Derrame Pleural

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Mecanismo fisiológico das pleuras
 A pleura é dividida em dois tipos: pleura parietal e pleura visceral. A pleura visceral reveste o pulmão e passa por ela a circulação pulmonar. A pleura parietal fica embaixo da parede torácica e passa por ela a circulação sistêmica e os vasos linfáticos. Entre as pleuras há a cavidade/espaço pleural, em que nele há uma pequena quantidade de liquido que é um lubrificante responsável por amenizar o atrito (fricção) entre o pulmão e a parede torácica enquanto se movem um contra o outro durante e inspiração e expiração. Tem um movimento continuo de liquido para dentro e para fora da cavidade pleural, isso ocorre pela drenagem linfática pela pleura parietal. Esse fluxo depende da pressão osmótica e hidrostática dentro da pleura parietal e visceral, da pressão dentro do espaço pleural e da permeabilidade da membrana. Quando há uma alteração em um desses determinantes, ocorre o derrame pleural.
Derrame Pleural
	O derrame pleural é definido como desequilibro entre a formação e a remoção do fluido pleural (ou seja, entre sua produção e absorção) que resulta em um acúmulo de liquido no espaço pleural. Normalmente o liquido renovado no espaço pleural é cerca de 10 a 20 ml, mas desses apenas 0,2 a 1 ml permanecem nos espaços pleurais. Os mecanismos que resultam no derrame pleural é o aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, alteração da permeabilidade da membrana, diminuição na pressão do espaço pleural, como no colapso do pulmão, drenagem linfática comprometida como nas neoplasias ou movimento do liquido a partir do espaço peritoneal, como no hidrotórax hepático.
	Os derrames podem ser transudativos, exsudativos, quiloso, quiliformes ou hemorrágicos. Os transudativos decorrem da combinação de um aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. São pobres em proteínas. A causa mais comum é a insuficiência cardíaca, além dela pode ocorrer por síndrome nefrotica, hidrotórax hepático (cirrose/ascite), síndrome da veia cava superior, atelectasia e dialise peritoneal. Os exsudativos decorrem de uma alteração da permeabilidade da membrana, que devido a processos locais, como a inflamação, aumentam a permeabilidade capilar, ocorrendo a exsudação de liquido, proteína, células e outros constituintes séricos (ou seja, ricos em proteínas). As causas mais comuns são a pneumonia, tuberculose e neoplasia, mas podem ocorrer por diversos fatores, tais quais: infecções virais, fúngicas ou parasitárias, ruptura do esôfago, doenças do tecido conjuntivo, doenças abdominais, ou até mesmo iatrogênico). Os quilosos (quilotórax) são branco e leitoso, rico em triglicerídeos e são causados por lesão traumática ou neoplásica. Os quiliformes são semelhantes aos quilosos, mas tem baixo triglicerídeos e alto colesterol. Os hemorrágicos, também chamados de hemotórax, são sanguinolentos, decorrentes de traumas e, raramente, de coagulopatias.
	O quadro clínico é caracterizado por uma tríade clássica: dispneia, dor pleurítica e tosse. No entanto, vale ressaltar que os pacientes podem ser assintomáticos. A dor pleurítica, ou seja, uma dor unilateral aguda que piora com a inspiração, ocorre quando a pleura parietal está ativamente inflamada. É muito importante que saibamos como suspeitar de um derrame pleural para poder prosseguir com um manejo adequado do paciente. Por isso, o manejo envolve incialmente um exame físico bem feito. Nele, os possíveis achados são: abaulamento, desvio contralateral do mediastino e alargamento intercostal na inspeção, submacicez na área do derrame e rebaixamento hepático na percussão, diminuição dos murmúrios vesiculares e sopro pleurítico (inflamatório) na ausculta pulmonar e ausência ou diminuição do frêmito toracovocal à palpação. 
