Caso Clínico Final - parte 1

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ESTÁGIO OBRIGATÓRIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR 
REGIME CONTIGENCIADO 
CASO CLÍNICO FINAL 
ETAPA 1 
 
Leia a descrição do caso abaixo e responda o que se pede. 
 
Paciente, 68 anos de idade, sexo masculino, hospitalizado no dia 04 de Janeiro de 2021. 
Apresenta história clínica pregressa de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). 
Casado, pai de três filhos, aposentado, ex-tabagista (parou de fumar há 1,5 anos, fumava 
de 1 a 1,5 maço de cigarro por dia), etilista, sedentário. 
O paciente foi admitido em um Hospital de Belo Horizonte em 04/01/2021. Apresentava-
se alerta, orientado em tempo e espaço, debilitado, acianótico, emagrecido, com perda de 
peso constante há 3 meses. Escleras ictéricas +3/+4, icterícia em tronco e abdome, 
hipocorado +2/+4, boa perfusão tissular. Abdome normotenso, presença de ruídos 
hidroaéreos (RHA+), timpânico, massa palpável em região epigástrica e hipocôndrio 
direito, refere dor à palpação superficial. Taquicárdico, com frequência cardíaca de 
109bpm, pressão arterial de 130x90mmHg. 
No momento da admissão hospitalar, o paciente apresentava o seguinte quadro: dispneia, 
astenia, calafrios dor abdominal e febre, tosse produtiva com produção de secreção 
esbranquiçada, além de diurese avermelhada. Relatou ausência de evacuação há 3 dias 
e na última eliminação, as fezes apresentavam-se de coloração clara e consistência 
pastosa. 
 
Na admissão hospitalar (04/01/2021) o paciente apresentava os seguintes dados 
antropométricos: 
Peso habitual: 64kg 
Peso atual aferido: 55,2kg 
Estatura: 165cm 
Circunferência do braço: 24,6cm 
NUTRIÇÃO 
Circunferência da panturrilha: 29,7cm 
 
No ato da internação um dos filhos do paciente informou que ele vem apresentando 
hiporexia, com baixa aceitação da alimentação em casa há cerca de um mês, consumindo 
em torno de ¼ do que ingeria antes de apresentar esse quadro, optando 
preferencialmente por preparações em consistência branda ou pastosa. 
No segundo DIH (dia de internação hospitalar) o paciente apresentou um episódio de 
hematêmese, além de dor abdominal. Após a avaliação médica o paciente foi submetido a 
exames bioquímicos e tomografia computadorizada que evidenciou um tumor extenso na 
porção distal do cólon sigmoide. A hipótese diagnóstica do paciente é de CA de cólon. 
Paciente teve indicação de dieta branda neste momento, pela equipe médica. 
 
Diante do exposto nesse momento, proceda o que se pede: 
 
1) Aplique a NRS 2002 e classifique o paciente. Informe se ele deverá ter 
acompanhamento nutricional ou não e explique o porquê 
 
2) Aplique a AGS e dê o diagnóstico nutricional 
 
3) Faça uma breve revisão da literatura sobre as doenças apresentadas pelo 
paciente, explicando sua fisiopatologia 
 
 
Dia 07/01/2021 – Paciente evoluiu com mal estar e piora do estado clínico geral. 
Alimentando pouco e com sensação de empachamento em alguns momentos. 
Deambulando. O paciente relatou dificuldade para evacuações que estão ocorrendo com 
muito esforço e presença de fezes finas. Foi discutido o caso com equipe de 
coloproctologia do hospital e decidido que o tratamento do CA é curativo. Foram 
realizados exames e avaliação cardiológica para risco cirúrgico e o resultado foi ASA 3, 
sendo recomendado pós-cirúrgico em Centro de Tratamento e Terapia Intensiva (CTI). A 
cirurgia de colectomia foi programada eletivamente para o dia para 16/06. A equipe 
médica solicitou interconsulta com a Nutrição. 
A gasometria arterial periférica em ar ambiente no dia 08/01/2021 era de pH7,40, pressão 
de gás carbônico(pCO2) 23mmHg, pressão parcial de oxigênio (pO2) 69mmHg; HCO3 
13,5 mEq/L, Saturação=86%; lactato = 9,8 mmol/L (valor de lactato do método=1,6 
mmol/L). 
 
