DOR ABDOMINAL

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Semiologia em Clínica Média
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DOR ABDOMINAL
· Topografia 
Existem dois tipos de divisão das regiões do abdômen:
1. 9 Quadrantes: fazemos passando uma linha vertical em cima da Linha Hemiclavicular, a qual estendemos para baixo e duas linhas horizontais passando pelo Rebordo Costal e pela Crista Ilíaca. 
1. Resultando em: Hipocôndrio Direito, Epigástrico, Hipocôndrio Esquerdo, Flanco Direito, Mesogástrio, Flanco Esquerdo, Fossa Ilíaca Direita, Hipogástrico (ou Região Suprapúbica) e Fossa Ilíaca Esquerda. 
1. 4 Quadrantes: Passamos dois planos, um horizontal e um vertical sobre a cicatriz umbilical.
1. Resultando em: Quadrante Superior Direito e Esquerdo e Quadrante Inferior Direito e Esquerdo.
 
A Região Posterior, com uma referência a região lombar, temos a Região Lombar, que é propriamente dita na linha média, a qual ajuda bastante na avaliação especialmente com manobras em algumas patologias renais (Ex.: Punho percussão).
No quadrante superior direito (QSD) do abdome 
1. Órgãos presentes na região: 
0. Percepção da consistência amolecida do fígado, através da palpação da borda inferior na altura do rebordo costal direito.
0. Vesícula biliar e duodeno não são comumente palpáveis
0. Em um nível mais profundo pode ser percebido o polo inferior do rim direito, especialmente em pessoas magras com a musculatura abdominal relaxada.
0. Aorta abdominal geralmente apresenta pulsações visíveis - parte superior do abdome.
No quadrante superior esquerdo (QSE) do abdome
1. Órgãos presentes na região:
1. Baço situa-se lateral e posteriormente ao estomago, recoberto pela 9, 10 e a 11 costela. Normalmente não é palpável. 
1. O pâncreas é impalpável nos indivíduos hígidos.
No quadrante inferior direito (QID) do abdome
1. Localizam-se as alças intestinais e o apêndice, na cauda do ceco, próximo à junção do intestino delgado com o intestino grosso. Estes órgãos não são palpáveis nos indivíduos hígidos.
No quadrante inferior esquerdo (QIE) do abdome
1. Ao palpar perceber o firme, estreito e tubular colo sigmoide. Algumas porções do colo ascendente e do colo transverso também são palpáveis. 
1. Na parte inferior da linha média encontram-se a bexiga, o promontório da base do sacro, e nas mulheres o útero e os ovários.
Precisamos realizar no paciente: 
1. Inspeção 
1. Ausculta 
1. Percussão 
1. Palpação 
INSPEÇÃO: 
1. Estática desconsiderar movimento respiratório
0. Paciente nas posições ortostática (evidencia hérnias e abaulamentos) e decúbito dorsal.
0. Tipos de abdome (globoso, avental, escavado, gravídico)
0. Abaulamentos, retrações, cicatrizes. (podem ser localizados ou difusos esses abaulamentos)
0. Pele e anexos (avaliar alterações de pele, de colorações, lesões elementares de pele, distribuição de pelos é adequada ao sexo)
0. Turgência venosa (avaliar circulações colaterais, reflexo hepatojugular durante palpação de fígado congesto pode ter uma turgência jugular)
1. Dinâmica
0. Hérnias (importância da inspiração e expiração forçada) 
0. Respiração (se ela predomina no tórax ou no abdômen)
0. Movimentos peristálticos (normalmente não são visíveis, só se a pessoa for muito magra)
0. Pulsações (ex: dilatação aneurismática) (pulsação epigástrica em pacientes magros, mas se ela for muito proeminente pode ser aneurisma de aorta)
AUSCULTA 
1. Deve ocorrer em um ambiente tranquilo e num período de dois minutos, é recomendado que se faça em todos os quadrantes e se comece a ausculta na fossa ilíaca direita (devido a ser uma região de alta concentração de ruídos hidroaéreos). Se não escutar nenhum barulho em 2 minutos = íleo paralitico
1. Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.
PERCUSSÃO
1. Deve-se percutir todos os quadrantes (preferencialmente nesta ordem QID QIE QSE QSD) de acordo com a distribuição dos gazes. Será observado o som timpânico em quase todo abdômen, com exceção do hipocôndrio direito que deve ser maciço por conta do fígado. 
PALPAÇÃO 
1. Superficial – feita com a mão fechada e espalmanda sobre o abdômen fazendo com movimentos circulares, buscando massas estranha (lipomas), alteração de temperatura e dor; 
1. Profunda (técnica deslizante para tentar sentir as alcas do colon) – pode ser feita cimanualmente ou em garra mão espalmada sobre a outra, comprimir e deslizar, delimita órgão, pulsações e possíveis massas estranhas. Não vamos sentir alças de intestino delgado e sim de colón.
Lembrando na região abdominal temos uma especificidade, a qual é fazermos a Ausculta antes de colocarmos a mão no abdômen do paciente, depois disso partimos para Percussão e Palpação para não interferir nos Ruídos Hidroaéreos.
Sobre a Percussão e Palpação, os principais livros trazem essa ordem de fazermos Percussão antes e Palpação depois, porém, tem literaturas que fazem a inversão, logo, o mais importante nessa sequência é lembrarmos da Ausculta logo após a inspeção.
