Caderno Periodontia

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PERIODONTIA
Aula 1 – 09/08/2021
Esquema de nota:
50% - 2 provas
40% - Laboratório
10% - Seminário
___________________________________
Anatomia e Histofisiologia do Periodonto
Periodonto
- Definição: tecidos que circundam, protegem e sustentam o elemento dentário.
- Função: inserir o dente no tecido ósseo da maxila e da mandíbula e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral.
- Constituição: gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar. 
Periodonto de Proteção
- Constituição: sulco gengival, gengiva marginal livre, ranhadura gengival livre, gengiva inserida, junção mucogengival, mucosa alveolar e gengiva queratinizada.
Periodonto de Sustentação
- Constituição: osso alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular.
Mucosa Oral
- Mucosa mastigatória: gengiva e revestimento do palato duro (epitélio queratinizado, responsável pelas cargas mastigatórias).
- Mucosa especializada: dorso da língua (não faz parte do periodonto).
- Mucosa de revestimento: estruturas restantes. (pouco queratinizadas).
Mucosa Alveolar 
- Rica em fibras elásticas, não possui queratina, alta vascularização, recobre o processo alveolar. Apicalmente a junção mucogengival, ligação frouxa com osso subjacente.
 
Gengiva 
- Definição: camada epitelial e um tecido conjuntivo subjacente, chamado de lâmina própria.
- Divididas em:
· Gengiva livre: cor rósea, tem a superfície opaca e consistência firme. 
Compreende todas as estruturas epiteliais e do tecido conjuntivo Queratinizadas, as fibras não se inserem diretamente ao dente, mas sim num epitélio.
· Gengiva inserida: Queratinizada, resistente e fortemente inserida ao periósteo do osso alveolar através de fibras colágenas.
Limitada pela ranhura gengival livre.
Aspecto de casca de laranja em 40% dos adultos.
Diminui para posterior.
Aumenta largura com a idade (erupção contínua para compensar desgaste, a junção
muco gengival permanece estável).
Papila/ Gengiva Interdental 
- Gengiva livre + gengiva inserida.
- Gengiva entre os dentes, possui formatos diferentes:
· Dentes Anteriores: Ponto de contato, formato piramidal, segue o posicionamento da linha amelocementaria.
· Dentes Posteriores: Superfície de contato aproximal, formato côncavo- COL- frequentemente possuem uma porção
vestibular e uma porção lingual ou palatina, 
separadas pela região da concavidade
Linha/ Junção Mucogengival
- Divide a mucosa alveolar da gengiva queratinizada.
Sulco gengival
- Definição: espaço delimitado entre o epitélio interno do sulco e o dente. Num dente sadio, o sulco gengival é praticamente inexistente. Pode-se aprofundar até 2mm na face vestibular, nas interproximais até 3mm.
- Mais pronunciado na face vestibular dos dentes. Ocorre com maior frequência nas regiões de incisivos e pré-molares inferiores e, com menor frequência, nas regiões molar inferior e pré-molar superior.
Espaço Biológico
- Definição: área de união da gengiva ao dente, constituído por epitélio juncional e inserção conjuntiva, medindo em média 2 mm. 
- Medidas normativas:
· Média da inserção conjuntiva: 1,07mm
· Epitélio juncional: 0,97 (arredondado clinicamente para 1mm)
· Epitélio oral do sulco: 0,69mm (arredondado clinicamente para 1mm)
- O preparo da prótese não pode invadir o espaço biológico. 
Fenótipo gengival
- Definição: variações na arquitetura gengival, incluindo espessura e largura da faixa de gengiva vestibular.
- Classificação:
· Espesso: arquitetura plana do tecido mole e do osso, tecido mole fibroso, faixa larga de 
gengiva inserida, osso subjacente espesso e resistente ao traumatismo mecânico. 
Sonda não aparece.
· Fino: arquitetura festonada do tecido mole e osso, tecido mole friável e delicado, faixa estreita de gengiva inserida, osso subjacente fino caracterizado por fenestração e deiscência.
