Os cuidados primários são essenciais? Liga de MFC da UFRGS

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Clube de Artigos
:
Os cuidados primários são essenciais?
Barbara Starfield
Patrícia G. Riedel
ATM 2024/2 UFRGS
Orientação: Professor Roberto Umpierre
Slides: Laura Cavalheiro Brizola
Barbara Starfield
"Pediatra por formação, pesquisadora dos serviços de saúde por
profissão e professora nata por talento" 
- Richard Roberts
Nova Iorque, 1932 - 2011
Professora na Universidade Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health e da Faculdade de Medicina, bem como diretora do Primary Care
Policy Center
Referência internacional na atenção primária e medicina de família
"Os cuidados primários são essenciais?" e seu papel
Quando os médicos de atenção primária atuam 
como "guardiões" dos serviços especializados, 
qual é o efeito sobre os resultados? 
Quantos médicos de clínica geral são necessários
em um sistema orientado para a atenção primária?
Conferência OMS em Alma Ata, 1978
100 palavras para descrever os cuidados primários
Essenciais
Práticos
Cientificamente sólidos
Socialmente aceitáveis
Universalmente aceitáveis
Custo acessível
Função central e foco principal do desenvolvimento social e econômico geral
Contato de primeiro nível e primeiros elementos de um processo contínuo de cuidados de saúde
Conceituação fácil e uniformemente compreendida,
implementada e passível de medição.
Atenção primária é o atendimento de primeiro contato, contínuo, abrangente e
coordenado, prestado a populações indiferenciadas por gênero, doença ou sistema
de órgãos.
O que é APS? 
Continuidade, abrangência e coordenação 
"Um sistema de saúde que busca alcançar esses quatro elementos estará
alcançando o que foi previsto na Declaração de Alma Ata."
Atendimento secundário - consultivo, curta duração, 
propósito de ajudar os médicos da atenção primária
Atendimento terciário - pacientes com distúrbios
 incomuns na população 
Atendimento de emergência - traumas graves
Integração com a
atenção primária 
Outros níveis essenciais de atendimento
Até que ponto um sistema de saúde está fornecendo adequadamente a atenção primária?
Primeiro estudo de avaliação da APS
Uma das primeiras tentativas foi feita por um comitê do
 Instituto de Medicina dos Estados Unidos em 1978:
21 perguntas para avaliar a obtenção de 
acessibilidade, abrangência, coordenação, continuidade e responsabilidade
 Medir os elementos da atenção primária. 
 a característica estrutural que fornece a capacidade de atingir o atributo 1.
Duas características são necessárias para avaliar os atributos da APS
2. o desempenho real que consegue alcançar o atribuído
A atenção primária é vista de forma mais útil como uma
abordagem para fornecer cuidados do que um conjunto de
serviços específicos.
Por que a medição dessa abordagem é necessária?
- Designação de "profissional de atenção primária", 
- Enfatizar aqueles aspectos da prática que devem ser destacados
Cuidados primários: tipo de profissional + conjunto de serviços 
Contudo...
Quantos profissionais de APS são necessários?
Dados epidemiológicos.
75% - 85% serviços de atenção primária no período de um ano
10% - 12% atendimento secundário para consulta de curto prazo 
5% - 10% atendimento terciário para problemas incomuns 
Sistema de saúde orientado para a APS x cuidados especializados
Roos et all: tanto a adequação quanto os resultados da tonsilectomia e adenoidectomia
eram melhores quando os pacientes eram encaminhados a especialistas por médicos
de cuidados primários do que quando eles por contata própria chegava aos especialistas
Estudo recente: variações da prática médica estão fortemente relacionadas às
diferenças no acesso direto aos especialistas
Pacientes autorreferidos terão taxas maiores de intervenções 
desnecessárias do que os pacientes encaminhados
"Não é intuitivamente óbvio, no entanto, que melhor saúde resultará quando os
serviços forem organizados de forma que a atenção primária constitua o
primeiro nível de atenção. Com populações cada vez mais sofisticadas, pode ser
que a autosseleção do tipo de especialista mais adequado seja mais eficiente e
eficaz. Comparações de cuidados especializados com cuidados generalistas
indicam que os especialistas são mais eficientes para algumas doenças, mas
de forma alguma para todas. Além disso, é importante lembrar que grande
parte da prática da atenção primária está focada em problemas que não são e
podem nunca ser resolvidos com diagnósticos definitivos."
