Mioma Uterino

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→ Ou leiomioma uterino. 
→ Predomínio entre 35 e 50 anos e regressão dos miomas após a menopausa, seja natural, cirúrgica ou quimioterapicamente. 
→ A obesidade aumenta a incidência de mioma 
→ Como fatores de proteção, podemos citar a paridade, com diminuição do risco de desenvolver mioma a cada gestação; o uso de anticoncepcional oral combinado, que reduz em 17% o risco de mioma a cada 5 anos de uso; e o tabagismo, que gera um hipoestrogenismo, reduzindo o risco de mioma. 
· Tumor benigno uterino formado por hiperplasia da célula miometrial. 
- É um fibroma.
- Adenomiose é uma hipertrofia das células miometriais. 
- Endometriose no útero é uma hipertrofia das células miometriais. 
→ É um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas, entrelaçadas por tecido conectivo. 
· É um tumor benigno, podendo ser múltiplo, quando, cada mioma provém de uma única célula miometrial, portanto, com comportamento biológico distinto. 
· O tumor se inicia no miométrio, podendo crescer tornando-se submucoso (esses tipos de miomas dão mais sintomas- sangramento e dismenorreia) ou subseroso (não dão muita dor e nem hemorragia, ou seja, geralmente, não causam sintomatologia, a não ser quando crescem muito e fazer uma torção do pedículo, o que leva a uma necrose, o que pode levar a dor). 
→ Podem ser classificados, de acordo com sua localização no útero, como corporais (98%) ou cervicais. Os corporais podem ser subdivididos em subserosos, intramurais e submucosos. Uma situação mais rara é o desprendimento de mioma submucoso pediculado, que se exterioriza pelo colo do útero, sendo denominado mioma parido. Existem ainda os miomas que perdem contato com o útero e recebem fluxo sanguíneo de outros órgãos, chamados miomas parasitas. 
→ Tratam-se de tumores hormônios dependentes, nos quais estradiol e progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Em contrapartida, a diminuição dos níveis circulantes promove sua regressão. Sabe-se que a predisposição genética e a presença dos esteróides sexuais estão intimamente envolvidas na formação e no crescimento dos miomas. 
→ O estradiol estimula a produção de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina), a progesterona aumenta a atividade mitótica e inibe a apoptose. 
→ Alguns fatores de crescimento são expressos de forma aumentada no leiomioma. 
Sintomas .
· Muitos são assintomáticos
· Podem promover cólica menstrual (especialmente os intramurais e submucosos) 
· Podem promover irregularidade menstrual (especialmente intramurais e submucosos)
· Pode trazer dor pélvica ou pressão ou peso sobre os órgãos abdominais (especialmente tumores maiores). 
- A hiperplasia dos miomas pode levar a uma hipertrofia uterina (a um aumento do volume uterino), e esse aumento do volume uterino pode levar a uma compressão dos órgãos abdominais, como, pode comprimir a bexiga, uma parte do reto (podendo ter constipação intestinal, complicações vesicais de urgência, pode ocorrer incontinência urinária); tudo depende do volume que o útero ou mioma atingiu.
→ Os leiomiomas são apenas achados de exame ginecológico ou ultrassonográfico. 
→ As queixas mais frequentes são sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária, sintomas compressivos gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas urinários, sintomas gastrointestinais, infertilidade e abortamento. 
→ Os miomas submucosas são, em sua maioria, responsáveis por quadros de sangramento uterino irregular (metrorragia). Os subserosos, em sua maioria, não geram sintomas. Quando volumosos, podem cursar com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento da frequência urinária, noctúria, retenção ou incontinência urinária e até compressão uretral, com comprometimento da função renal. Os miomas intramurais podem cursar com aumento da intensidade e/ou duração do fluxo menstrual (menorragia ou hipermenorragia). Tais achados podem ser explicados pelo aumento da cavidade uterina, pela menor contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela estase venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam vasodilatação e dificultam a formação de trombos. 
→ Ocasionalmente, os miomas podem sofrer degeneração ou torção de nódulos pediculados, gerando dor pélvica aguda. As pacientes podem cursar com anemia, fadiga, astenia, taquicardia, dispneia, dor e edema de membros inferiores. 
→ Podem ser causa de infertilidade, em especial em submucosos. 
Diagnóstico .
· Exame clínico: toque vaginal combinado (comprime pela pelve e com o toque vaginal vê na mobilização, o útero aumentado de volume/tamanho) permite boa avaliação do tamanho uterino. 
- Pode-se palpar o abdome, pelve (pode-se fazer o diagnóstico de um útero aumentado). 