	 Espesso		 Fino
Classificação do Biotipo Periodontal
	Biotipo
Periodontal
	Tipo I 40%
	Tipo II 10%
	Tipo III 20%
	Tipo IV 30%
	Características Clínicas
	Tecido queratinizado espesso 
(3-5mm)
	Tecido ceratinizado < ou igual a 2mm de altura
	Faixa de tecido ceratinizado normal
	Tecido ceratinizado ou igual a 2mm de altura
	
	Periodonto espesso à palpação
	Periodonto espesso à palpação
	Rebordo alveolar fino
	Rebordo alveolar fino
Aula 2 – 16/08/2021
Anatomia e Histofisiologia do Periodonto
Epitélio
- Classificação:
· E. oral (OE): voltado para a cavidade oral.
· E. oral do sulco (sulcular oral) (OSE): voltado para o dente, sem entrar em contato com a superfície do dente. Delimita o sulco gengival. 
Semipermeável: permite que células do tecido conjuntivo caiam no epitélio oral, auxiliando na resposta inflamatória (defesa)
· E. juncional (JE): promove contato da gengiva com o dente, junção do periodonto ao dente. Há aderência epitelial reforçada pelas fibras gengivais.
· Papilas do tecido conjuntivo e
· Cristas epiteliais
- Papilas do tecido conjuntivo (CTP) são partes do tecido conjuntivo que se projetam para o epitélio e são separadas por cristas epiteliais (ER). Somente no epitélio oral e epitélio oral do sulco.
- Aspecto de casca de laranja: imbricamento/ encaixe das cristas epiteliais nas papilas do tecido conjuntivo. Aspecto mascarado por muita gengiva queratinizada.
Epitélio oral e Epitélio oral do sulco
- Pavimentoso, estratificado e queratinizado. 
- Estrutura: 4 camadas, segundo grau de diferenciação das células produtoras de queratina.
Conforme descamação, vai perdendo organelas e recebendo queratina.
1. Camada basal: em contato com a membrana basal, células dessa camada sofrem mitose e renovam o epitélio.
2. Camada espinhosa:
3. Camada granulosa:
4. Camada queratinizada (córnea):
- Epitélio externo: 
· Ortoqueratinizado: não há núcleos das células ausentes (perfeito).
· Paraqueratinizados: há núcleos das células presentes (imperfeito).
- Membrana basal (BC): separa o epitélio do tecido conjuntivo. Contém glicoproteínas.
- Lâmina lúcida (LL): zona ampla elétron-translúcida.
- Lâmina densa (LD): zona elétron-densa, daqui, em forma de leque projetam-se as fibrilas de ancoragem.
- Fibrilas de ancoragem (AF): dão sustentação ao epitélio.
- Hemidesmossomos (HD): zonas mais espessas, elétron­densas, que aparecem ao longo da
membrana celular a intervalos variados. Envolvidos na aderência do epitélio à membrana basal.
- Células: 
· 90% queratinócitos: produtores de queratina.
· 10% células claras: nos cortes histológicos, as zonas em torno de seus núcleos são mais claras que os queratinócitos.
- Melanócitos: produzem melanina, dão diferentes tonalidades de cor para o periodonto.
- Células de Langerhans: células do sistema imune, apresentam antígenos para linfócitos.
- Células de Merkel: receptores tácteis, continuações das inervações do tecido conjuntivo, função sensorial.
- Células inflamatórias: 
- Renovação do epitélio gengival:
1. Células progenitoras dão origem a duas células-filhas (D) por mitose.
2. Célula basal “velha” (OB) é impelida para a camada espinhosa e começa a atravessas o epitélio na forma de queratinócito.
3. Após um mês, o queratinócito alcança a superfície externa do epitélio.
4. É descamado da camada córnea.
O número de células que se dividem na camada basal se iguala ao número de células descamadas na superfície. 
Equilíbrio entre a renovação celular e a perda de células - a espessura do epitélio se mantém constante.