	Quando suspeitado, devemos prosseguir o manejo do paciente com a solicitação de exames complementares, a fim de confirmar o diagnóstico. O rao-x de tórax é o principal exame, o qual deve ser realizado com o paciente na posição posteroanterior, em perfil e em decúbito lateral. Para que o acumulo de liquido pleural seja visualizado no raio-x, é necessário que ele exceda um volume de 250 ml. Na posição posteroanterior é possível verificarmos velamento do seio costofrênico (achado bastante característico), em perfil o sinal do menisco e em decúbito lateral é possível verificarmos se o liquido flui livremente ou se está loculado e o parênquima. No lado afetado, podemos estimar o volume para indicar paracentese. Além disso, podemos verificar se há massas pulmonares presentes. Já a TC de tórax fornece uma melhor caracterização das anormalidades pleurais e parenquimatosas, mas é usada apenas em casos selecionados. A USG de tórax é também bastante útil, pois com ela é possível estimar o volume do liquido e verificar se há a evidencia ou não de sinais de organização. Ele é indicado para confirmar o derrame pleural, para guiar a toracocentese e para diagnosticar derrames loculados e fornecer informações sobras as características do liquido.
	Depois de confirmado o derrame pleural, é preciso que seja investigada a causa que levou ao derrame pleural, pois se não for tratada, o derrame pleural será recorrente. Mas como determinar a etiologia do derrame pleural? Isso é feito pela toracocentese, que é tanto propedêutica como terapêutica, ou seja, auxilia na investigação da causa como pode ser usada para aliviar sintomas. Ela remete a retirada do liquido pleural, guiada pela USG ou TC. É uma drenagem, em que são retirados de 30 a 50 ml para investigação da causa, mas pode ser tirado até 1 a 1,5 litros de liquido pleural, a fim de reduzir os sintomas do paciente. Vale ressaltar que não pode ser tirado mais que isso, pois se não pode causar edema pulmonar de reexpansão no paciente. 
	Ainda, com a toracocentese é possível determinarmos se o liquido pleural é um transudato ou exsutado. Para essa classificação, é usado o critério de Light, que se preenchido os critérios, é um exsudato. São eles: proteína > 0,5 liquido pleural/valor sérico, DHL > 0,6 liquido pleural/valor sérico e DHL > 2/3 limite superior do valor sérico normal ou colesterol no liquido pleural > 45 mg/dL, proteína > 2,9 g/dL e DHL > 2/3 limite superior no soro. Resumidamente, dosa-se o DHL (desidrogenase lática) e as proteínas do liquido pleural, com isso determina se é um exsudato ou transudato. Confirmado exsudato, realiza-se os exames de rotina do liquido pleural para investigar a causa, são eles: pH, glicose, citologia, Gram, citometria, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos. Por exemplo, ADA > 50 µg/L já supõe que trata-se de tuberculose a causa primária para o derrame pleural. O tratamento compreende a drenagem do liquido pleural a fim de amenizar os sintomas e o tratamento especifico da etiologia que está o causando, a fim de evitar novas recorrências. 
	Diante disso, é preciso falarmos dos principais derrames. Primeiramente, o derrame parapneumônico é aquele que ocorre nos pacientes com pneumonia. É o mais comum dos derrames pleurais exsudativos. Vale ressaltar que o diagnóstico precoce diminui os riscos de morbidade e mortalidade, por isso é muito importante que para nossa formação médica saibamos como identifica-lo e trata-lo. Esse derrame possui 3 fases, em que a primeira é a exsudativa, aquela que tem duração de 24 a 72 horas, é caracterizada como não complicada, ou seja, possui um fluido estéril sem invasão bacteriana, a antibioticoterapia usada para o tratamento da própria pneumonia, já é eficaz para corrigir o derrame pleural, não exige drenagem. É importante o diagnóstico e tratamento adequado para tentar impedir que ele progrida para as outras fases. A segunda fase é a fibrinopurulenta, que tem uma duração de 7 a 10 dias, é caracterizada como complicada, isto é, tem invasão bacteriano no fluido pleural deixando de ser estéril, o pH e a glicose diminuem pela atividade metabólica das bactérias e a DHL aumenta pela necrose celular de bactérias e neutrófilos. Nessa fase, tem um intenso processo infalamatóriocom formação de fibrina e tendência a loculações, a antibioticoterapia já não é mais suficiente, é necessário que seja realizada a drenagem ou a toroscopia ou debridamento químico com fibrinolíticos. A terceira fase é a de organização, que inicia 2 a 4 semanas, em que ocorre a migração de fibroblastos com formação de fibrose e encarceramento pulmonar. Nessa fase, já nenhum dos tratamentos citados anteriormente são eficazes, sendo necessária uma intervenção mais agressiva, como toracotomia e decorticação pulmonar. Como visto, ela pode complicar com enpiema e encarceramento pulmonar. O enpiema é uma secreção purulenta espessa, com bactérias. O S. pneumoniae ou S. aureus são os agentes mais comuns causadores de enfisema. O quadro clinico desses pacientes é caracterizado por dor torácica pleurítica e febre refratária . Quando presente deve ser realizado uma drenagem imediata com um tubo torácico e se não melhorar realizar um VATS (videotoracoscopia). 
