Aparelho renal e suas patologias - Pediatria

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1 Fernanda E. Bocutti T6 
Rim 
O rim é um órgão retroperitoneal 
- Pesa cerca de 150g 
- É circundado por uma cápsula fibrosa resistente que 
protege suas estruturas internas 
- Através de seu hilo, recebe seu suprimento sanguíneo, seu 
suprimento nervoso e sai um ureter, que carreia a urina 
formada no rim para a bexiga 
- Córtex – região mais externa 
- Medula – região mais interna 
A medula é repleta de pirâmides renais, que terminam nas 
papilas, que se projetam para a pelve renal. A urina segue 
de cada papila para os cálices menores, depois para os 
cálices maiores e a partir da pelve chegam ao ureter. 
Elementos contráteis da parede da pelve e ureter propelem 
a urina para a bexiga, onde esta é armazenada até ser 
eliminada pela micção. 
 
Para que serve o rim? 
- Manutenção da homeostase 
- Remoção e excreção de produtos metabólicos endógenos 
e exógenos 
- Gliconeogênese 
- Secreção de hormônios (renina, eritropoetina, Di-
hidroxivitamina D) 
 
 
Néfron 
É a unidade funcional do rim, capaz de formar a urina 
- Cada néfron contém uma rede de capilares que formam o 
glomérulo, envolvido pela cápsula de Bowman 
- O líquido filtrado pelos glomérulos cai na cápsula de 
Bowman e segue pelo túbulo contornado proximal, a alça de 
Henle (descendente e ascendente), túbulo contornado distal, 
túbulo conector, túbulo coletor e, finalmente ducto coletos, 
que coalesce com os outros ductos coletores e se esvazia 
nas papilas renais. 
 
Formação da urina 
Excreção = filtração – reabsorção + secreção 
- Filtração: processo pelo qual grande quantidade de líquido, 
praticamente sem proteínas, é filtrado dos capilares 
glomerulares para o interior da cápsula de Bowman 
- Reabsorção: processo pelo qual a maior parte do filtrado é 
reabsorvido seletivamente para os capilares peritubulares 
- Secreção: processo pelo qual moléculas não filtradas são 
eliminadas na urina, a partir dos capilares peritubulares 
ITU 
- Alta – pielonefrite 
- Baixa – cistite 
Prevalência: 3% meninas, 1% meninos 
- Alta incidência até 1 ano de vida 
- Febre, vômitos., disúria, polaciúria 
- Giordano positivo (dor a punho percussão) 
- Exame de urina simples 
Aparelho renal e suas patologias - Pediatria 
 
 
2 Fernanda E. Bocutti T6 
Epidemiologia 
Há uma maior incidência de ITU no 1o ano de vida, estimada 
em cerca de 1,4%, especialmente para o sexo masculino. 
Após essa idade, ocorre queda brusca da incidência nos 
meninos, porém mantendo-se relativamente alta nas 
meninas até os 6 anos de idade. A taxa de recorrência é 
elevada, sendo que 30% das meninas apresentam um novo 
episódio dentro do 1o ano após o episódio inicial, 50% delas 
apresentam recidiva em 5 anos e algumas apresentam uma 
série de recidivas. Nos meninos, as recidivas variam em 
torno de 15 a 20%, sendo raras após o 1o ano de vida. 
Quadro clínico 
- Em RN apresenta-se geralmente como quadro séptico, 
com manifestações inespecíficas como insuficiente ganho de 
peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, 
hipoatividade, convulsões, pele acinzentada e hipotermia. 
Pode apresentar-se com um quadro menos agudo 
predominando a recusa alimentar, vômitos ocasionais, palidez 
cutânea e icterícia. 
- Em lactentes, a febre é a principal manifestação e muitas 
vezes o único sinal de ITU. Pode ocorrer hiporexia, vômitos, 
dor abdominal e ganho pôndero-estatural insatisfatório. 
Raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário 
como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor 
fétido, dor abdominal ou lombar. 
- Em Pré-escolares e escolares, a febre é frequente 
associado aos sinais e sintomas relacionados ao trato 
urinário. Quadros com maior acometimento do estado geral, 
adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos sugerem 
pielonefrite aguda. Sintomas como enurese, urgência, 
polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com 
urina fétida e turva sugerem cistite. A presença de disúria 
nem sempre corresponde a um quadro de ITU, podendo ser 
determinada por balanopostites e vulvovaginites. 
- Em adolescentes, sintomas mais comuns são disúria, 
polaciúria e dor à micção, podendo ocorrer urgência 
miccional, hematúria e febre. Em pacientes do sexo feminino 
e nas mulheres jovens, pode-se encontrar a chamada 
“síndrome de disúria-frequência”, com sensação de 
queimação ao urinar, desconforto supra-púbica e frequência 
urinária aumentada. Alguns desses casos são acompanhados 
de bacteriúria significativa. O início da atividade sexual nas 
adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU. 
 