Clinicamente, após procedimento no periodonto, deve-se esperar entre 45 e 60 dias. (formação do epitélio – 1 mês, formação do tecido conjuntivo – 45 dias)
Epitélio dentogengival
(A)	Epitélio reduzido do esmalte (RE): formado pelos ameloblastos, pós desenvolvimento completo de esmalte dentário, juntamente as demais células do epitélio externo do órgão do esmalte.
Envolve a coroa do dente desde o momento que o esmalte se torna adequadamente mineralizado até o iniciar a erupção dentária
(B) 	Quando o dente em erupção se aproxima do epitélio oral, as células do RE junto às da camada basal do epitélio oral começam a migrar para o tecidoconjuntivo subjacente.
	 O epitélio que migra produz massa epitelial entre o epitélio oral e o epitélio reduzido do esmalte, de modo que o dente consiga erupcionar sem ocorrer sangramento
(C)	Quando o dente penetra na cavidade oral, grandes porções apicais à área incisal do esmalte são recobertas por epitélio juncional (JE), que contém apenas algumas camadas de células.
	A região cervical do esmalte ainda permanece coberta pelos ameloblastos (AB) e pelas células externas do RE.
(D)	Durante as fases tardias da erupção dentária, todas as células do RE são substituídas por um JE. 
Epitélio juncional
- Contínuo com o epitélio oral.
- Função: promove a inserção da gengiva no dente.
 - Continuamente renovado por divisão celular da camada basal: as células migram para a base do sulco gengival, de onde descamam 
- Mais largo na porção coronal: 15 a 20 células.
- Mais fino em direção à junção cemento-esmalte (CEJ): 3 a 4 células.
- Na região limítrofe entre o epitélio juncional e o tecido conjuntivo subjacente não há cristas interpapilares epiteliais, exceto quando há inflamação
- Entre o esmalte e o JE: 
· Zona elétron-densa: estruturas semelhantes à lâmina densa – em contato com o esmalte.
· Zona elétron-lúcida: estruturas semelhantes à lâmina lúcida – em contato com o JE.
- Hemidesmossomos: a interface entre o esmalte e o EJ é semelhante à interface entre o epitélio e o tecido conjuntivo.
E- Esmalte
1- Zona Eletrodensa
2- Zona elétron-lúcida
HD- Hemidesmossomos
LD – Lâmina Densa
LL – Lâmina Lúcida
AF- Fibras de Ancoragem
Sondagem X Epitélio Juncional
- Saúde: sonda penetra separando o epitélio juncional, mas sem rompê-lo no final.
- Processo Inflamatório Gengival: sonda penetra separando o epitélio juncional chegando até conjuntivo, por isso há sangramento.
Diferenciação epitelial
- Base para conhecimentos de enxertos gengivais
- Influência indutora mútua: epitélio/ conjuntivo.
- Sofre influência de fatores ambientais (saliva em pelo pubiano)
- Especificidade do epitélio gengival é determinada por fatores genéticos do tecido conjuntivo (mantém as características originais).
Tecido conjuntivo
- Constituição: 60% fibras colágenas
		 05% fibroblastos
	 	 35% vasos, nervos e matriz.
- Células:
· Fibroblasto: 65%, produção e degradação de fibras, síntese da matriz do tecido conjuntivo, renovação do colágeno.
F- Fibroblasto
CF- Fibras do Tecido Conjuntivo
M - Matriz
Esquema de fibroblasto produzindo uma fibra colágena
· Mastócito: produção de determinados componentes da matriz, produz substancias vasoativas que podem afetar a função do sistema microvascular e controlar o fluxo de sangue através do tecido.
· Macrófago: defesa, fagocitose e síntese no tecido, numerosos no tecido inflamado
· Neutrófilo, linfócito e plasmócito: células inflamatórias.
- Fibras: produzidas pelo fibroblasto
· Fibras elásticas: gengiva e ligamento periodontal somente associada a vasos sanguíneos, numerosas na mucosa alveolar
· Fibras reticulares: propriedades argirofilicas, dão suporte do tecido conjuntivo ao epitélio, tecido adjacente à membrana basal.
