LES e Sjögren

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MEDCURSO: Reumatologia 25/03/2020
Aula 2: Lúpus Eritematoso Sistêmico e Síndrome de Sjögren
1. Introdução
As colagenoses são doenças inflamatórias sistêmicas autoimunes idiopáticas. O LES é o protótipo das colagenoses. 
2. Lúpus eritematoso sistêmico
O LES é o protótipo das doenças idiopáticas autoimunes, ou seja, ele é um modelo de doença autoimune. Seu grande alvo é qualquer coisa, ou seja, é a doença das “ites” e das “penias”, pois pode acometer qualquer órgão. “LES pode tudo”. 
2.1 Patogenia 
Todos esses fatores em conjunto “acordam” os autoanticorpos, fazendo com que eles comecem a atacar o organismo – são vários anticorpos, pois como falado anteriormente, o LES não ataca apenas um órgão. 
· Deficiência de complemento: quando o paciente tem falta de algum componente imunológico, há vias alternativas de resposta autoimune. No entanto, se há alguma falha, outra via acaba tendo que compensar a que está deficiente, causando deflagração no sistema imunológico 
· Mutações genéticas em HLA, DR2, DR3
· Componente infeccioso: vírus
· Estrogênio: hormônio que estimula autoimunidade 
· Luz ultravioleta: ação direta sobre células inflamatórias da pele deflagrando uma resposta autoimune e até modificando a configuração de DNA celular fazendo com que as células do paciente se tornem antígenos estranhos 
2.2 Autoanticorpos do LES
a) Anti-nucleares = FAN 
· Anti-DNA dupla-hélice (nativo)
· É o anticorpo do RIM, responsável pela nefrite lúpica 
· É o 2º anticorpo mais específico 
· É capaz de indicar atividade da doença – quando o paciente está em período de remissão, ele tende a cair 
· Anti-Histona 
· Muito comum em pacientes com LES (70% dos pacientes com LES terão esse anticorpo)
· Presente em quase 100% dos casos de LES fármaco induzido
· Anti-Sm = anticorpo mais específico do LES
· Anti-RNP = doença mista do tecido conjuntivo
· Anti-La (SS-B) = característico da síndrome de Sjögren
· Configura nefroproteção: quem costuma ter Anti-La positivo, tem Anti-DNA negativo 
· Anti-Ro (SS-A) = característico da síndrome de Sjögren
· Responsável pelo lúpus neonatal: esse anticorpo ataca a via de condução nervosa cardíaca do feto = feto com BAVT 
· Lúpus com FAN negativo (2% dos casos)
· Grande relação com fotossensibilidade
· Relação com lúpus cutâneo subagudo: lesões parecidas com psoríase 
b) Anti-citoplasmáticos 
· Anti-P
· É o anticorpo da psicose lúpica
· É um FAN 
c) Anti-membrana
Antilinfocítico, antineurônio, antiplaqueta, anti-hemácia.
d) Antifosfolipídio 
· A presença de qualquer um deles denota a possibilidade da trombose
· Anticoagulante lúpico: esse anticorpo in vitro alarga o PTT – então, no laboratório a paciente teria tendência a sangramento. No entanto, ele causa trombose 
· Anti-beta2glicoproteína1
· Anticardiolipina 
FAN: o fator anti-nuclear é um anticorpo que denota a presença de doença autoimune. Ele abrange o nucléolo e o citoplasma, então o Anti-P é também um representante do FAN. É o grande exame de rastreamento do LES, estando positivo em praticamente 100% dos casos. 
2.3 Critérios diagnósticos – EULAR/ACR 2019
Critério de entrada + critério aditivo ≥ 10 pontos 
a) Critério de entrada 
· FAN + com títulos ≥ 1:80 – para considerarmos o início da investigação de LES para um paciente, se tornou obrigatório a presença de FAN positivo, ou seja, foi necessário o “rastreamento”
b) Critério aditivo
· Manifestações clínicas: 10 critérios 
1- Constitucional: presença de febre >38,3º
2- Pele e mucosa: alopecia sem cicatriz, úlcera oral, lúpus cutâneo subagudo ou discoide, lúpus cutâneo agudo (rash malar) 
3- Articulação: ≥ 2 articulações com artrite ou dor com rigidez matinal 
4- Serosa: derrame pleural ou pericárdico, pericardite aguda 
5- Hematológico: leucopenia < 4.000, plaquetopenia < 100.000, anemia hemolítica com teste de Coombs positivo 
6- Renal: proteinúria > 0,5g/dia, nefrite lúpica à biópsia – confere caráter grave
7- Neuropsiquiátrico: delirium, psicose, convulsão sem motivo melhor explicado – quando presente a doença confere caráter grave 
8- Anticorpo antifosfolipídio: anticardiolipina, anti-beta2glicoproteina1 e anticoagulante lúpico
9- Complemento: C3 e/ou C4 baixo 
10- Anticorpo específico: Anti-DNAdh ou Anti-Sm 
Esses critérios juntos já fecham o diagnóstico de LES:
FAN + nefrite lúpica IV
FAN + 3 critérios 
2.4 Lúpus fármaco induzido
O grande problema neste caso são medicamentos.