Coleta de Urina 1 
- Jato médio – ideal 
- Saco coletor – troca a cada 30 minutos 
- Sondagem – somente se houver falha – evitar 
- Punção supra-púbica – somente se houver falha – evitar 
Interpretação da urina/URC 
- Piúria: >10mil/ml 
- Cilindros piocitários – sugere pielonefrite 
- Algumas condições podem apresentar piúria e NÃO ser ITU 
(apendicite aguda, desidratação, glomerulonefrites) 
- Bacteriúria: presença de bactérias, até 10mil – NL 
- Sugere ITU se >100.000 UFC de 1 única bactéria 
- Se sintomas clínicos e bacteriúria acima de 50 mil 
considerar 
 
 
Tratamento 
A antibiótico terapia dever ser iniciada imediatamente após 
a coleta de urina, pois a demora para começar o 
tratamento é fator de risco para o aparecimento de lesão 
renal. 
 
3 Fernanda E. Bocutti T6 
A decisão de internação para utilização da via endovenosa ou 
tratamento ambulatorial depende da idade da criança e da 
gravidade da infecção. 
- > 3 meses, sem sinais de toxemia, com estado geral 
preservado, hidratadas e capazes de ingestão oral podem 
receber tratamento AMBULATORIAL 
- Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas, com 
vômitos persistentes, o tratamento inicial deve ser com a 
criança HOSPITALIZADA 
- RN e lactentes jovens são considerados portadores de ITU 
complicada ou potencialmente grave. 
Hospitalização entre 7 a 14 dias 
- A bactéria que mais frequentemente causa ITU é a E. coli 
Deve ser escolhido antibiótico de espectro adequado, não 
nefrotóxico, de boa eliminação renal e administrado por via 
oral. 
A melhora do estado geral e o desaparecimento da febre 
em 48 a 72 horas são indicativos de uma boa resposta ao 
tratamento instituído. Caso não haja resposta clínica nesse 
período, deve-se avaliar a urocultura para modificação 
terapêutica. O tempo médio de duração do tratamento deve 
ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7 e 14 dias 
Para as crianças com grave acometimento do estado geral, 
lactentes, com vômitos, desidratados e com distúrbios 
metabólicos, é necessário iniciar o tratamento parenteral 
até as condições clínicas possibilitarem a troca para a 
medicação oral. Nesse caso, as opções são as cefalosporinas 
de 3ª geração (ceftriaxona ou ceftazidima) ou os 
aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina) 
Os recém-nascidos devem ser abordados de maneira 
específica. Deve-se iniciar o tratamento empírico 
recomendado para sepse precoce, com a associação de 
penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo. Naqueles em que 
as bactérias isoladas forem Staphylococcus ou 
Enterococcus, usar vancomicina associada a aminoglicosídeo. 
As cefalosporinas de 3ª geração serão usadas conforme a 
identificação do germe e sua sensibilidade. 
 
 
 
Refluxo Vesicoureteral 
 
- Grau 1 – refluxo apenas para o ureter 
- Grau 2 – refluxo atinge a pelve mas sem dilatação da 
pelve e do ureter 
- Grau 3 – retificação dos cálices. Dilatação leve da pelve 
renal e ureter 
- Grau 4 – bocelamento moderado dos cálices. Dilatação 
moderada da pelve renal e ureter 
- Grau 5 – Bocelamento severo de cálices ou afilamento da 
cortical. Severa dilatação da pelve renal e ureter 
Leve: 1 e 2 
Moderado: 3 
 