· Fibras oxitalânicas: escassas na gengiva, abundante no ligamento periodontal. Regulam fluxo vascular.
· Fibras colágenas: 60%, qualidade na elasticidade, resiliência, tecido conjuntivo gengival
Divididas conforme sua inserção e trajetória que seguem no tecido.
· Fibras circulares (CF): localizados na gengiva livre, circundam o dente como um anel (pontinhos).
· Fibras dentogengivais (DGF): integradas ao cemento da porção supra-alveolar da raiz e se projetam a partir do cemento, em forma de leque, para o tecido gengival livre das superfícies vestibular, lingual e interproximal (vai pra cima).
· Fibras dentoperiósteas (DPF): integradas ao cemento da porção supra-alveolar da raiz, porém fazem a trajetória em sentido apical e se inserem na gengiva inserida (vai pra baixo).
· Fibras transeptais (TF): estendem-se entre o cemento supra-alveolar de dentes vizinhos (linhas retas).
Matriz
- Definição: meio no qual as células do tecido conjuntivo estão integradas.
- Função: manutenção da função normal do tecido conjuntivo. Transporte de água, nutrientes e metabólitos em direção às células do tecido conjuntivo.
- Produzida por:
· Fibroblastos
· Mastócitos
· Derivados de sangue
- Principais componentes:
· Proteoglicanas (glicosaminoglicanas): contém ácido hialurônico, responsável pela manutenção da pressão osmótica.
- Moléculas grandes, flexíveis e com carga negativa.
· Glicoproteínas: componente proteico
- Resistente à deformação, consistência ao tecido conjuntivo, regulam a difusão e o fluxo de fluídos.
Ligamento Periodontal
- Definição: tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular.
- Função: Suporte, sensorial, nutrição, manutenção.
Distribuição e absorção de forças produzidas durante a mastigação e outros contatos dentários. Mobilidade dentária, determinada pela largura, altura e qualidade do ligamento periodontal.
- Espessura: 0,15 a 0,38mm, decrescendo com a idade e mais estreito no terço médio da raiz.
- Células: osteoclastos, células epiteliais, células nervosas +
· Fibroblastos: alinhados ao longo das fibras principais.
· Osteoblastos: revestem a superfície óssea.
· Cementoblastos: revestem a superfície do cemento.
· - Fibras: divididas conforme suas formas de arranjo.
· Da crista alveolar (ACF): 
· Horizontais (HF):
· Oblíquas (OF):
· Apicais (APF):
- Desenvolvimento das fibras:
· Fibroblastos produzem fibras colágenas;
· Maturação (formação de fibras dentogengivais) em contato com o cemento;
· Erupção (surgem fibras principais);
· Posicionamento mais apical das fibras;
· Organização em feixes contínuos (após contato oclusal).
ABP – Osso Alveolar Propriamente Dito
PL – Ligamento Periodontal
RC – Cemento Radicular
Corte Histológico Através do Ligamento Periodontal
D- Dentina
CC- Cemento Celular
AC- Cemento Acalular
PL – Lig. Periodontal
BV- Vasos Sanguíneos
AB – Osso Alveolar
- Ligamento periodontal na radiografia:
· Lâmina dura (LD): parte do processo alveolar que recobre o alvéolo.
· Osso trabeculado: porção do processo alveolar que, na radiografia, apresenta o aspecto reticulado 
BC- Crista óssea
LD – Lâmina dura
CEJ – junção cemento-esmalte
Fluído gengival
- Lava o sulco de substâncias.
- Contém proteínas para melhorar adesividade do epitélio ao dente.
- Propriedades antimicrobianas.
- Possui anticorpos para defesa gengival.
Cemento
- Definição: tecido mineralizado especializado que reveste as superfícies radiculares e pequenas porções das coroas dos dentes, podendo se estender para o canal radicular.
