DIRETRIZES PARA O RASTREAMENTO DE CA DE COLO UTERINO

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DIRETRIZES PARA O RASTREAMENTO DE CA DE COLO UTERINO
Dra. Mariana Semedo
8º termo - 2021.2
RASTREAMENTO
Uso sistemático de um teste ou exame, em mulheres assintomáticas, com a finalidade de
identificar aquelas com probabilidade de desenvolver determinada doença.
● Na saúde da mulher, os métodos de rastreamento são o preventivo e a mamografia
● Estratégia de prevenção secundária
● Objetivos:
○ Identificar lesões precursoras
○ Diagnosticar lesões iniciais
PROGRAMA DE RASTREAMENTO APROPRIADO
● A doença deve ser um problema importante de saúde pública: implantar um exame para
rastreamento gera muito menos gastos que uma quimioterapia, radioterapia e/ou cirurgia.
● A doença deve ter estádio pré-clínico detectável, e deve ser detectada o mais
precocemente possível.
● Após estabelecer os programas de rastreamento, devem existir recursos disponíveis de
diagnóstico e tratamento dos casos positivos.
● A política de rastreamento deve contemplar todos os indivíduos expostos ao risco para ser
efetiva.
HISTÓRICO: PAPANICOLAOU
● George Papanicolaou trabalhou em um laboratório de análises
● Em 1923 começou a analisar as células de secreções uterinas nas mulheres e percebeu
então que algumas células apresentavam alterações de núcleo e citoplasma
ANATOMIA E HISTOLOGIA DO COLO UTERINO
● Anatomicamente, temos 02 regiões no colo
uterino, o ectocérvice, que é a porção externa, e
o endocérvice, que é a porção interna.
● Histologicamente, o ectocérvice é composto por
células epiteliais escamosas e o endocérvice por
células epiteliais glandulares.
● No exame de Papanicolaou, nós utilizamos a
espátula de Ayre para coletar o material da
ectocérvice e a escovinha para a endocérvice.
○ É importante que no momento que
posicionarmos o espéculo, a gente tenha
a visualização completa do colo uterino,
de forma que seja possível coletar o
material de forma adequada.
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
● O agente causador do câncer de colo de útero é, exclusivamente, o vírus HPV, que é um
vírus transmitido sexualmente.
○ Logo, só tem risco de desenvolvimento dessa doença a paciente que tem vida
sexual ativa. Logo, não se colhe papanicolaou de mulher virgem.
● A princípio, o vírus vai infectar uma única célula na camada basal. Com o tempo, essa
infecção vai se espalhando, então mais células começam a ser acometidas, até que o
vírus consegue tomar as células da camada basal e ultrapassá-la, determinando o câncer
de colo útero propriamente dito.
● O tempo entre a infecção de uma célula pelo HPV e o desenvolvimento de uma neoplasia
é de cerca de 10 anos.
Classificação das Neoplasias: essa classificação é feita com base na relação núcleo/citoplasma.
Uma célula cervical superficial normal possui citoplasma grande e núcleo pequeno, ocorre que a
neoplasia determina uma alteração do núcleo, que começa a aumentar de tamanho, sendo que
quando esse aumento é pequeno temos um NIC1, e quando o núcleo aumenta tanto que torna-se
maior que o citoplasma, temos um NIC3. !!!
● HPV/NIC1 = lesões intraepiteliais de baixo grau
● NIC2/NIC3 = lesões intraepiteliais de alto grau
COBERTURA DO RASTREAMENTO
● O preventivo deve cobrir a maior parte da população.
● No Brasil, predomina o rastreamento do tipo “oportunístico": a paciente procura serviço de
saúde por outras causas e acaba por fazer o exame.
○ Devemos aproveitar as idas da paciente na UBS para realizar o preventivo, já que
elas raramente irão apenas para isso.
○ Além disso, também é interessante promover ações que estimulem as mulheres a
buscarem atendimentos, aproveitar momentos de grande visibilidade, como por
exemplo o dia da mulher e o outubro rosa para organizar eventos que chamem a
mulher nas unidades que visem o atendimento exclusivo desse público.
● Vale ressaltar que o ideal seria o rastreamento “organizado”: controle das mulheres em
falta, através de convocações, cartas convite, etc.
PERIODICIDADE !!!
● Mulheres entre 25 e 64 anos que já iniciaram a vida sexual.
● Realizar 1x ao ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada 03 anos
○ Então: anualmente e, após 02 anos negativos, trienalmente.
● Não é recomendada a realização do preventivo antes dos 25 anos, pois caso seja
identificada uma lesão precursora, não podemos realizar nenhum procedimento para
remoção dessa lesão antes dos 25 anos, pois para remover a lesão é realizada a retirada
de uma parte do colo uterino, o que pode acabar atrapalhando a vida obstétrica da
paciente.
○ Por “atrapalhar a vida obstétrica” entenda que a paciente pode desenvolver
incompetência istmo-cervical e estenose de colo uterino.
POPULAÇÃO ALVO
● Início da coleta aos 25 anos para mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual
● Última exame aos 64 anos, desde que:
○ Sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva
○ Pelo menos 02 exames negativos consecutivos nos últimos 05 anos
● Mulheres com mais de 64 anos que nunca fizeram o exame: realizar dois exames com
intervalo de 01 a 03 anos, se ambos negativos, a paciente está dispensada do
rastreamento
ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
● Logo após a coleta, a amostra deve ser fixada na lâmina. Se demorar muito para fixar ou
colocar o jato do fixador em distância inadequada, as células podem morrer, resultando em
amostra insatisfatória.