→ No toque vaginal, pode-se palpar o útero com volume aumentado e, no toque bimanual, confirma-se tratar de tumor do corpo uterino quando os movimentos realizados no colo do útero e no fórnice vaginal são transmitidos ao tumor abdominal. 
· USG endovaginal: não é só para detectar os miomas, mas também o tamanho/volume e a localização de cada um deles. É muito importante principalmente em pacientes sintomáticas para assim direcionar o tratamento/terapêutica da paciente. 
→ A USG transvaginal ou transabdominal é o exame de imagem mais utilizado no estudo de miomas. O exame ultrassonográfico endovaginal tem melhor acurácia para os miomas intramurais e submucosos. Miomas subserosos, quando volumosos, podem ser melhor observados com associação da via transabdominal. 
→ Miomas geralmente se apresentam a ultrassonografia como nódulos hipoecogênicos e podem apresentar calcificações ou tênues reforços acústicos, em casos de degeneração cística. Os contornos, bem ou mal definidos. 
· RM: em casos de dúvida diagnóstica entre mioma, endometrioma e câncer de corpo uterino. 
· Videolaparoscopia: diagnóstico e tratamento 
· Videohisteroscopia: diagnóstico e tratamento 
→ É um exame que consiste na introdução de uma ótica fina pelo canal cervical, para avaliação da cavidade uterina, possibilitando a visão direta dos miomas submucosos, assim como de outras lesões ali localizadas. 
→ Os miomas submucosos são classificados em G0 (totalmente intracavitário), G1 (> ou = 50% intracavitário) e G2 (<50% intracavitário). 
→ A histeroscopia deve ser realizada, de preferência, na primeira fase do ciclo menstrual. 
Tratamento Clínico .
→ A indicação do tratamento deve levar em consideração inúmeros fatores, como: sintomas, idade da paciente, número, tamanho e localização dos miomas, expectativa em relação ao futuro reprodutivo e desejo de preservar o útero, tratamentos prévios, além da coexistência de outras doenças. 
→ Habitualmente, as pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas devem ser apenas acompanhadas clínica e ultrassonografia, para monitorar o surgimento de queixas, além do volume e crescimento dos miomas. 
→ O tratamento medicamentoso pode ser dividido em não hormonal e hormonal. 
· Pacientes sem prole constituída 
- O tratamento depende muito se a paciente tem filhos ou não, se tem desejo de ter mais. 
· Pacientes com poucos sintomas - achado de imagem. 
· Primeira abordagem de tratamento 
· **O tratamento clínico NÃO é curativo, apenas visa a melhora dos sintomas
- Fenestração do eixo - quanto maior o volume do ciclo sanguíneo, maior estimulação hormonal, maior o crescimento dos miomas e maior o crescimento do volume uterino. 
· Anti- inflamatórios não hormonais/não esteroides: dor e para amenizar os sangramentos. Inibidores da COX2. 
→ Auxiliam no controle do sangramentomenstrual, por inibir a síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de 30% o sangramento uterino. 
→ Antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico, que podem ser utilizados isoladamente ou associados aos AINHs, inibindo a fibrinólise na superfície endometrial, com consequente redução do sangramento menstrual. 
· Progesterona na 2°fase do ciclo: principalmente, para pacientes que querem engravidar. 
· Progesterona continua: pacientes que não querem engravidar no momento, mas também quer que reduza o fluxo menstrual ou cesse o fluxo menstrual. 
· Pílula hormonal combinada de baixa dose em forma tradicional ou contínua 
- Pode ser de 2, quer menstruar, mas quer menstruar menos ou pode se emendar a cartela, pois não quer menstruar. 
- Há os sistemas intra-uterinos para tentar cessar esse fluxo, um é o mirena e o kyleena (menor no tamanho e no diâmetro; e a quantidade de hormônio é menor); tendem a melhorar o fluxo e reduzir ou faz com que a paciente entre em uma amenorréia. Esses sistemas só podem ser usados se não tiver miomas na cavidade uterina senão piora o fluxo. 
→ O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) pode ser de grande valia no tratamento clínico do mioma, reduzindo o fluxo menstrual, graças a ação do levonorgestrel sobre o endométrio. 
 
· Análogos do GnRH: goserelina 10,8 mg SC usa-se 2 ampolas (1 a cada 3 meses). Tentar fazer uma frenação do eixo hipotálamo- hipófise, ovário-endométrio, com isso, reduzindo o fluxo ou cessando o fluxo automaticamente os miomas vão regredir ou estacionar, o útero também. 