Proporção de médicos de APS único preditor consistente de taxas de
mortalidade específicas por idade
Aumento no atendimento diminuição nos custos 
Determinante mais importante da hipertensão não controlada indisponibilidade
de fonte de APS
Análise de Shi19 de 50 estados dos EUA e do Distrito de Columbia 
mostrou uma relação consistente entre a
 disponibilidade de médicos de cuidados primários e os níveis de saúde
Países com sistemas de saúde mais orientados à APS = 
melhores níveis de saúde + maior satisfação da população + menos custos 
APS é protetora redução de procedimentos 
desnecessários e eventos adversos.
O papel de "porteiro"
Primeiro contato implica que os pacientes não
visitem especialistas sem uma recomendação de seu
médico de cuidados primários. 
Diminuição do risco de complicações iatrogênicas
(bem como um efeito de aumento de custos), 
 
O papel de "porteiro"
 Risco de subtratamento devido ao não
encaminhamento para cuidados especializados
indicados pouca evidência
Efeitos inversos 
Primeiro contato da atenção primária ameaça à livre escolha 
Incompatível com uma abordagem de mercado (competitiva)
para a prestação de serviços de saúde. 
Meio-termo? Há equipe suficiente possibilidade de garantia
de livre escolha da fonte APS 
APS x Capitalismo EUA
Cuidados primários e saúde:
 uma visão internacional
Tabela: Classificações para atenção primária e indicadores de "resultado".
 Universalidade
 Distribuição dos recursos dos serviços de saúde
 Profissional com dedicação específica à função da APS 
 Ganhos dos médicos de APS em relação aos especialistas
 % de médicos ativos que são médicos na APS
Sistema de saúde em geral: 
1.
2.
3.
4.
5.
Estudo em 11 países durante a metade até o final da década de 1980
Caracterização da orientação da atenção primária
 Atendimento de primeiro contato
 Longitudinalidade
 Integralidade
 Coordenação
 Centramento na família
 Orientação para a comunidade
Tentativa de alcançar um nível mais alto de desempenho na prática da APS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estudo em 11 países durante a metade até o final da década de 1980
Caracterização da orientação da atenção primária
As informações sobre os níveis de satisfação com os serviços de saúde
foram obtidas a partir de pesquisas nacionalmente representativas de
Blendon e colegas.
pequenas mudanças
mudanças fundamentais
completa reconstrução
O sistema de saúde de seu país:
Proporção de baixo peso ao nascer;
Mortalidade neonatal; 
Mortalidade pós-neonatal;
Mortalidade infantil total; 
Expectativa de vida para homens e mulheres nas idades de 1, 20, 65 e 80; 
Expectativa de vida ajustada por idade; 
Anos de vida potencial perdidos.
Fontes
Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
Organização Mundial da Saúde
Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos 
Centros de Controle de Doenças
Organizaçãopara Cooperação e Desenvolvimento Econômico
Cálculos de Rublee e Schneider
Indicadores
Orientação da atenção primária de
um sistema de saúde está
associado a custos mais baixos,
menos uso de medicamentos e
melhores níveis de saúde. 
Consideráveis diferenças: 
grupo superior demanda, 
grupo inferior oferta regulada
conforme a necessidade
percebida de recursos
Figura 1: Pontuação de cuidados primários vs indicadores de "resultado".
NB, a classificação 1 é a melhor e a 12 a pior.
Conclusões
Conclusões
Figura 2: Pontuação de cuidados primários vs
 despesasde cuidados de saúde.
Países com distribuição mais
equitativa da riqueza tentam
distribuir recursos de saúde de
forma equitativa + foco nos
serviços de atenção primária.
Também são países mais capazes
de controlar os custos totais de
saúde (figura 2), de satisfazer suas
populações e de alcançar altos
níveis de saúde (figura 1).
Melhorar o estado da ciência e a arte da atenção primária
Médicos de família X combinação de médicos de família, internistas e pediatras. 
Prática em hospitais X ambientes ambulatoriais.
 Restrição à prática hospitalar. 
Acesso direto a certos especialistas X encaminhamento de um médico de APS
Admissão no hospital por médicos da APS X por especialistas.
Extensão em que a divisão de custos é exigida.
Conclusão
Predomínio de taxa por serviço taxas de encaminhamento mais baixas e
menor número de encontros com pacientes por semana.
Ser como um “porteiro” não gerou insatisfação pública associados a
orientação comunitária da prática de atenção primária + número total de visitas
per capita.
TODAVIA, os sistemas de “porteiro” não são necessariamente baratos para operar.
Sistemas de saúde são mais orientados para APS:
melhores níveis de saúde; 
maior satisfação com os serviços de saúde entre suas populações;
menores custos dos serviços em geral.
Referências
Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994 Oct 22;344(8930):1129-33. doi:
10.1016/s0140-6736(94)90634-3. PMID: 7934497.
Muito obrigada!