4 Fernanda E. Bocutti T6 
Grave: 4 e 5 
Baixo risco: graus de refluxo 1 e 2 uni ou bilateral, sem 
cicatrizes e sem síndrome de disfunção de eliminação. 
Médio risco: grau 3 uni ou bilateral, grau 4 unilateral e 
presença de lesão definitiva,sintomatologia de disfunção das 
eliminações leva 
Alto risco: graus 4 bilateral e 5 uni ou bilateral, lesão renal 
moderada ou grave, rim único, síndrome de disfunção das 
eliminações. Também os lactentes, pois, nessa época, é 
maior o risco de pielonefrites com lesões do parênquima que 
evoluem com cicatrização. 
A tendência atual é de reservar a profilaxia para as 
crianças que apresentem RVU de graus maiores; nas 
demais, a vigilância quanto a episódios de ITU deve ser 
enfatizada para prevenção de deterioração da função renal. 
Não há indicação de tratamento cirúrgico do RVU, exceto 
em algumas situações especiais, como refluxos que 
funcionem como obstrução ao fluxo urinário e refluxos 
associados a defeitos anatômicos da bexiga que necessitem 
de correção cirúrgica. É contraindicada a correção cirúrgica 
em presença de bexigas disfuncionais. 
Existem, atualmente, técnicas para correção do refluxo por 
via endoscópica, utilizando-se injeções subureterais de 
substâncias biologicamente inertes, que reduzem 
significativamente o risco cirúrgico e o tempo de 
permanência hospitalar. Não há estudos de 
acompanhamento que justifiquem essa intervenção como 
rotineira. 
As crianças com RVU devem ser acompanhadas até a idade 
adulta, especialmente aquelas com nefropatia do refluxo. O 
pediatra pode interferir na evolução do refluxo, 
identificando e tratando a disfunção miccional, situação que 
retarda a involução e, às vezes, agrava as lesões no trato 
urinário superior. 
 
RVU – quimioprofilaxia 
- Tendência de resolução espontânea até 5 anos. 
- Grau leve – baixo risco 
- Indicação de profilaxia em todos os casos 
- ¼ dose de tratamento 
- Indicação cirúrgica em casos seletos – alto risco com 
evidência de lesão renal 
Urolitíase 
- Nenhum grupo etário ou étnico está protegido. 
- A recorrência é uma característica marcantes, resultando 
em alta morbidade 
- Muitos fatores etiopatogênicos: 
Urina supersaturada 
Anormalidades no Ph urinário 
Redução do volume urinário 
Deficiência de inibidores da cristalização (citrato, 
magnésio) 
Estado de hiperexcreção de cálcio, ácido úrico, 
fósforo e mais raramente de oxalato e cistina. 
Na infecção urinária por bactérias produtoras de 
urease (Proteus, pseudomonas e Klebsiella) 
Transformação de uréia em amônia e elevação do 
PH urinário 
Formando cálculos misto fosfato-amônio-
magnesianos = estruvita 
Quadro clínico 
No paciente pediátrico o quadro clínico é inespecífico 
- Hematúria macro ou microscópica 
- Dor abdominal incaracterística 
- Apenas 10 a 4% tem cólica nefrética clássica 
Náuseas, vômitos, dor abdominal inespecífica, anorexia e 
mal-estar podem estar presentes, assim como infecção 
urinária. 
Cálculos do trato urinário inferior podem se manifestar com 
sinais ou sintomas do trato urinário inferior, retenção 
urinária, jato urinário fino, irregular ou lateralizado. Cálculos 
renais podem ser descobertos ao acaso e permanecer 
assintomáticos por anos. Cálculos na porção alta ou mediana 
do ureter podem causar dor em cólica crescente. A 
manipulação dos genitais pode ser o primeiro sinal de UL de 
uretra e, em alguns lactentes, o cálculo pode obstruir a 
uretra e ser palpável. 
 