→ Levam a redução dos esteróides sexuais circulantes e podem causar amenorreia e reduzir temporariamente o volume dos nódulos e do útero. São administrados uma vez a cada 4 semanas ou em doses trimestrais. 
Tratamento Cirúrgico .
- Depende se teve uma falha no tratamento clínico da paciente, persiste com a sintomatologia (dor, dismenorréia, fluxo intenso e irregular); se sim, veremos a idade, a prole da paciente (paciente já tem o número de filhos que deseja?), localização do mioma (submucoso ou subseroso; se é submucoso intramural- dentro da cavidade - ou subseroso), não interfere nada no fluxo ou ciclo. 
· Miomectomia para pacientes sem prole constituída - pode ser por histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia. 
- O que difere é o tamanho do mioma e o posicionamento do mioma. Se for um mioma pequeno e dentro da cavidade uterina da para realizar miomectomia por histeroscopia; se for um mioma que está do miométrio para a serosa pode fazer tanto a miomectomia convencional (laparotomia) como laparoscopia. 
→ Exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função menstrual e possibilitando, muitas vezes, gravidez futura. 
· Embolização dos miomas (cateterismo da a. femoral e embolização dos vasos nutrientes do mioma - ao tentar reduzir os vasos que nutrem o mioma faz uma isquemia e necrosa, cessa seu crescimento e desenvolvimento). 
- Quem faz isso é a radiologia intervencionista. 
- Tratamento para quem deseja ser mãe. 
- A embolização não é toda a paciente que conseguimos fazer essa embolização através da a. femoral. 
- Coloca-se um catéter e esse catéter irá injetar uma substância que vai nos vasinhos onde nutrem os miomas e, com isso, vai fazer com que ocorra uma isquemia necrose local. 
- **Os miomas quando tem um volume médio, acima de 5 cm, respondem mal à embolização.
- **A embolização pode comprometer os tecidos foliculares ovarianos que ficam bem próximos - tomar cuidado quando indicar uma embolização dos miomas, tem que verificar se a paciente tem uma reserva ovariana boa, se os miomas não estão muito próximos dos anexos da paciente. pois senão além de não responder bem ao tratamento, agride um tecido sadio, diminuindo os folículos ovarianos da paciente e acaba aumentando sua fertilidade. 
 
· Histerectomia (abdominal, vaginal ou laparoscópica- depende dos critérios e do volume do útero): retirada do útero. 
- **O útero ultrapassa 300cm³ ou mL de volume, responde mal ao tratamento clínico medicamentoso. Depende da localização desse mioma para indicarmos o tipo de cirurgia. 
→ A laparotomia está indicada em casos de úteros muito volumosos. 
- Tem que se pensar: idade da paciente (jovem ou velha?), paciente tem filhos ou não? Tem filhos, mas não tem a prole constituída, quer ter mais filhos; volume uterino associado a localização desses miomas; esse mioma tá do miométrio para cavidade uterina (endométrio) ou do miométrio para serosa. Se esses miomas estiverem do miométrio para a cavidade uterina a histeroscopia está indicada; mas, se os miomas do miométrio para a serosa, a indicação é laparoscópica (por laparotomia) ou tentar fazer uma embolização desses miomas. É uma paciente que tem a prole constituída, é uma paciente que pelos hormônios está distante da menopausa, uma paciente que sangra muito, paciente que tem muita dor, paciente que tem constipação intestinal pelo tamanho e volume uterino, paciente que tem sintomatologias urinárias, nesse caso, fazemos uma histerectomia seja ela laparoscópica, seja abdominal ou vaginal. 
- Miomas submucosos tem mais sintomatologia e os miomas subserosos são assintomáticos, a não ser quando crescem muito e torcem o pedículo. 
- Na grande maioria dos pacientes, o mioma é um achado ultrassonográfico. 
- Analisar a prole do paciente para tomar uma conduta. 
- **No caso do mioma ser um achado e a paciente já está na peri-menopausa, com sintomas leves, como pequena cólica menstrual, irregularidade menstrual - só acompanha e controla através da sua sintomatologia, até a paciente entrar na menopausa, com isso, a tendência do útero é involuir/regredir seu volume e os miomas se calcificam e, é um tratamento fisiológico.
- Pensar no estado reprodutivo da paciente, principalmente, em pacientes jovens. 
- **Os miomas sempre tem história na família. Acometem mais os afro-descendentes- miomas/leiomiomatose. 
- A raça branca tem mais predisposição a fazer hipertrofia de miométrio- adenomiose. 
- A nuligesta/nuliparidade tem uma predisposição maior.