Reposição hormonal feminina

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Reposição hormonal
feminina
INTRODUÇÃO
➔ Perimenopausa, climatério ou transição
menopáusica: período de tempo relativo ao final do
período reprodutivo, em geral, no final dos 40 e
início dos 50 anos de idade.
➔ Menopausa: Um ponto no tempo um ano após a
cessação da menstruação
➔ Pós-menopausa: Anos seguintes à menopausa
➔ Insuficiência Ovariana Prematura: Cessação da
menstruação antes de 40 anos de idade.
PERIMENOPAUSA
➔ Mudanças endócrinas, físicas, emocionais e
socioculturais
➔ Etiopatogenia:
- Diminuição dos folículos ovarianos e os
remanescentes tornam-se refratários às
gonadotropinas.
- Temos diminuição dos estrogênios,
- Diminuição da inibina,
- Aumento do FSH e LH,
- Tentativa de foliculogênese,
- Aumento dos androgênios (testosterona e
androstenediona) através da aromatase temos
estrona
- Atrofia ovariana e redução da capacidade
funcional
➔ Sintomas vasomotores por perda de sincronia
neuronal, alterações do metabolismo dopaminérgico,
com diminuição dos receptores de estrogênio -
fogachos
SISTEMA DE ESTADIAMENTO
Estadiamento de STRAW
➔ O primeiro hormônio a sofrer alterações é o FSH
➔ Estágio -5: início do período reprodutivo
➔ Estágio -4: pico reprodutivo
➔ Estágio -3: final do período reprodutivo
➔ Estágio -2: início da transição menopáusica
➔ Estágio -1: final da transição menopáusica
➔ Estágio +1a: 1º ano após FMP
➔ Estágio +1b: 2º ao 5º ano após a menopausa
➔ Estágio +2: anos pós-menopáusicos seguintes
“Janela de oportunidade” - vai de -3 a + 1 no
estadiamento de STRAW = Melhor momento para
iniciar reposição hormonal
QUADRO CLÍNICO
➔ Irregularidade menstrual por insuficiência ovariana,
insuficiência do corpo lúteo, amenorreia (≥ 3 ciclos
sem menstruação).
- Menopausa: amenorréia de > 1 ano
➔ Sintomas vasomotores: fogachos.
➔ Alteração do humor, alterações do sono,
irritabilidade, quadros depressivos, alterações de
cognição.
➔ Diminuição da libido.
➔ Sintomas geniturinários: ITU recorrente.
➔ Dores articulares, ósseas e fibromialgia
SÍNDROME GENITURINÁRIA
➔ O termo “atrofia genital” não é utilizado mais.
➔ Sinais e sintomas vulvovaginais decorrentes do
hipoestrogenismo envolvendo mudanças nos
genitais, levando a atrofia, ressecamento e ardência,
menor lubrificação, dispareunia e sintomas urinários
(bexiga hiperativa, incontinência urinária, ITU
recorrente).
➔ Fases mais recorrentes de Straw: -1 e +2
➔ Tratamento: terapia estrogênica vaginal em baixas
doses - estriol, promestrieno, hidratante vaginal (em
pacientes com CA de mama, que não podem usar os
outros medicamentos).
Thaís Morghana - UFPE-CAA
TERAPIA HORMONAL
➔ Presença de sintomas vasomotores (60-80%): nível
de evidência A. Via transdérmica é mais eficaz e
segura..
➔ Síndrome geniturinária da menopausa: via vaginal.
➔ Prevenção de perda óssea (paciente com osteopenia)
e menopausa precoce (paciente com mais sintomas;
pode ser fisiológica ou devido a histerectomia com
ooforectomia): há aumento de atividade reabsortiva
osteoclástica, maior turnover ósseo, maior rarefação
trabecular e porosidade cortical.
➔ Janela de oportunidade: fases -1, -2 e +1 de Straw.
➔ Tratamento individualizado.
➔ Secundárias: distúrbio de humor e sono, resistência
insulínica, demência e melhora da qualidade de vida.
➔ Vida sexual.
