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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
CASO CLÍNICO
ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR
Aluna: Maria Elizabeth Alves Gonçalves
CASO CLÍNICO 
DOENÇA DE CROHN
1) 
a) De acordo com Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz Roberto Kotze (2018, p. 347), “A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural e recidivante que pode acometer qualquer segmento do tubo digestório, da boca ao ânus, caracterizada por inflamação descontínua dos segmentos digestivos acometidos [...].” Segundo Nicolas Garcia Papacosta et al. (2017), estudos consideram a DC multifatorial. Uma grande parte da literatura descreve que o processo inflamatório da parede intestinal é provocado pelas células citotóxicas ao serem sensibilizadas por determinados antígenos, como algumas espécies de bactérias ou vírus. A resposta inflamatória a qualquer estímulo antigênico é intensificada nos portadores dessa doença, provocando uma inflamação da mucosa intestinal e um sistema imunológico ativado de forma crônica (PAPACOSTA et al., 2017). A DC é frequentemente complicada por estenoses intestinais, que podem ser fibróticas, inflamatórias ou mistas, levando à estenose e, em última instância, obstrução sintomática. 
De acordo com Yoo, Holubar e Rieder (2020, p. 379), a fisiopatologia da DC estenosante ocorre da seguinte forma:
A DC é caracterizada por inflamação crônica e persistente levando a lesão do tecido transmural. A fibrose intestinal resulta da cicatrização desregulada da parede intestinal. Na cicatrização de feridas fisiológicas, os mecanismos de reparo do tecido restauram a estrutura normal dos tecidos danificados por uma resposta controlada. Por outro lado, a fibrose resulta de uma cicatrização aberrante de ferida caracterizada por deposição excessiva de matriz extracelular, que é promovida por um aumento no número de células mesenquimais, incluindo fibroblastos, miofibroblastos e células musculares lisas. Quando a fibrose continua e se torna incontrolável devido à inflamação repetitiva, os fibroblastos podem se transdiferenciar em miofibroblastos e, além disso, ocorre um espessamento da camada muscular causado por hiperplasia e hipertrofia do músculo liso. Presume-se que tanto a deposição de MEC quanto o espessamento muscular têm um papel no desenvolvimento de estenoses fibrostenóticas na DC.
b) Dor abdominal e diarreia são sintomas que pacientes com doença inflamatória apresentam no geral, porém ainda podem desenvolver sintomas mais sistêmicos, que incluem perda de peso, febres baixas e fadiga (FEUERSTEIN; CHEIFETZ, 2017). A desnutrição e uma variedade de deficiências nutricionais são frequentemente observadas em pacientes com DC. Em pacientes com doença prolongada, pode ocorrer desgaste muscular, imunidade celular prejudicada, suscetibilidade aumentada a infecções e cicatrização deficiente de feridas (YAMAMOTO , T.; NAKAHIGASHI , M.; SANIABADI, A. R., 2009).
c) Conforme Maranhão, Vieira e Campos (2015), três padrões podem ser manifestados na Doença de Crohn: “doença no íleo e ceco (40% dos pacientes), doença restrita ao intestino delgado (30%) e doença restrita ao cólon (25%).” (MARANHÃO; VIEIRA; CAMPOS, 2015, p. 11). A localização está diretamente associada à manifestação clínica do paciente (MARANHÃO; VIEIRA; CAMPOS, 2015). Já Cardozo e Sobrado (2015) descrevem que a DC “pode ser classificada de acordo com a localização (íleo terminal, ileocolônica, colônica, anorretal, gastrointestinal [GI] superior) ou pelo padrão de comportamento da doença (inflamatória, estenosante ou fistulizante).” (CARDOZO; SOBRADO, 2015, p. 82). 