- Formado de fibras colágenas embutidas em matriz orgânica.
- 65% do peso: cristais de hidroxiapatita.
- Deposição contínua por toda a vida.
- Sem sensibilidade nervosa e mais resistente a reabsorção que o osso.
- Mais celular à medida que a espessura aumenta (próximo ao ápice), sendo mais espesso na distal que na mesial.
- Funções:
· Inserir fibras do ligamento à raiz e veda túbulos dentinários (fibras extrínsecas).
· Processo de reparo da superfície radicular (reverte reabsorção).
- Linhas Incrementais: com períodos de formação e inatividade.
- Anquilose: reparo anormal, inflamação crônica, reimplante, trauma e dentes inclusos
- Hipercementose: tensão excessiva, dentes sem antagonistas, irritações periapicais de baixa intensidade, doença de Paget.
- Tipos de cemento: 
· Cemento Intermediário: camada homogênea originada das células do epitélio da bainha radicular
· Primário (acelular): formado em associação com a formação da raiz. Com fibras de Sharpey mineralizadas.
· Secundário (celular): formado após erupção em resposta a demandas funcionais. Com fibras de Sharpey mais espessas e não mineralizadas. Cementócitos (transporte de nutrientes)
- Cemento acelular: formação da raiz e erupção do dente.
- Cemento celular: após a erupção do dente, em resposta a demandas funcionais.
- Sistema extrínseco de fibras: fibras de Sharpey, produzidos pelos fibroblastos do ligamento periodontal.- Sistema intrínseco de fibras: produzidos por cementoblastos, fibras orientadas mais ou menos paralelas ao longo eixo da raiz.
E – Extrínseco
I – Intrínseco
Processo Alveolar
- Definição: as partes da maxila e da mandíbula que formam e dão suporte aos alvéolos dos dentes.
- Estende-se a partir do osso basal da mandíbula e desenvolve-se em associação com o desenvolvimento e erupção dos dentes.
- Constituição: células do folículo dentário e células independentes do folículo.
- Função: distribuir e absorver forças geradas na mastigação e em outros contatos dentários.
- Osso alveolar propriamente dito, osso cortical, osso compacto, osso fasciculado, osso lamelar.
- Osso medular, osso esponjoso.
- Espessura do osso alveolar:
· Periósteo: I e PM: vestibular mais delgada;
M: lingual mais delgada
· Maxila: Lado palatino mais espesso.
· Mandíbula: I e PM: lado lingual mais espesso.
M: lado vestibular mais espesso.
- Deiscência e Fenestração: frequência maior em anteriores, raiz recoberta apenas por ligamento periodontal e mucosa de revestimento.
A- Deiscência
B- Fenestração
- Lâmina dura: perda da densidade significa infecção, inflamação ou reabsorção.
- Canais de Volkman: canais vasculares que comunica ligamento periodontal aos espaços medulares do osso alveolar.
Formação óssea
· Osteoblastos produzem osteóide (fibras colágenas e matriz proteoglicana);
· Mineralização da matriz (cálcio e fosfato);
· Transformada em hidroxiapatita.
- Ósteócitos: osteoblastos aprisionados durante a mineralização.
- Processo citoplasmático: mantém comunicação entre osteoblastos e osteoclastos.
- Paratireóide: controla a liberação do cálcio dos ossos para o sangue.
· Remodelação óssea
· Decomposição do osso cortical;
· Formação dos canais de reabsorção (vasos sanguíneos em proliferação)
· Preenchimento destes canais por osso em lamelas concêntricas: Sistema de Harvers
- Osteoblastos controlam a reabsorção (estímulos locais ou hormonais);
- Cortical 5% ao ano; Medular 15% ao ano.
- Lacunas de Howship: formadas pela adesão dos osteoclastos a superfície óssea durante a reabsorção.
- Idade: aumento dos espaços vazios e diminuição das trabéculas ósseas no osso esponjoso de suporte.