➔ Eventos cardiovasculares (o estrogênio tem ação na
prevenção cardiovascular): o benefício é apenas em
pacientes sem histórico cardiovascular.
Benefícios da TH:
Fatores relacionados com a menopausa:
➔ Câncer de cólon: a TH exerce efeito protetor.
➔ Tromboembolismo: aumento de 2x o risco,
especialmente relacionada com comorbidades.
Principalmente se a TH for realizada nos períodos
+1 e +2.
➔ A TH sem proteção endometrial: aumenta a
incidência de hiperplasia endometrial, que pode
evoluir para um CA de endométrio.
➔ AVC aumenta exponencialmente com a idade.
Portanto, a TH fora da janela de oportunidade (+2)
não vai trazer benefício para a paciente, além de
aumentar os riscos cardiovasculares.
Obs.: TH com proteção endometrial - estrogênio mais
progesterona, em mulheres não histerectomizadas.
Contraindicações da TH:
➔ Sangramento vaginal de causa desconhecida.
➔ Antecedentes pessoais de neoplasia
hormônio-dependente.
➔ Doença hepática descompensada: principalmente a
VO, mas a via transdérmica também pode ter
absorção hepática.
➔ Antecedentes pessoais de doença coronariana,
cerebrovascular e/ou tromboembolismo.
➔ LES, porfiria e meningioma.
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES NA TH
EXAMES ANTES DE INICIAR A TH
➔ Anamnese detalhada.
➔ Mamografia digital: a partir dos 40 anos em
pacientes com antecedentes familiares, ou a partir
dos 45-50 anos em pacientes sem antecedentes, até
74 anos.
➔ Bioquímica: colesterol, Tg, LDL, HDL, VLDL,
glicemia.
- Pacientes com alterações bioquímicas, dá-se
preferência ao medicamento por via
transdérmica.
- Se achar necessário pedir hormônio, pode-se
pedir o FSH, que é o primeiro a sofrer alterações.
➔ USG de carótidas.
➔ USG transvaginal: avaliar endométrio.
➔ Avaliação do risco cardiovascular.
TEMPO DE USO DA TH
➔ Deve ser considerado de acordo com a manutenção
dos sintomas e com os critérios de segurança
utilizado. O uso de TR é uma decisão
individualizada.
➔ Avaliação de risco-benefício.
MANEJO DA TH
Vias de administração:
➔ Oral: maior risco tromboembólico, aumento sérico
de PCR, fatores de coagulação e triglicerídeos.
➔ Transdérmica: menos riscos.
➔ Vaginal: pacientes só com síndrome geniturinária.
➔ Estradiol oral
➔ Estradiol transdérmico
➔ Tibolona: tem efeito protetor no endométrio
➔ Promestrieno vaginal, estriol oral e vaginal
➔ Esquema estro-progestacional: TODA paciente com
útero.
- Contínuo: a paciente não vai menstruar.
- Sequencial: 21 dias de estrogênio e 14 dias de
progesterona. A paciente vai menstruar.
➔ Tratamento não hormonal
➔ Não medicamentoso: mudança do estilo de vida,
acupuntura
➔ Medicamentoso alternativo: fito-hormônios,
inibidores seletivos da serotonina e hidratantes
vaginais.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
Em todos esses tratamentos hormonais, a paciente
pode apresentar sangramento de escape.
Paciente sem RH: endométrio entre 0,4 e 0,5 mm.
Paciente com RH: endométrio até 1 mm.
ESCOLHA DO MEDICAMENTO
➔ Paciente sem útero: estradiol 1-2 mg.
➔ Paciente com útero: estradiol + acetato de
noretisterona, didrogesterona.
➔ Estradiol transdérmico + progesterona micronizada
100-200 μg
➔ Tibolona 2,5 mg ou 1,25 mg: droga muito segura,
tanto em pacientes com útero quanto em pacientes
sem útero. Não causa muito sangramento.
➔ Modulador seletivo de receptor estrogênio
(naloxifeno): pacientes na fase +2, em que tem-se
como objetivo a proteção óssea. É um medicamento
caro.
➔ Estrogênio conjugado + bazedoxifeno
➔ Estriol, promestrieno: local