Pólipo

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PÓLIPO
Definição .
Pólipo/Polipose: crescimento tissular localizado, o qual possui um eixo conjuntivo- vascular coberto por epitélio. Número de vasos e tipo de epitélio de revestimento são variáveis. 
- Tecido do pólipo é mais pendular e o tecido é vascularizado na base. 
- Diferenciando em uma US ou em um exame de histeroscopia. 
· Endocervicais: pediculado ao colo. 
- Quando faz o preventivo passa o espéculo e já visualiza o pólipo. 
· Endometriais: fundo do útero, na cavidade uterina/endometrial. 
· Associação em aproximadamente 30% dos casos. 
- Quase nunca vem sozinho, pode vir com outro tipo de pólipo ou em outra localidade. 
Pólipos Endocervicais .
CARACTERÍSTICAS 
· 2% dos casos de sangramento estão relacionados com o pólipo
· Sofrem influência hormonal, em relação ao estímulo estrogênico e ter um crescimento maior. 
· Revestidos por epitélio cilíndrico glandular 
· Únicos (maioria) ou múltiplos 
· Pós- menopausa: estão presentes somente se houver administração de estrogênio. São recidivantes. 
- Quando se faz curetagem ou aspiração às cegas tira uma parte/ um fragmento desse pólipo, mas não tira ele por completo; ou tá na parte externa (região endocervical) pega uma pinça e puxa, mas sua base fica lá no local e pode recidivar após alguns meses (6 meses). 
- Exame indicado hoje é através da histeroscopia, pois retira-se a base, corta e cauteriza a base; pode formar outro, mas em outro local. 
· Início de gestação: o pólipo fica maior e sangra com facilidade, pode ser confundido com aborto. 
- Principalmente, pólipos cervicais pediculados, tendem a crescer e desenvolver. 
- Não é indicado retirar esse pólipo durante a gestação, pois não sabe até onde vai o pedículo/até onde está sua base. Se a base estiver próximo da implantação da placenta, o que pode proporcionar um sangramento ou proporcionar dependendo da extensão da base e vascularização pode provocar um abortamento ou descolamento de placenta ou edema da placenta ou um trabalho de parto precipitado/prematuro. 
- Observar: principalmente quando estiver no início - grávidas de 1°trimestre. 
QUADRO CLÍNICO 
· Assintomáticos (maioria) 
- A grande maioria das pacientes é um achado radiológico. Sem dor, sangramento. 
· Sangramento espontâneo ou ao contato (coito - sinusiorragia) 
- Muito sangramento no ato sexual seja antes ou depois, chamado de sinusiorragia (ato sexual pós- coito começa a ter sangramentos) e, não acha causas, coleta-se preventivo e vem normal, faz US normal, pois o pólipo está na transição entre a região cervical, orifício externo e interno do colo uterino, está no meio. 
· Leucorreia: corrimento incaracterístico, o que incomoda a paciente. 
- Como é um tecido glandular, produz mais secreção. 
- Se o pólipo for na transição entre orifício interno - externo e cervical irá produzir uma secreção aumentada. 
- Nos exames pode-se não achar nada. 
- Chamada também de vaginite inespecífica. 
· Dor do tipo cólica (expulsão): o útero fica contraindo tentando expulsar esse pólipo, mas tem um pedículo que está aderido a cavidade e não consegue realizar essa expulsão. 
- Dependendo da localização do pólipo terá muita cólica. 
DIAGNÓSTICO 
· Exame especular: verificar se tem pólipo na região endocervical. 
- Mas, às vezes, é lá no fundo e não consegue ver a junção escamocolunar, então, precisa-se da colposcopia, porém nem sempre se visualiza na colposcopia. Visualizamos na US ou na histeroscopia. 
· Colposcopia 
· Raramente malignizam → relacionado a proteínas (p53,p57) - polipose hereditária familiar/polipose hiperplásica familiar - família que tem uma história de polipose gástrica, intestinal; essas pacientes que aparecem em nível de cervical e endometrial tem que ficar um pouco mais atento, pois nessa paciente tem que ser retirado, pois tem história de herança familiar. 
- Raramente vira câncer. 
TRATAMENTO 
· Remoção (polipectomia e exérese de pólipos e análise sempre 
· Cauterização do local ou base de onde foram retirados - para não ter chance de se formar novamente naquela região. 
Pólipos Endometriais .
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência aumenta com a idade durante os anos férteis, sendo mais comuns entre 40 e 49 anos. 
CARACTERÍSTICAS
· Possuem estroma fibroso e vasos de parede espessa 
· O epitélio de revestimento pode ser atrófico, hiperplásico ou funcionante e dá nome ao pólipo 
- Verificar se está crescendo ou não. 
· Únicos (em geral) 
· Tamanho variável (pequenos a vultuosos) 
· Local de preferência: fundo do útero 
· Podem estar associados à leiomiomas - raramente malignizam
- Mioma x pólipos: o que difere é que os pólipos têm vascularização (doppler) e o mioma não. 