d) Mais da metade dos pacientes com DC apresentam a doença de Crohn estenosante. Geralmente, a qualidade de vida desses pacientes é comprometida, mesmo que até 20% dos pacientes com essa complicação sejam assintomáticos. A progressão da estenose resulta em intervenção endoscópica ou cirúrgica, apesar do uso de terapias anti-inflamatórias. A localização das estenoses segue a localização da inflamação, sendo as estenoses do intestino delgado o local mais comum (YOO, J. H.; HOLUBAR, S.; RIEDER, F., 2020). O que caracteriza essas obstruções intestinais são a falta de flatulências e evacuações, ruídos intestinais hiperativos e náuseas e vômitos. Fezes com sangue podem estar presentes casos de colite DC grave (FEUERSTEIN; CHEIFETZ, 2017).
e) De acordo com Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz Roberto Kotze (2018), durante aumento da atividade, é apropriado diminuir a quantidade de fibras e manter produtos lácteos se forem bem tolerados; dieta de baixo resíduo pode diminuir a frequência das evacuações; dieta com grande quantidade de resíduos pode ser indicada em casos de constipação intestinal. Hábitos alimentares saudáveis e educação nutricional são fundamentais para manutenção da doença em remissão. As principais orientações são: alimentação deve ser fracionada em 6 a 8 vezes, com refeições pequenas e frequentes; a hidratação deve ser mantida, evitando desequilíbrios hidreletrolíticos; deve-se evitar o consumo de alimentos refinados, industrializados e processados com adição de conservantes e edulcorantes; carne vermelha deve ser ingerida com moderação. Ferro, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, vitamina D, selênio, zinco, glutamina, ômega-3 e probióticos são micronutrientes importantes que devem ser acompanhados o estado nutricional (ROSSI, 2019).
f) A conduta nutricional na Doença de Crohn estenosante é referente à conduta na fase ativa da doença. São necessários cuidados com alimentos fibrosos, pois podem dificultar ou obstruir a passagem pelo local da estenose causando dor e podendo levar a uma obstrução (ALEMDII: 2018).
2) Sim, porque a NRS 2002 detecta a presença de risco nutricional e apresenta questões referentes ao IMC, perda de peso não intencional em 3 meses, ingestão alimentar, estado nutricional e gravidade da doença, dados que podem ser obtidos da paciente. O estado nutricional da paciente é classificado como risco nutricional.
3) Avaliação do estado nutricional:
Sexo feminino, 28 anos 
Peso habitual (kg) = 62
Peso atual (kg) = 54,2 (relata perda de peso nos últimos três meses)
Estatura (cm) = 168
Circunferência do braço (cm) = 26,1 
Circunferência da panturrilha (cm) = 30,8
IMC = 
IMC = 19,20 kg/m² → eutrofia
Fonte: WHO, 1995; BRASIL, 2004.
Peso teórico médio = 21,7 × 1,68² = 61,25 kg 
Fonte: OMS (2009).
Adequação do peso (%) = 
Adequação do peso (%) = 88,49% → desnutrição leve
Fonte: BLACKBURN e THORNTON (1979).
Perda de peso (%) = ×100
Perda de peso (%) = 12,58% → perda grave de peso
Perda de 7,8 kg em 3 meses 
Fonte: BLACKBURN e BISTRIAN (1977).
CB = 26,1 cm = entre o p25 e o p50 → massa adequada 
Fonte: FRISANCHO (1990).
Adequação da CB (%) = 
Adequação da CB (%) = 94,22% → eutrofia
Fonte: BLACKBURN e THORNTON (1979).
Avaliação física: 
A perda de massa muscular na região das têmporas é um sinal da redução do consumo alimentar da paciente e a perda nas regiões supra e infraclaviculares podem indicar desnutrição.
Necessidades energéticas e de macronutrientes:
GEB (Kcal/dia) = 655,1 + (9,56 × 54,2) + (1,85 × 168) - (4,68 × 28)