	Como não há um achado patognomônico de derrame pleural, deve ser considerada em todos os pacientes com pneumonia, principalmente se tiver fala ao tratamento adequado em 48 a 72 horas, em pacientes que persistem com febre, taquipneia ou instabilidade clinica. O tratamento envolve esvaziar e esterilizar o espaço pleural, além de expandir o pulmão. Engloba antibioticoterapia, drenagem pleural, toracoscopia com debridamento cirúrgico e debridamento químico e decorticação. 
	É preciso falarmos também do derrame pleural por tuberculose, pois em 30% dos casos de tuberculose, pode complicar com derrame. Expressa um processo inflamatório de hipersensibilidade tardia tipo IV devido à presença do bacilo ou de antígenos M. tuberculosis no espaço pleural. Esses microrganismos podem penetrar no espaço pleural após a ruptura de foco caseoso pulmonar na região subpleural, por contiguidade da lesão pulmonar, ruputura de glânglio mediastinal ou pela via hematogênica/linfática. A clinica pode ser aguda ou crônica. Na aguda, pode simular uma pneumonia bacteriana, com tosse não produtiva, febre alta, dispneia e dor torácico ventilatória e na crônica, tem uma evolução lenta, tosse não produtiva, febre vespertina, sudorese noturna, adinamia, anorexia e perda de peso (sugestivo do paciente do caso da semana). Nesse derrame, pode estar presente o enpiema tuberculoso. 
	Por fim, é preciso falar do derrame neoplásico (malignidade). É uma complicação frequente de tumores avançados, que indicam mestastase. O diagnostico e tratamento precoce melhoram a qualidade de vida dos pacientes, visto que possui um prognóstico bem ruim, uma sobrevida de 3 a 13 meses. É uma derrame exsudativo. Ocorre mais comumente no carcinoma de pulmão, em segundo câncer de mama e em terceiro em linfomas. É mais incomum de ocorrer em câncer de ovários e do TGI. O mecanismo de comprometimento pleural metastático envolve a disseminação vascular das células tumorais de órgãos distantes do pulmão para a pleura visceral com implantes secundários na pleura parietal (mais comum), invasão direta da parede torácica, disseminação hematogenica diretamente para a pleura parietal ou por envolvimento linfático. 
	Diante dos casos retratados, visto que o derrame pleural piora o prognóstico do paciente (depende da doença subjacente) é de extrema importância que saibamos como diagnosticar e tratar esses pacientes, lembrando que sempre devemos investigar a causa do derrame pleural, que não adianta apenas drenarmos o liquido pleural sem tratar a causa, que o derrame pleural será recorrente, podendo causar danos drásticos à vida do paciente. 
	
REFERÊNCIAS
1ALVARES, Beatriz Regina et al . Aspectos radiológicos relevantes no diagnóstico da enterocolite necrosante e suas complicações. Radiol Bras,  São Paulo ,  v. 40, n. 2, p. 127-130,  Apr.  2007 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842007000200012&lng=en&nrm=iso>. access on  14  Sept.  2020.  https://doi.org/10.1590/S0100-39842007000200012. 
2GOLDMAN, L. Cecil.Tratado de Medicina Interna. 23ª ed.Rio de Janeiro:Elsevier, 2010. 2v.
3https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s4/31836.pdf
4https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s4/31835.pdf