10/01/2021 - O Nutricionista da Equipe de Nutrição Clínica comparece ao leito do paciente 
para reavaliação nutricional. Ao analisar o prontuário médico, o Nutricionista verificou que 
os resultados dos exames do dia eram: 
 Exames bioquímicos: (VR – valor de referência; valor utilizado pelo laboratório do 
hospital) 
o Creatinina 0,8mg/dL (VR: 0,6mg/dL – 1,2 mg/dL) 
o Ureia 21 mg/dL (VR: 16 mg/dL – 40 mg/dL) 
o Sódio 138 mEq/L (VR: 135 mEq/L – 145 mEq/L) 
o Potássio 4,4 mEq/L (VR: 3,5 mEq/L – 5,5 mEq/L) 
o Hemoglobina 12,6g/dL (VR: 12 g/dL – 16 g/dL) 
o Hematócrito 40,7% (VR: 40% – 50%) 
o Leucócitos 19000/mm3 (VR 4000 mm3 – 11000 mm3) 
o Plaquetas 320.000/mm3 (VR 150.000 mm3 – 450.000 mm3) 
o PCR 118,6 mg/dL (VR: <10 mg/dL) 
o ALT 52 U/L (VR: <38U/L) 
o AST 39 U/L (VR: <41UL) 
o Colesterol Total 228mg/dL (VR: <200 mg/dL) 
o HDL 42mg/dL (VR: >40 mg/dL) 
o LDL 159 mg/dL (VR: <130 mg/dL) 
o VLDL 27 mg/dL 
o Triglicérides 280mg/dL (VR: <150 mg/dL) 
o Proteínas Totais 7g/dL (VR: 6 g/dL – 8 g/dL) 
o Albumina 2,8g/dL (VR: >3 g/dL) 
o Ferro Sérico 45mcg/dL (VR: 75mcg/dL a 150mcg/dL) 
o Glicemia 96mg/dL (VR: <100 mg/dL) 
 
Medicamentos em uso no momento: 
- Lactulona, Pantoprazol, Ceftriaxona, Dipirona, Simeticona, Morfina. 
 
Avaliação física: Paciente no leito, alerta, consciente, tranquilo, responsivo. Oxigênio por 
cateter nasal. Ictérico, acianótico, hidratado. Emagrecido, com depleção de musculatura 
grave aparente na região temporal, clavícula, deltóide, escápula, panturrilha e quadríceps. 
Apresenta depleção de gordura subcutânea grave aparente nas regiões dos bíceps, 
tríceps e do tórax. Abdome plano, normotenso e dolor à palpação. 
 
Avaliação antropométrica hospitalar: 
Peso habitual relatado – 64 kg 
Peso atual aferido – 52,6kg 
Altura aferida= 1,65m 
CP – 29 cm 
CB – 23,2 cm 
 
Avaliação dietética: 
Em domicílio, paciente relata que estava mantendo alimentação de consistência livre, 
optando por alimentos mais cozidos e evitando alimentos com maior teor de fibras como 
saladas de folhosos e vegetais crus. 
Relata que vem apresentando xerostomia nos últimos meses e redução drástica da 
ingestão alimentar nos últimos 30 dias antes da internação. 
Em ambiente hospitalar, foi prescrita, inicialmente, a dieta branda para o paciente, mas 
depois, optou-se por modificar a consistência para pastosa e suplementação proteico e 
calórica 2x/dia (Nutren®, 1.5, uma caixinha, duas vezes ao dia). 
Paciente apresentou baixa aceitação da dieta ofertada, queixa hiporexia. 
Foi entregue ao acompanhante do paciente a Quantificação de Ingestão Via Oral (QVO), 
para que fosse possível o acompanhamento de sua ingestão em 24 horas. Observou-se 
baixa aceitação da dieta, com um valor de 40% das Necessidades Energéticas e 38% das 
Necessidades Proteicas do QVO. O mesmo perfil de baixa aceitação foi observado nos 
três dias seguintes. 
 
Proceda o que se pede: 
4) Analise as prováveis interações droga-nutriente dos medicamentos 
utilizados pelo paciente. 
5) Discuta os resultados dos exames bioquímicos apresentados. 
6) A equipe de nutrição indica uso de suporte nutricional enteral. Justifique, 
com base nos dados apresentados, a conduta da equipe. 
7) Quais foram os objetivos e metas da conduta nutricional até o dia 
14/01/2021? (dieta branda seguida de dieta pastosa com suplementação, 
todas em baixa aceitação) 
8) Quais foram os objetivos e metas da terapia enteral indicada? 
9) Decida qual tipo de dieta enteral será utilizada pelo paciente. Justifique 
sua escolha. Aproveite e sugira: o posicionamento da sonda e justifique sua 
sugestão. 
10) Caso sua sugestão seja acatada pela equipe médica, faça a prescrição 
da terapia enteral, sugerindo o modo de infusão da dieta, justificando sua 
sugestão. Aproveite para informar qual será o volume total de dieta para 
suprir as necessidades energéticas, sugerindo o volume inicial da infusão e 
um plano de progressão, caso não haja intercorrências (Obs.: escolha uma 
marca de dieta enteral para você ofertar e que atenda à resposta da questão 
9) 
 
Do dia 14/01/2021 a 20/01/2021 o paciente manteve-se com quadro estável, tolerando 
bem a dieta prescrita. No dia 21/01/2021o paciente queixou queimação em região de 
hemitórax esquerdo, que durou alguns segundos. Negou náuseas, vômitos ou sudorese 
no momento da dor. A dor surgiu em repouso e cessou espontaneamente. 
Dia 22/01, paciente evoluiu com inapetência e prostração. Estável hemodinamicamente. 
Relatou muita tosse durante a noite. 
Nos dias 23/01/2021 e dia 24/01/2021 paciente apresentou baixa tolerância da dieta por 
NE, queixando náuseas. Equipe suspeitou de estase. 
 
11) Descreva, detalhadamente, qual deverá ser a conduta nutricional frente 
à evolução do caso.