Adolescência - Consulta

Prévia do material em texto

Adolescência
Consulta
Pré-requisitos
	Saber o que é adolescência (faixa que geralmente se enquadra de 10 a 19 anos); também acaba englobando adultos jovens, faixa que vai até cerca de 24 anos. Para a puericultura, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda 9 consultas dos 11 aos 19 anos. A puberdade costuma ser vista como o marco inicial da adolescência, por volta dos 8 anos de idade nas meninas com a telarca, e aos 9,5 anos com o aumento dos testículos nos meninos.
	Conhecer os principais agravos para essa faixa etária adolescente, como traumas de trânsito, IST’s, depressão, traumas autoinflingidos, agressões.
	O início da atividade sexual deve ser abordado como parte do desenvolvimento saudável, sem focar apenas nos riscos, se baseando no que tem de positivo. Abordar métodos contraceptivos, condutas sexuais inadequadas.
	Conhecer as aflições orgânicas do paciente, como acnes, usar óculos, aparência física; explicar sobre as mudanças da idade que vão ocorrer nessa fase de adolescência para adulto.
	Todo o atendimento com o adolescente deve ser baseado no que ele tem de positivo, a fim de explorar o desenvolvimento e a maturidade na tomada de decisões corretas na vida.
	O acolhimento é uma parte essencial. Não precisa ser uma clínica específica para adolescentes. Estes precisam se sentir bem-vindos, ter o funcionamento da atenção primária explicado para eles, como funciona as consultas, atendendo-os mesmos que não estejam com todos os documentos necessários ou que estejam desacompanhados, facilitar horários, diminuir a burocracia. É o princípio para construir o vínculo de confiança que vai ser desenvolvido nas consultas.
	Uso da caderneta da saúde do adolescente é indispensável para o acompanhamento. Também o prontuário eletrônico, smartphones, redes sociais, o acesso do paciente por aplicativos, como o ConecteSUS, ajuda a manter a relação principalmente com adolescentes.
O ambiente do consultório
	Adolescente são mais sensíveis a comunicações verbais e não-verbais. O ambiente deve ser mais acolhido, com materiais de interesse do adolescente, como cartazes coloridos, revistas. A consulta deve ser realizada preferencialmente com horário marcado, em um ambiente acolhedor, com privacidade, reservado, com todo o tempo necessário, sem pressa.
Modalidades de consulta
Adolescente com os pais
	É uma parte fundamental da consulta, pois os pais lembrarão com mais detalhes dos desenvolvimentos do adolescente e, também, dos motivos da consulta. É importante sempre ter em mente que o adolescente é o centro da consulta, que os pais estão ali para complementação.
Adolescente sozinho
	É um melhor momento de construir a relação de confiança com o adolescente, o vínculo de boa relação profissional/adolescente. É quando o paciente vai poder, com confidencialidade, contar mais detalhes pessoais de situações que não quer compartilhar com os pais, mas é sempre importante lembrar que em algumas situações será necessária a presença dos pais.
Deve ficar claro, também, que o sigilo poderá ser quebrado em situações graves, como risco de vida para o paciente ou para outros, ideias suicidas, violência, abuso sexual; importante sempre encorajar o paciente a discutir esses assuntos com a família.
Aproximação
	É sempre importante saber que se deve manter uma postura de ajuda ao paciente, sem tomar o lugar dos pais ou o lugar dele, garantindo uma escuta adequada dos problemas, sem acobertar situações e sem julgamentos. É bom lembrar que muitos adolescentes vão para a consulta forçados, com raiva, até com problemas com a lei.
	Deve-se ouvir os pacientes, evitar anotar quando tiverem falando, manter a comunicação verbal e, especialmente, a não-verbal, pois muitas vezes o problema não é expressado em palavras.