5 Fernanda E. Bocutti T6 
A crise aguda da cólica nefrética apresenta-se como dor de 
início súbito, do tipo cólica, predominantemente lombar, que 
pode estar relacionada com os pontos ureterais 
acompanhando o trajeto ureteral, irradiando para abdome, 
bexiga, testículos ou grandes lábios e face interior das 
coxas. A dor é crescente e o paciente está pálido, agitado, 
facilmente irritável, com sudorese fria e não assume 
posição antiálgica. Ao exame físico, observa-se paciente 
agitado, desconfortável e irritado, com fácies dolorosa. O 
pulso e a pressão arterial podem estar alterados com 
taquicardia, hipertensão, respiração ofegante e rápida. 
os ou grandes lábios e face interior das coxas. A dor é 
crescente e o paciente está pálido, agitado, facilmente 
irritável, com sudorese fria e não assume posição antiálgica. 
Ao exame físico, observa-se paciente agitado, 
desconfortável e irritado, com fácies dolorosa. O pulso e a 
pressão arterial podem estar alterados com taquicardia, 
hipertensão, respiração ofegante e rápida. 
Abordagem propedêutica do paciente agudo 
Exames laboratoriais e de imagem são necessários para 
confirmação diagnóstica. 
Urina 1 – cristais (oxalato, ácido úrico, cistina) 
RX abdômen 
US de rins 
TC de abdome – padrão ouro 
No caso suspeito de pielonefrite aguda, deve ser feita 
avaliação completa da bioquímica do sangue para 
monitorização do paciente e avaliação da severidade do 
quadro clínico. 
Tratamento expectante 
- Até 5mm (ureter proximal), até 7mm (ureter distal) 
- Sem sinais de infecção 
- Sem obstrução completa 
- Sem queda da função renal 
- 60 a 70% dos casos 
- Drogas: antiespasmódicas/ analgésico/ antiemético 
Drogas antiespasmódicas e/ou analgésicas – diclofenaco 
sódico, N-butilbrometo de escopolamina, morfina e análogos, 
meperidina 
Drogas antieméticas – dimenidrinato 
Constituem indicação para remoção: 
• Ureter proximal: cálculo com diâmetro > 5 mm ou cálculo 
com diâmetro < 4 mm associado a obstrução completa, 
urossepse, rim único, deterioração da função renal, 
sintomatologia intratável, não progressão do cálculo durante 
6 semanas; 
• Ureter distal: cálculo com diâmetro > 7 mm ou cálculo com 
diâmetro < 6 mm associado a obstrução completa, 
urossepse, rim único, deterioração da função renal, 
sintomatologia intratável, não progressão do cálculo durante 
6 semanas. 
GNDA 
- Processo inflamatório de origem imunológica que acomete 
todos os glomérulos de ambos os rins 
- É uma sequela tardia e não supurativa da estreptococcia 
- É a mais comum glomerulopatia na infância 
- Prevalência vem diminuindo 
- O tratamento é efetivo 
- Pico em idade escolar 
- Cepas nefrogênica do EBHGA 
- Proteína M-imunocomplexos in situ + membrana basal 
- Deposição de C3 na membrana basal 
Quadro clínico 
- Edema, hipertensão, hematúria – até 6 semanas após 
estreptococcia. 
- Espaço de Bowman reduzido – diminui filtração – leva a 
hipervolemia leva a edema e hipertensão 
- Hematúria macro ou micro 
- Proteinúria nível não nefrótico 
- C3 diminuído – dosagem mandatória – marcador 
importante – reduz em até 8 semanas 
- Pode haver aumento de ureia e creatina 
- Anemia dilucional (hipervolemia) 
- ASO (eleva somente nas faringites) 
GNDA – biópsia? 
 
6 Fernanda E. Bocutti T6 
- A GNDA é nefropatia de evolução favorável 
- Biópsia renal só está indicada quando houver suspeita 
clínica de que o padrão anatomopatológico não seja de 
proliferação endotelial e mesangial. 
São indicadores de biópsia renal: 
- Hematúria macroscópica com duração superior a 4 
semanas 
- Função renal persistentemente alterada por período maior 
de 4 semanas 
- Hipertensão arterial prolongada por mais de 4 semanas 
- Complemento sérico persistentemente baixo por mais de 8 
semanas 
- Associação com síndrome nefrótica de duração superior a 
4 semanas 
Tratamento 
- Restringir volume, sódio e proteínas enquanto houver 
edema e hipertensão 
- ATB – penicilina V ou benzatina 
- Diuréticos – furosemida – se congestão circulatória 
importante, oligoanúria ou hipertensão sintomática. 
- Hipotensores S/N (encefalopatia hipertensiva) 
- Se IRA – medidas para reduzir potássio 
Síndrome nefrótica 
- Proteinúria maciça (>50 MG/KG/DIA) 
- Edema (anasarca) 
- Hiperlipidemia, hipoalbunemia 
- Até 90% são primárias ou idiopáticas 
- Bom prognóstico se corticossensível entre 1 e 10 anos 
Fisiopatologia 
- Lesões mínimas 
- Fusão dos podócitos 
- Perda de grande quantidade de proteína – ascite, edema 
gravitacional 
- Hipovolemia (perda terceiro espaço) 
- Hipogamaglobulinemia (perda de IGG) 
- Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia 
- Não tem alteração do complemento 
Biópsia em síndrome nefrótica? 
- <1 ano ou >10 anos 
- Hematúria persistente- Hipertensão grave 
- Disfunção renal 
- Hipocomplementemia 
- Sd. Nefrótica corticoresistente 
 
Tratamento 
- Prednisona 2MG/KG/Dia – 4 a 6 semanas 
- Se remissão, 1,5MG/KG/Dia em dias alternados 4 a 6 
semanas 
- Após reduzir gradualmente até retirar 
Complicações 
- Infecções de pele (celulites 
- Peritonite bacteriana (ascite) 
- Tromboembolismos (hipercoagulabilidade + hiperviscosidade)