· Pediculados ou sésseis 
TIPOS 
· Atrófico: 
· Epitélio atrófico (colunar baixo e glandular cubóide) 
· Origina-se de pólipo hiperplásico ou funcional 
· Mais frequente na pós-menopausa 
- O pólipo provém de uma reação inflamatória de tecido local ou de uma cicatrização do tecido local. Ocorreu uma reação inflamatória e começou a originar um tecido diferente (glandular ou colunar). 
· Funcional: acompanha a histofisiologia do endométrio. 
- É do próprio endométrio. 
- O tecido glandular do endométrio começa a proliferar mais e desencadeia a formação de um pólipo. 
· Hiperplásico: 
· Proliferação variável do endométrio 
· Pode haver atipias celulares, correspondendo ao Endométrio Hiperplásico Atípico (focal) 
- Quando tem uma hiperplasia simples (típica) ou tem uma hiperplasia atípica; a partir do momento que o endométrio começa a produzir células diferentes - liga-se um sinal de alerta. 
- Qual é o risco dessa atipia local focal evoluir para adenocarcinoma de endométrio? 
· Estímulo estrogênico → desenvolve uma hiperplasia. 
· Pode ocorrer hiperplasia restrita ao pólipo, sendo o endométrio normal ou atrófico. 
- Pode ser no tecido endometrial como um todo. Somente o pólipo ou a cavidade endometrial ao todo está hiperplásica? 
· Não é obrigatória a consonância histológica do pólipo e endométrio. 
- Histeroscopia.
· Estrogênios ou substâncias estrogênio - agonistas podem provocar pólipos, por exemplo, tamoxifeno (que usam para o tratamento quimioterápico mamária tem que ter um acompanhamento do endométrio a cada 6 meses, seja por espessamento, hiperplasia, pólipos ou adenocarcinoma de endométrio; aumenta muito a proliferação do tecido) e toremifeno. 
- Os pólipos se devem em muito a estimulações, o que potencializam a hiperplasia, como provocar pólipos ou hiperplasia simples, complexa ou cística de endométrio. 
- Os quimioterápicos tendem a potencializar a estimulação endometrial. 
CLÍNICA 
· Assintomático (80% dos casos - especialmente na menopausa) 
- Ex. paciente fala que na metade do ciclo desce. 
· Sangramento intermenstrual 
· Hipermenorragia no menacme (período reprodutivo)
- Aumenta muito o fluxo mesmo com o uso de anticoncepcional. 
· Metrorragia na pós- menopausa 
· Dismenorreia 
- Há aqueles bem vascularizados e bem pediculados, o útero fica contraindo para tentar expulsar o pólipo e, acaba proporcionando a dismenorreia (cólica menstrual). 
· 28,5% das metrorragias da pós- menopausa devem-se aos pólipos. 
· Infertilidade: se faz hiperplasia do tecido glandular não deixa implantar o bebê, seja por dismenorreia (útero contraindo) ou por processo reacional inflamatório (comprometendo a fertilidade do paciente). 
- Paciente que tem dificuldade de engravidar = histeroscopia. 
DIAGNÓSTICO 
· USG endovaginal 
· Histeroscopia/Sonohisterografía 
· Histopatológico 
Diagnósticos Diferenciais 
· Adenocarcinoma endometrial (polipóide) 
· Miomas (especialmente submucosos/intramurais) 
· Hemorragia não orgânica (não estrutural) 
· Adenomiose:reação tecidual por descamação das células endometriais em relação a exteriorização do miométrio. A adenomiose é uma hipertrofia. 
· Espessamento endometrial hiperplásico (na menopausa, quando > 5 mm, após menstruação, quando > 8mm) 
- US para mulher menopausada de controle que não está fazendo TRH (reposição hormonal), o endométrio dela tem que vir menor que 5 mm. Quando atinge maior que 5 mm, o endométrio está espesso. Ou paciente que acabou de menstruar e pediu US no dia seguinte, se o endométrio dela estiver maior que 8 mm, paciente jovem no período de menacme tem algo nesse endométrio que está errado. 
· Fazer biópsia ambulatorial (histeroscopia- doí) 
· Teste de progesterona → usar progesterona 10 dias e esperar descamação endometrial, repetindo o US para avaliar a imagem intrauterina. 
- Se o endométrio permaneceu espesso → sim → então, tem pólipo. Se atrofiou, ficou fino, não tem pólipo. 
· Exame histopatológico da base do pólipo: 
· Carcinoma na base = adenocarcinoma primário (polipóide) 
· Neoplasia apenas na extremidade = transformação maligna 
- Ver se a neoplasia parte da base ou parte da extremidade, para diferenciar qual tipo de neoplasia que a paciente tem. 