· Incidência igual entre homens e mulheres
· Presença de Anti-histona
· Poupa RIM e SNC, é um lúpus leve
· Drogas: PHD 
· Procainamida: maior risco, é um antiarrítmico 
· Hidralazina: mais comum por ser mais usada 
· D-penicilamina: imunomodulador 
2.5 Nefropatia lúpica 
Tipicamente os marcadores imunológicos são Anti-DNAdh com complemento baixo. As mais importantes são as do tipo IV – proliferativa difusa, que é uma síndrome nefrítica que pode evoluir para GNRP, que também é a mais comum e mais grave no LES; e tipo V – membranosa, que tem um quadro clínico de proteinúria SEM hematúria. 
2.6 Tratamento
· TODOS: protetor solar + interromper tabagismo + uso crônico de hidroxicloroquina OU cloroquina (melhora estado geral e diminui recaídas)
a) Forma leve
· Acometimento de pele, mucosa, articulação
· Fazer o tratamento de base para TODOS
· AINEs com ou sem corticoide em doses baixas 
b) Forma moderada
· Já há acometimento constitucional, hematológico
· Fazer o tratamento de base para TODOS
· AINEs com ou sem corticoide em doses baixas com ou sem imunossupressor (azatioprina, metotrexato)
c) Forma grave
· Aquelas formas que apresentam acometimento de rim e SNC
· Fazer o tratamento de base para TODOS 
· Corticoide em altas doses (muitas vezes pulsoterapia para tirar o paciente da crise) + imunossupressor (ciclofosfamida, micofenolato, rituximab) 
3. Síndrome de Sjögren 
É a síndrome seca. É uma doença autoimune, cujo alvo dos infiltrados linfocitários são as glândulas exócrinas, principalmente da cabeça que são as glândulas lacrimais e salivares.
· Mais comum em mulheres (9:1) entre 30-40 anos 
3.1 Manifestações clínicas
Síndrome seca = xeroftalmia + xerostomia
· Sensação de areia nos olhos 
· Apodrecimento dos dentes: a saliva contém imunoglobulinas, então como a boca está mais seca, aumenta-se a propensão a cáries 
· Outras: artralgia, mialgua, vasculite cutânea 
· Risco aumentado de linfoma de parótida pela alta quantidade de linfócitos nessas glândulas – crescimento rápido de parótida 
3.2 Diagnóstico
· Anti-Ro (SSA) ou Anti-La (SSB) ou biópsia de lábio inferior 
· Clínica com sinais objetivos avaliando boca ou olho
· Teste de Schirmer ou Rosa-bengala (+) para xeroftalmia 
· Cintilografia salivar (+) para xerostomia 
3.3 Tratamento
· Medidas gerais: lágrima artificial, saliva artificial – comer alimentos mais úmidos, beber água durante a alimentação para facilitar a deglutição, uso de óculos de natação à noite para manter a umidade nos olhos 
· Manifestações sistêmicas: corticoide, imunossupressores 
4. Síndrome do anticorpo Antifosfolipídio 
O que chama atenção nessa colagenosa é a trombose.
4.1 Diagnóstico
Manifestação clínica + manifestação laboratorial
a) Clínico
· Trombose arterial ou venosa
· Morbidade gestacional: ≥ 3 abortos < 10 semanas, aborto > 3 semanas, prematuridade ≤ 34 semanas 
b) Laboratorial
Devem ser dosados em 2 ocasiões, em intervalos ≥ 12 semanas. 
· Anticardiolipina IgM/IgG
· Anti-beta2glicoproteína I IgM/IgG
· Anticoagulante lúpico 
c) Tratamento
· Anticoagulação plena se trombose: Varfarina (marevan)