDL-colesterol. Esses 
dados reforçam a teoria de que o ACTH suprimido pela corticoterapia crônica seria uma das causas de alterações lipídicas 
nesses indivíduos. 
• Trato gastro-intestinal 
Os GC induzem a produção de ácido clorídrico pela mucosa gástrica aumentando o risco de úlcera péptica, gastrite e 
sangramento gastro-intestinal. 
• Rins e sistema hemodinâmico 
Os esteróides afetam o balanço hidro-eletrolítico e esse efeito é decorrente da ocupação dos receptores de mineralocorticóides 
(retenção de sódio, hipocalemia, alcalose metabólica e hipertensão arterial) ou via glicocorticoide (aumento da taxa de filtração 
glomerular pelo aumento do débito cardíaco ou efeito renal direto). A retenção hídrica não afeta indivíduos normais mas seria 
risco potencial para portadores de certo grau de insuficiência renal ou cardíaca. A corticoterapia está relacionada ao surgimento 
de hipertensão arterial sistêmica, complicação de fisiopatologia não bem definida. 
• Sistema reprodutivo 
Hipercortisolismo pode causar irregularidade menstrual e infertilidade tanto no homem como na mulher, provavelmente pela 
inibição da secreção das gonadotrofinas. Além desse efeito central, em nível ovariano e testicular observa-se inibição da 
produção de estrógeno ou testosterona pelas células da granulosa e de Leydig, respectivamente. A corticoterapia na gestação 
está associada ao risco de fenda palatina. 
• Sistema músculo-esquelético 
A fraqueza muscular é uma queixa rara dos usuários de GC e em geral é proximal, motora, de membros superiores e inferiores 
e cursa com níveis normais de enzimas musculares (CK). Vale ressaltar que altas doses de GC empregadas por períodos 
prolongados (após radioterapia do SNC) podem resultar em diminuição da força muscular (miopatia esteróide). 
• Crescimento 
Os GC em excesso inibem o crescimento longitudinal nas crianças através do seu efeito direto no osso, mas também por 
interferirem na secreção de GH (growth hormone), na geração de IgF1, bem como sua ação na cartilagem de crescimento. 
• Tireóide 
Hipercortisolismo pode inibir a síntese e a secreção de TSH e a resposta de TSH ao TRH. Geralmente, os níveis de T4 total 
estão subnormais pela redução da TBG (thyroxine binding globulin), mantendo os níveis de T4 livre adequados. Os GC diminuem 
a conversão de T4 em T3 e aumentam a síntese de T3 reverso. Apesar dessas alterações, manifestações de hipotireoidismo 
estão geralmente ausentes. 
• Tecido adiposo 
Os GC aumentam a lipólise elevando dos níveis de glicerol e ácidos graxos livres. Apesar de lipolítico, o aumento na deposição 
de gordura visceral é característico do hipercortisolismo. Esse efeito paradoxal pode ser justificado pelo aumento do apetite 
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associado aos esteróides e ao efeito lipogênico da hiperinsulinemia presente no hipercortisolismo com depósito de gordura 
na região central (na face, região cervical, tronco e abdome preservando as extremidades). Essa variabilidade de resposta do 
tecido adiposo deve-se à heterogeneidade da gordura corporal. 
• Sistema nervoso central 
Muitos pacientes em uso de GC referem uma sensação de bem-estar que parece ser independente da melhora da doença de 
base. O desenvolvimento de uma sensação de euforia não é incomum nesses pacientes e alguns podem apresentar distúrbios 
psiquiátricos. História familiar de depressão ou alcoolismo aumenta o risco do surgimento desses distúrbios com o uso de GC. 
Lítio costuma ser o fármaco de escolha para o manejo e a prevenção de psicopatias associadas ao uso de GC. As psicoses 
podem surgir, mas geralmente nos indivíduos que utilizam doses superiores a 20 mg/d de prednisona por tempo prolongado. 
Hipoalbuminemia parecer ser um fator de risco para a psicose induzida pelos GC. Em relação ao sono, existe tendência à 
redução da fase REM e incremento da fase II com freqüentes queixas de insônia. Pseudo-tumor cerebral raramente tem sido 
descrito em usuários de GC e, curiosamente, corticoterapia em altas doses é utilizada para aliviar os sintomas dessa patologia 
auto-limitada. 
• Metabolismo dos carboidratos 
Os GC podem interferir no metabolismo de glicose, pois inibem a captação periférica de glicose pelo músculo e tecido adiposo. 
Além disso, aumentam a gliconeogenêse hepática e promovem um efeito permissivo às ações do glucagon e catecolaminas, 
contribuindo para o estado de hiperglicemia. Os GC têm sido descritos como promotores da diferenciação e proliferação dos 
adipócitos em humanos. Esses adipócitos tendem a se acumular no tecido adiposo visceral, o que está associado ao quadro 
de resistência insulínica presente na maioria dos pacientes com hipercortisolismo. O desenvolvimento do diabetes mellitus (DM) 
é muito raro em pacientes que apresentam tolerância à glicose sem alterações. O DM associado à corticoterapia é facilmente 
controlado com a diminuição da dose do GC e costuma desaparecer após a sua suspensão. 
• Sistema imunológico 
Os GC aumentam o número de leucócitos polimorfonucleares que são liberados da medula óssea e diminuem sua aderência ao 
endotélio. Também reduzem o número de linfócitos, monócitos e eosinófilos. 
Os GC possuem diversos efeitos deletérios tanto na imunidade inata quanto adquirida, aumentando a predisposição a processos 
infecciosos. Esses efeitos incluem a diminuição da produção de citocinas próinflamatórias (prostaglandinas e interleucinas) e 
da função fagocítica. O risco doprocesso infeccioso varia de acordo com a doença de base, local de tratamento do paciente, 
uso de terapias concomitantes e o tipo de corticoterapia. É sabido que o risco do processo infeccioso pode ser 
significantemente diminuído com o uso de GC de curta ação (prednisona) administrado em dias alternados. Infecções atípicas 
(Herpes zoster) ou com organismos oportunistas (pneumocistis carinii) são 40 vezes mais freqüentes em pacientes em 
corticoterapia. Quando associados a outras drogas imunossupressoras, também pode ocorrer a reativação de uma infecção 
latente. Alguns autores sugerem que pacientes com PPD positivo, raios-X de tórax sugestivo de tuberculose ou história familiar 
devem receber profilaxia contra tuberculose antes ou concomitante à corticoterapia. 
FONTES 
1. Fisiologia de Berne e Levy. Editora Elsevier. 6ª Edição/2009. 
2. Clínica Médica – Volume 5. Editora Manole. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/2009. 
3. ROMANHOLI, D.; SALGADO, L. Síndrome de Cushing Exógena e Retirada de Glicocorticóides (artigo de revisão). Arquivo 
Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia/2007.