- Histerossonografia: fazer um endovaginal, mas antes de introduzir o aparelho passa uma sonda de alívio, injeta-se soro fisiológico, distende a cavidade endometrial e entra com US; distendendo a cavidade verifica se é pediculado ou não, onde facilita fazer o diagnóstico diferencial de mioma submucoso/intramural. Quando injeta vê que tem um certo movimento, se tem um certo movimento, ele é pendular, pólipo e não mioma. 
TRATAMENTO 
· Retirada através de curetagem ou extirpação guiada por histeroscopia (por pinças ou por ressectoscopia- aparelho que acopla ao histeroscópio, entra com uma alça e corta e cauteriza ao mesmo tempo) 
· Alguns autores somente retiram se estiver crescendo ou trazendo sintomas outros retiram rotineiramente. 
· Pólipos em menopausada sem sintomas e sem crescimento, podem ser acompanhados. 
- Pede- se US de controle a cada 6 meses se não tiver dor, não tiver sangramento, sem irregularidade menstrual, não tiver atrapalhando sua fertilidade, sem corrimentos excessivos, sem sinusiorragia, não retira. A partir de quando é sintomática, tentando engravidar e não consegue, sangra no meio do ciclo (escape menstrual), toda vez que tem relação sangra, muita cólica, indicado a retirada desse pólipo. 
 
- Imagem Direita: visão da histeroscopia. 
ADENOMIOSE 
- Células do endométrio que migram para região do miométrio, o que ocasiona uma fibrose, uma hipertrofia; e, essa hipertrofia faz com que a parede do útero fique mais fibrosada, endurecida, perdendo a elasticidade e aumenta de volume 
· É o implante de endométrio na parede uterina (miométrio). 
· De incidência variável, seu diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido pelo exame anatomopatológico do útero (biópsias ou produto de histerectomia). 
- Focos de adenomiose na histeroscopia. Vê infiltrados inflamatórios à custa de adenomiose. 
- Deixa a região sensível, deixa a região fazendo reações inflamatórias de repetição. 
- ex. paciente que faz US e se depara com útero aumentando, o que não é normal de acordo com a idade e o número de paridade; e relata de escape constante, mês inteiro, não há parada; ou paciente que fala que dor a relação e não consegue ter, pois cria uma fibrose, fica totalmente endurecido, toda vez que tem movimento de báscula, de penetração no movimento sexual, a paciente tem dor. 
- Começa a fazer coletas: esse sangue toda vez que ela menstrua começa a fazer essas reações inflamatórias e deixar coletado na parede da cavidade endometrial, o que ocasiona cada vez mais hipertrofia do tecido/útero e dor. 
· Focos adenomióticos mais responsivos às alterações hormonais funcionam como verdadeiras glândulas, apresentando secreção e descamação celular, promovendo a formação de coleções císticas, intramiometriais, fazendo diagnóstico diferencial com cistos congênitos e divertículos uterinos. 
· Clinicamente cursa com dor pélvica crônica (dor que dura mais de 6 meses), dispareunia, dismenorreia secundária progressiva (cólicas menstruais progressivas, que aumentam a cada ciclo), sangramento vaginal irregular. 
· O exame físico pode trazer aumento difuso do útero, simétrico e discreto do volume uterino, sem caracterização de miomas.
- Quando faz o toque bimanual (indicação de toque) - mobiliza o colo do útero e a paciente não aguenta de dor e percebe que é resistente; útero sem mobilidade, endurecido, fibrosado. 
· O US endovaginal na 2° fase do ciclo (quando o endométrio está mais proliferado) pode surgir o achado de adenomiose, por focos de áreas hipoecogênicas dispersas no miométrio. 
- A parede do miométrio é mais espessa. 
· A ressonância magnética é mais conclusiva para o diagnóstico. 
- Parede espessa e bem pigmentada. 
- Os pontos escurecidos são focos de adenomiose. 
- Diminuir as reações inflamatórias, às vezes, melhora. 
- RM é mais conclusiva, pois como os cortes são milimétricos consegue ver um espessamento maior, um volume maior = fecha um diagnóstico mais preciso. 
- Nos primeiros tratamentos, usa-se AINE, contraceptivos hormonais ou contraceptivos a base de progesterona ou progesterona na 2°fase (15 ou 18 dia do ciclo), para diminuir a espessura/proliferação do endométrio e do foco de adenomiose, mas, também ela quer ser mãe ainda. 
- Sem prole constituída, usa-se progesterona na 2°fase - melhora a dor, diminui a proliferação e aumenta a chance de uma possível gravidez. 
- Na grande maioria dos casos, a terapêutica medicamentosa não responde muito bem. Isso depende do volume do útero ou se a paciente já tem muitos focos associados. Se o número de focos forem aumentados, a clínica extensa e com volume uterino grande (maior que o esperado para idade), o tratamento clínico medicamentoso não obterá sucesso e, nesses casos, opta para fazer um tratamento cirúrgico; porém, isso tem que sentar em comum acordo com paciente e verificar risco-benefício, clínica da paciente, idade da paciente, prole constituída ou não.