GEB (Kcal/dia) = 1.353,01 Kcal
GET = GEB × FA × FT × FL
GET = 1353,01 × 1,25 × 1,1 × 1,35 
GET = 2.511,53 Kcal/dia
Fonte: HARRIS e BENEDICT (1919); MAHAN e ESCOTT-STUMP (2002); GUIMARÃES e GALISA, (2008).
Proteína: 14,6% → 1,5 g/kg/dia x 61,25 kg = 91,88 g/dia → 367,5 Kcal/dia
Lipídeo: 20% → 55,81 g/dia → 502,31 Kcal/dia
Carboidrato: 65,37% → 410,43 g/dia → 1.641,72 Kcal/dia
Fonte: SANTOS et al. (2015).
Avaliação dietética: 
Ingestão alimentar: 569 Kcal
Está ingerindo apenas 22,66% das necessidades nutricionais e a apresenta um consumo com baixa variabilidade de alimentos, resultando na ingestão reduzida de diversos nutrientes e abaixo da recomendação diária. Das necessidades de macronutrientes, a paciente ingere somente 6,02% de proteínas, 3,84% de lipídeos e 12,80% de carboidratos. 
Avaliação bioquímica: 
Nota-se que a PCR está muito elevada, evidenciando o processo inflamatório da doença de Crohn.A VHS elevada é observada nas condições de elevação das proteínas inflamatórias de fase aguda de peso molecular elevado, em anemias, e em doenças autoimunes. Os valores das hemácias e das hemoglobinas estão abaixo do ponto de corte, o que é observado em infecções graves, como é o caso da paciente e em anemia, que é uma complicação comum em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, podendo ocorrer de 10 a 73% dos casos. O valor diminuído do hematócrito é observado quando há essa redução do número de hemácias em anemias e em infecções. Os valores do VCM e CHCM estão próximos ao limite mínimo da normalidade. O valor do RDW está dentro da normalidade, não apresentando significado clínico. O valor da contagem de plaquetas está um pouco elevado, o que é observado na fase ativa da doença, indicando um aumento da produção. Também é observado na fase ativa da doença a leucocitose. A paciente apresenta os valores aumentados dos leucócitos e dos neutrófilos, que ocorrem em associação a um processo inflamatório (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012; VASCONCELOS, 2017; KOTZE, L. M. S.; KOTZE, P. G.; KOTZE, L. R., 2018).
A paciente apresenta exames laboratoriais indicativos de anemia, além do exame físico constatar que a paciente está hipocorada e com mucosas dos olhos e da boca de coloração pálida, sinais característicos da anemia. Para identificar o diagnóstico de anemia e qual a classificação, outros exames laboratoriais específicos podem ser solicitados à paciente (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012)
Diagnóstico nutricional: a partir das medidas antropométricas constatou‐se uma adequação de peso de 88,5%, que se refere a uma desnutrição leve. Com base na perda de peso (12,58%) nos últimos 3 meses, constatou uma perda de peso grave. Correlacionando‐se as medidas antropométricas, a avaliação dietética, física e bioquímica conclui‐se o diagnóstico nutricional de suspeita de desnutrição.
4) 
a) Cardápio dieta branda: 
	Desjejum 8:00
	Colação 10:15
	Almoço 11:40
	Lanche da tarde 16:00
	Jantar 18:00
	Ceia 20:30
	Tapioca de goma (50g)
	2 unidades pequenas de Banana prata crua (180g)
	2 colheres de servir de Arroz branco bem cozido (90g)
	½ fatia de Bolo de cenoura (30g)
	1 Peito de frango pequeno sem pele cozido (70g)
	2 unidades de Ovos mexidos (94g)
	2 CS de Filé de frango cozido desfiado (18g)
	1 xícara de café de Leite de vaca integral sem lactose (50g)
	1 concha de Feijão cozido (só caldo) (82g)
	2 copos grandes de Suco de laranja (400g)
	1 colher de servir de Arroz branco bem cozido (45g)
	1 unidade pequena de Maçã crua sem casca (80g)
	2 copos grandes de Suco de limão (400g)
	