Anamnese
	Inicialmente, na presença dos pais, deve-se perguntar motivos da consulta sobre história pregressa, imunizações, mas mantendo o paciente como figura central, se dirigindo sempre a ele. Para ter um entendimento maior da situação do adolescente, deve-se observar sua postura, suas vestimentas, sua higiene, sua interação com os acompanhantes, seu modo de falar e de se expressar.
	Em seguida, pedir licença aos pais para conversar a sós com o adolescente. A anamnese segue como com qualquer paciente, mas iniciando com “quais problemas você quer me contar hoje?”, “Aconteceu algo diferente desde a última vez?”, “Fale-me sobre o que você quer conversar quando tem algum problema, ou mesmo em um dia ruim.”.
	A porção mais reveladora da consulta é traçar um perfil psicossocial do adolescente, com auxílios do acrônimo AADDOLESSE:
	Atividades e amigos
	Saber o que faz para se divertir, se tem amigos, se pratica esportes
	Alimentação e imagem corporal
	Estresses com peso, com alimentação, o que gosta e o que não gosta no corpo
	Drogas
	Amigos ou familiares que fumam, álcool, outras drogas, se já usou alguma droga, sozinho ou com alguém, se fez se sentir melhor ou acalmar
	Depressão e suicídio
	Ansiedade, perda de interesse, afastamento social, ideações suicidas
	Ocupação
	Se trabalha, estuda, relação com essa ocupação e com as pessoas de lá
	Lar e família
	Quem mora, onde mora, relações, se mudou recentemente, já fugiu de casa ou pensa em fugir
	Educação
	Falar sobre escola, se gosta, relações lá, bullying, amizades, quantos dias já faltou no mês/semestre, suspensão, expulsão
	Sexualidade
	Se tem namorado(a), se já praticou relações sexuais, se tem prazer nas relações, interesse, se já sofreu abuso sexual ou estupro
	Segurança
	Escola, violência, vizinhança, conhecidos, amigos, equipamento para se proteger, bullying, se já foi preso, já se envolveu em tráfico ou outro crime
	Espiritualidade
	Tem alguma crença, se pratica, se melhora, se sente bem, influencia na tomada de decisões, usa como tratamento médico
	Como são muitas situações, é difícil abordar tudo em uma só consulta. Então é melhor começar com as partes mais lúdicas, de escola, de atividades de lazer, para ir construindo confiança. Ao entrar em assuntos mais delicados, ter intuito mais de aliviar, para engajar confiança, como “agora vamos falar um pouco sobre situações que lhe incomodam”, ou aborrecem, ou situações complicadas na vida, que possa estar colocando a saúde em risco, “ok?”.
	Anamnese nutricional deve ser feita completa, sabendo os horários de alimentação, o que é consumido em cada horário, comidas preferidas e modos de consumo e quantidades.
	Verificar o calendário vacinal. Aplicar vacina de HPV caso não tenha sido administrada.
Exame físico
	Deve-se sempre realizar com pudor e respeito, com avental adequado, explicando todos os procedimentos que serão feitos e como serão feitos. É aconselhado fazer a lavagem das mãos na frente do adolescente.
	É realizado o exame físico completo, minucioso, na primeira consulta. Nas consultas seguintes, segue-se mais em torno das queixas. Medidas antropométricas sempre, para acompanhamento de altura e de IMC:
	O grau de desenvolvimento das características sexuais secundárias deve ser analisado regularmente, e as imagens do desenvolvimento devem ser mostradas ao paciente para que ele tenha a noção do seu desenvolvimento e informe em qual estágio ele acha que se encontra, de acordo com a classificação de Tanner:
	Os exames completos ginecológicos, de mama, de testículos, de pênis não estão indicados para pacientes menores de 21 anos, com exceção de presença de queixas específicas. Também, entre 11 e 16 anos, consultas anuais para rastreamento de escoliose.