● Outro fator que pode levar à amostra insatisfatória são mulheres na menopausa, que
possuem uma vagina seca (pouco hormônio), podendo resultar em hipocelularidade e
amostra insatisfatória.
● Diante de uma amostra insatisfatória: repetir exame em 6 a 12 semanas.
● Vale dizer que o ideal é que na amostra estejam presentes tanto as células da ectocérvice
(escamosas), quanto da endocérvice (glandulares). Se houver somente células
escamosas: repetir o exame em 1 ano.
SITUAÇÕES ESPECIAIS !!!
Gestantes:
● Boa oportunidade para coleta, pois frequentam o posto de saúde com maior frequência.
● Pode ser coletado normalmente, mas evidentemente com um cuidado extra na coleta da
endocérvice (não inserir toda a escovinha e girar lentamente)
● Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária (mesmas regras dos demais).
Pós-menopausa:
● Seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária (mesmas regras dos demais).
● Pode acontecer de a paciente ter uma vagina muito atrófica/seca, podendo resultar em
uma amostra insatisfatória (isso é visível na inspeção, a vagina é esbranquiçada, menos
rugosa). Nestes casos, proceder com estrogenização previamente à coleta.
● Estrogenização: pomada vaginal de estrogênio que a paciente deve utilizar por 21 dias,
para tentar recuperar as células da vagina e colher o preventivo adequadamente
posteriormente (com células suficientes).
Histerectomizadas:
● Caso tenha sido uma histerectomia total, podem ser dispensadas do rastreamento, desde
que seja uma paciente sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões
cervicais de alto grau.
● Caso a histerectomia seja parcial (ou subtotal), o colo permanece lá e permanece sendo
suscetível ao HPV, logo, devemos continuar colhendo o preventivo de rotina.
● Histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero: deverá ser acompanhada
de acordo com a lesão tratada.
Imunossuprimidas: HIV ou uso de imunossupressores (transplantadas, em quimioterapia, uso
crônico de corticosteróides) !!!!!!
● Iniciar assim que houver o início da atividade sexual, independentemente da idade
○ É a única situação em que a coleta pode ocorrer antes dos 25 anos
● Periodicidade: exames semestrais no primeiro ano e, depois, anuais (a partir do 2º ano)
○ A mulher imunodeprimida tem mais chance de ser infectada pelo HPV.
● Caso a paciente seja HIV+ com CD4+ <200 céls/mm³, deve-se realizar o rastreamento
semestralmente (realizar preventivo de 6 em 6 meses).
RESULTADO: ALTERAÇÕES NORMAIS
● Resultado citológico dentro dos limites da normalidade – 100% normal.
● Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas).
● Inflamação sem identificação de agente – se não há identificação de agente, é normal.
● Metaplasia Escamosa ou Metaplasia Escamosa Imatura (“ferida” no colodo útero)
● Tecido de reparação.
● Atrofia com inflamação → paciente que tem poucas células vaginais, decorrente da
menopausa.
○ Se mencionar dificuldade no diagnóstico: estrogênio tópico por 21 dias
(estrogenização) e repetir 5-7 dias após parada do uso.
● Achados Microbiológicos (Lactobacillus sp; Cocos; Outros Bacilos – microbiota normal)
RESULTADO: ALTERAÇÕES ANORMAIS !!!
Anomalias de células epiteliais:
● ASC-US: alterações de significado indeterminado.
● LSIL/LIBG: lesão intraepitelial de baixo grau (HPV/NIC1).
○ Ambas são consideradas lesões de baixo grau → conduta passiva (acompanhar).
● ASC-H: alteração de significado indeterminado, não podendo excluir lesão de alto grau.
● HSIL/LIAG: lesão intraepitelial de alto grau (NIC2/NIC3).
○ Ambas são consideradas lesões de alto grau → conduta ativa (intervenção
diagnóstica).
● Carcinoma pavimento celular.
Anomalias de células glandulares:
● Alteração de significado indeterminado das células glandulares.
● Adenocarcinoma (CA de útero)
○ Uma célula cancerígena pode “cair” do útero para o colo do útero, podendo ser
diagnosticado câncer de útero através do preventivo.
CONDUTA !!!!!
Lesões de Baixo Grau: HPV/NIC1 e AS-CUS
● A conduta é o acompanhamento, ou seja, repetir o preventivo de acordo com a faixa etária.
● Se AS-CUS:
○ Pacientes < 25 anos: repetir citologia em 03 anos
○ Pacientes entre 25 e 29 anos: repetir citologia anualmente
○ Pacientes > 30 anos: repetir citologia em 06 meses
● Se HPV/NIC1:
○ Pacientes < 25 anos: repetir citologia em 03 anos
○ Pacientes > ou igual 25 anos: repetir citologia em 06 meses
Lesões de Alto Grau: NIC2/NIC3 e ASC-H
● Sempre encaminhar direto para a colposcopia
COLPOSCOPIA
● Basicamente, coloca-se alguns ácidos no colo do útero, que vão criando uma reação.
● Através do colposcópio (que tem uma lente de aumento de até 16 vezes), observamos
como os ácidos irão reagir.
● Caso seja visualizada uma reação/lesão “estranha”, deve ser encaminhado para biópsia.
BOM DE PROVA!
● Faixa etária para rastreamento.
● Situações especiais.
● Tipos de achado anormais.
● Conduta.