	1 ½ CS de Cenoura bem cozida
	2 colheres de sopa de Abacate cru (27g)
	1 colher de servir de Mandioca bem cozida (60g)
	2 copos de Água de coco (200g)
	
	
	1 ½ CS de Chuchu bem cozido
	
	1 colher de servir de Purê de abóbora (65g)
	
	
	
	1 colher de servir de Batata picada bem cozida (37g)
	
	3 pegadores de Macarrão ao alho e óleo (330g)
	
*dieta calculada no Dietbox
b) Ingerir 30 gramas de glutamina por dia, 1 vez ao dia. Para atingir a absorção máxima, recomenda-se tomar separada dos outros alimentos, especialmente das proteínas (MAHAN, L. K.; RAYMOND, J.L., 2018; RODRIGUES; PASSONI; PAGANOTTO, 2008).
5) VCT da dieta = 2.511,53 Kcal/dia 
45% da dieta = 1.130,19 Kcal/dia
VCT da TNE = 1.381,34 Kcal/dia
Densidade: 1.5 cal/ml
Proteínas: 78g → 312 Kcal → 23% 
1381,34 Kcal ÷ 6 = 230 kcal 6 vezes/dia 
230 Kcal ÷ 1,5 cal/ml = 153 ml
Prescrição: Dieta enteral polimérica padrão por SNG, intermitente, 1,5 cal/ml, 153ml, 6 vezes/dia de 3 em 3 horas.
Um exemplo de fórmula enteral específica para pacientes portadores da Doença de Crohn é a Modulen®, da marca Nestlé Health Science®. 
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO DO LESTE MINEIRO DE DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS. Estenose Intestinal Na Doença De Crohn. ALEMDII: 2018. Disponível em: http://alemdii.org.br/estenose-intestinal-na-doenca-de-crohn/. Acesso em: 29 mar. 2021.
CALIXTO-LIMA, Larissa; REIS, Nelzir Trindade. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.
CARDOZO, Wilton Schmidt; SOBRADO, Carlos Walter. Manifestações clínicas na doença inflamatória intestinal. In: CARDOZO, Wilton Schmidt; SOBRADO, Carlos Walter. Doença inflamatória intestinal. 2. ed. Barueri: Manole, 2015. cap. 6, p. 81-100. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788578682149. Acesso em: 05 abr. 2021.
FEUERSTEIN, Joseph D.; CHEIFETZ, Adam S. Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Mayo Clinic Proceedings, [S.l.], v. 92, n. 7, p. 1088-1103, July 2017. Disponível em: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(17)30313-0/fulltext#secsectitle0040. Acesso em: 29 mar. 2021.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2009.04035.x. Acesso em: 29 mar. 2021.
KOTZE, Lorete Maria da Silva; KOTZE, Paulo Gustavo; KOTZE, Luiz Roberto. Doença de Crohn. In: DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo Friche. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. cap. 32, p. 347-380. Disponível em: https://online.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/. Acesso em: 30 mar. 2021. 
MAHAN, L. K.; RAYMOND, J.L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 14. ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2018. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595151635/. Acesso em: 05 abr 2021.
MARANHÃO, Débora Davalos de Albuquerque; VIEIRA, Andrea; CAMPOS, Tércio de. Características e diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais. JBM, Rio de Janeiro, v. 103, n. 1, p. 9-15, jan./fev. 2015. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0047-2077/2015/v103n1/a4920.pdf. Acesso em: 31 mar. 2021.
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RIEDER Florian et al. European Crohn’s and Colitis Organisation Topical Review on Prediction, Diagnosis and Management of Fibrostenosing Crohn’s Disease. Journal of Crohn's and Colitis, [S.l.], v. 10, n. 8, p. 873-885, Aug. 2016. Disponível em: https://academic.oup.com/ecco-jcc/article/10/8/873/2392186. Acesso em: 29 mar. 2021.
RODRIGUES, Sueleen Cristiane; PASSONI, C. M. S; PAGANOTTO, Mariana. Aspectos nutricionais na doença de Crohn. Cadernos da Escola de Saúde Nutrição, Curitiba, v. 1, n. 1, p. 1-8, dez. 2005. Disponível em: https://portaldeperiodicos.unibrasil.com.br/index.php/cadernossaude/article/vi ew/2237/1810#-text=Nos%20est%C3%A1gios%20agudos%20da%20doen%C3 %A7a, melhor%20toleradas%20que%20%E2%80%A2%20grandes%3B. Acesso em: 30 mar. 2021.
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VASCONCELOS, Maria Izabel Lamonier de. Doença inflamatória intestinal no adulto. In: AQUINO, Rita de Cássia de; PHILIPPI, Sonia Tucunduva. Nutrição clínica: estudos de casos comentados. 2. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. cap. 10, p. 239-258. Disponível em: https://online.minhabiblioteca.com.br/books/9788520445143. Acesso em: 30 mar. 2021.
YAMAMOTO , T.; NAKAHIGASHI , M.; SANIABADI, A. R.. Review article: diet and inflammatory bowel disease -epidemiology and treatment. Alimentary Pharmacologyand Therapeutics, [S.l.], v. 30, n. 2, p. 99-112 July 2009. Disponível em: 
YOO, J. H.; HOLUBAR, S.; RIEDER, F. Fibrostenotic strictures in Crohn's disease. Intestinal research, [S.l.], v. 18, n. 4, p. 379-401, Apr. 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7609387/. Acesso em: 30 mar. 2021.