Suprimento sanguíneo do periodonto
Artéria alveolar sup./inf. -> artéria dentária
Artéria intra-septal -> ramos perfurantes
Vasos supraperiosteais -> vasos sanguíneos do lig. Periodontal e do osso alveolar
AAI – artéria alveolar inferior
AD- artéria dentária
AI – artéria intra-septal
RRP- ramos perfurantes
Suprimento sanguíneo
- Gengiva: por vasos supraperiosteais e por anastomoses entre osso e ligamento.
- Ligamento Periodontal: artéria alveolar inferior e superior e ramificações da artéria facial.
- Drenagem Venosa: acompanha suprimento arterial
Sistema linfático do periodonto
- Gengiva labial e lingual (inc. inf.) -> nódulos linfáticos, submentonianos e inc. inf.
- Gengiva palatina -> nódulos linfáticos cervicais profundos.
- Gengiva vest. Da maxila e vest/ lingual (PM inf.) -> nódulos linfáticos, dentes (exceto 3º molares e inc.inf, submandibulares e tecidos periodontais adjacentes.
- Terceiros molares -> nódulos linfáticos submentonianos
CP – Cervicais Profundos
JD- Jugulo-digástricos
SMA- Submandibulares
SME - Submentonianos
Inervação do periodonto
- Mecanoceptores/ proprioceptores
	Gengiva vest (Inc/ can/ PM Sup)
	Ramos labiais superiores do nervo infraorbitário
	Gengiva vest (M. sup)
	Ramos do n. alveolar post. Sup.
	Gengiva palatina
	n. palatino maior/ nasopalatino (Inc.)
	Gengiva lingual inf.
	N. sublingual (ramo do lingual)
	Geng. Vest. Inf. (Inc/Can.)
	Nervo mentoniano
	Gengiva vest. Inf (molares)
	Nervo bucal
	Dentes inferiores
	N. alveolar inferior
	Dentes superiores
	Plexo alveolar sup.
- Receptores:
· Mecanoceptores: dor, tato e pressão.
· Proprioceptores: sensibilidade e pressão
(ambos originados do nervo trigêmeo).
Diferença entre os epitélios
- O tamanho das células no epitélio juncional é, em relação ao volume tecidual, maior do que no epitélio oral.
- Em relação ao volume de tecido, o espaço intercelular é mais largo no epitélio juncional do que no epitélio oral.
- O número de desmossomos é menor no epitélio juncional do que no epitélio oral.
Aula 3 – 23/08/2021
Controle mecânico do biofilme dentário.
Terapêutica Periodontal
- Sustentada por um tripé:
1. Orientação de higiene bucal
2. Desintoxicação Cementária
3. Terapia Periodontal de Suporte
Orientação de higiene bucal
- Motivação: processo pessoal, interno que determina a direção e a intensidade do comportamento humano. A aprendizagem só se realiza a partir do desencadeamento de forças motivadoras.
- Objetivos da motivação em periodontia:
· Receptividade: o paciente deverá entender a patogênese, o tratamento a ser empregado e os métodos preventivos da DP.
· Mudanças de hábitos: adotar um regime diário de controle de placa auto administrativo.
· Mudanças de comportamento: ajustar a hierarquia das crenças, práticas de cada fim e implementar novos hábitos obrigatórios de higiene bucal e retornar periodicamente as terapias de manutenção periodontal.
- Dificuldades inerentes ao programa de motivação: 
· Falta de pressão social
· Ausência de dor na doença periodontal
· Características físicas da placa bacteriana
· Meios ineficientes de controle da placa bacteriana
· Tempo excessivo para higiene bucal
· Habilidade manual
· Desinformação
· Programas de motivação:
· Preleção inicial:
- Filmes, slides, cartazes, álbuns de fotos, folhetos, etc.
- Utilização dos macromodelos de doença.
- Evidenciação do biofilme dentário.
- Cerca de 1h.
· Orientação sobre as técnicas de higiene bucal:
- Utilização de macromodelos de saúde.
· Orientações finais:
- Organização da rotina do paciente.