Puberdade normal
Desde o terceiro trimestre de gestação até os 6 meses de vida, há uma ativação parcial do sistema hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) que ocasiona algumas manifestações clínicas como telarca, trofismo genital e acne neonatal (mini puberdade). A partir dos 6 meses de idade há uma redução significativa dos níveis de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH), que permanecem baixos até o início da puberdade. Em dado momento, os fatores chamados permissivos (neuropeptídios, leptina, insulina, IGF-1 e estímulos oriundosde centros cerebrais superiores) atuam sobre o sistema HHO, provocando aumento da frequência e amplitude da produção de hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelos neurônios hipotalâmicos que, via sistema porta hipofisário, ativam receptores específicos localizados na adenohipófise, desencadeando aumento da produção de gonadotrofinas (FSH e LH). A liberação de FSH e LH estimula ovários e testículos a produzirem os esteroides sexuais que induzirão todo o processo de modificações corporais, capacitando o organismo para as funções reprodutivas. Embora o eixo HHO seja crucial nesse momento, há necessidade de ativação de outros mecanismos que terão ação sinérgica no crescimento e desenvolvimento físico na puberdade.
A produção de androgênios pelas glândulas adrenais, controlada pelo ACTH, é anterior à produção de esteroides gonadais, ocorrendo entre 6 e 8 anos de idade (adrenarca). É responsável por modificações no odor das secreções, aumento da oleosidade da pele e aparecimento e manutenção da pilificação axilar e púbica durante a puberdade. O desenvolvimento e a maturação sexual podem ser acompanhados utilizando-se os critérios de Marshall e Tanner, pois, em condições normais, há uma sequência cronológica de modificações. Em ambos os sexos, avalia-se a quantidade e distribuição dos pelos púbicos (P). Para o sexo feminino, a evolução do desenvolvimento mamário (M) e, para o sexo masculino, o desenvolvimento da bolsa escrotal e do pênis (G). A avaliação do volume testicular utilizando- se o orquidômetro de Prader pode trazer informações importantes, pois, quando está abaixo de 3 mL, corresponde normalmente ao estádio 1 e, quando está acima de 20, já equivale ao estádio 5.
A puberdade feminina inicia-se em média aos 9,7 anos, mais precocemente quando comparada aos meninos (10,9 anos). A primeira manifestação clínica na menina é o aparecimento do broto mamário (telarca) em resposta ao início da produção estrogênica pelos ovários. No menino, observa-se como primeira manifestação o aumento de volume testicular atingindo 4 mL ou cm3. Nas jovens, a partir do início da puberdade e por ação dos esteroides sexuais, começam a ocorrer as modificações corporais que vão redundar em um indivíduo com capacidade reprodutiva estabelecida. Assim, as meninas, além do aumento das mamas, começam a apresentar outras mudanças na forma corporal com aumento dos depósitos de gordura na região dos quadris e das mamas. A menarca ocorre cerca de 2 anos após o início da puberdade (M2), geralmente no estágio M4 de Tanner, portanto, em época de desaceleração do crescimento. O crescimento é limitado a, em média, 4 a 6 cm nos anos subsequentes. Os ciclos iniciais da adolescente podem apresentar certa irregularidade nos primeiros 2 a 4 anos (ciclos anovulatórios).
Além da ativação gonadal e do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, o crescimento na adolescência envolve mudanças na composição corporal e desenvolvimento dos sistemas cardiovascular e circulatório e, na fase final do processo, desaceleração e parada do crescimento. No menino, ocorre acentuação do crescimento biacromial, aumento da massa muscular, da força e da resistência física. A primeira ejaculação ocorre mais tardiamente, quando os testículos atingem 10 a 12 mL de volume, algumas vezes durante o sono (polução noturna). Mais da metade dos meninos tem ginecomastia puberal transitória, tendendo a desaparecer entre 1 e 2 anos. No final da puberdade ocorre alteração no timbre da voz pela ação hormonal na laringe.
Referências bibliográficas
1. BURNS, D. A. R. et al. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.