Epidemiologia: 
EUA (2011) – dor abdominal 
1. 1,5 milhão de consultas ambulatoriais 
1. 11 milhões de atendimentos em urgência e emergência 
Outras queixas comuns associada a dor abdominal são: 
1. Diarreia 
1. Constipação 
1. Sangue nas fezes 
Serviços Emergenciais: 
1. 40 a 45% dos pacientes possuem uma dor abdominal inespecífica, ou seja, não é uma dor que semiologicamente nos direciona a alguma patologia.
1. 15 a 30% desses pacientes vão precisar de cirurgia.
Mostrando assim, que a maioria dos casos são simples realmente, porém, temos também uma porcentagem grande de pacientes graves, os quais não podemos deixar passar, logo, a dor abdominal muitas vezes negligenciadas, por ter grandes chances doenças leves pode fazer com que o medico libere um paciente para casa precisando de uma intervenção cirurgia e o paciente volte em uma situação pior. 
Padrões da Dor Abdominal
Podemos dividir em 3 tipos: 
1. Dor Visceral 
1. Dor Parietal
1. Dor Referida 
(1) Dor Visceral 
1. Causada pela distensão ou estiramento em vísceras ocas.
1. Também pode ser causada pelo estiramento da capsula de vísceras parenquimatosas (Ex.: Fígado)
1. Pela tração ou estiramento do peritônio (Ex.: Temos uma dar parietal que é uma dor causada pela inflamação do peritônio parietal, mas quando tenho um estiramento ou tração do peritoneal também temos a dor visceral)
1. Isquemia também pode causar.
1. A dor visceral transmitida pelos viscerosreceptores, que acompanham especialmente as fibras do sistema nervoso autônomo, onde quando falamos em relação ao trato gastrointestinal, principalmente, o sistema nervoso parassimpático, ela é uma dor muito difusa e não tão localizada, logo, é uma dor muito vaga, não bem interpretada pelo sistema nervoso central, 
1. Geralmente, a dor se manifesta próxima a linha média de uma forma bastante vaga.
A dor visceral é originada da distensão ou da contração das paredes musculares ou estiramento de cápsulas. É de víscera oca, normalmente, mas também pode ser de vísceras solidas que sofrem distensão de suas cápsulas. 
0. Órgãos abdominais ocos – intestino e árvore biliar contraem-se de forma extremamente rigorosa ou são estendidos ou esticados
0. Órgãos sólidos – fígado principalmente em distensões agudas que vai gerar mais dores do que cronicamente, pois se acostuma. 
1. Classificada na forma de: corrosão, queimação, cólica, podendo ser vaga ou imprecisa, de localização difícil. Paciente não localiza com o dedo, sendo difusa. Por ser vaga não consegue caracterizar em número e sim falar que é forte. 
1. Quando for intensa apresenta quadro de sudorese, palidez cutânea, náusea, vômito, inquietação (procura de posição de melhora, ela não piora com a movimentação). 
1. Tipicamente ocorre próximo à linha média (pelo fato da origem embriológica do intestino e de todo TGI), mas varia segundo a estrutura envolvida.
1. 
Quando muito intensa vem acompanhada de sintomas autonômicos: 
1. Sudorese 
1. Palidez 
1. Náuseas 
1. Vômitos 
1. Inquietação 
Lembrando que nós temos uma Sistema Nervoso Autônomo, principalmente, o Parassimpático atuando de forma bem importante, quando falamos de inervação abdominal.Essa dor é mais referida na linha média, mas pode se localizar também de forma difusa em outros lugares: 
Dor no Quadrante Superior Direito
1. A dor na região do Quadrante Superior Direito ou no Epigastro pode ser proveniente de patologias das vias biliares e do fígado. 
1. A dor na região Epigástrica pode ser proveniente de patologias do estômago, duodeno ou do pâncreas. Normalmente a da pancreatite é epigástrica ou mais em hipocôndrio esquerdo, apenas 20% dos casos apresenta dor em faixa em todo o andar superior.
1. Devido a distensão da cápsula do fígado (capsula hepática) 
1. Essa dor é muito apresentada em quadros de Hepatites, lembrando que no inicio temos uma inflamação, ou seja, o fígado começa edemaciar e aumentar de tamanho distendendo sua capsula, se cronificar a hepatite e termos morte dos hepatócitos ocorrerá diminuição do tamanho e vai evoluir para um quadro cirrótico. 
Dor Periumbilical 
1. É mais referida nos pacientes com Apendicite Aguda
1. A dor na região Periumbilical pode ser proveniente de patologias de intestino delgado, do apêndice, ou da parte proximal do colo do intestino grosso.
1. Quando falamos em relação a dor visceral, estamos acostumados a ter ideia daquela dor no Quadrante Inferior Direito, que acontece quando palpamos, mas, essa dor presente no QID já é uma dor irradiada da dor inicial, que começa na região periumbilical. 
A dor na região Hipogástrica pode ser proveniente de patologias do colo do intestino grosso, da beixiga ou do útero, podendo ser uma dor em cólica ou difusa. 
A dor Suprapúbica ou Sacra pode ser proveniente do reto. 
Portanto: A dor inicial da apendicite acontece com uma dor visceral na região próxima a cicatriz umbilical e com a piora do quadro ocorre irradiação para o quadrante inferior direito, quando chega a essa região já é uma dor parietal por inflamação do peritônio parietal naquela topografia.
Se o paciente tiver uma queixa pode ser linha média como são a maioria das dores viscerais e tiver um exame físico discrepante com a queixa, por exemplo, uma queixa muito importante e, quando fazemos o exame físico ele apresenta-se um abdômen mais flácido, discreta distensão abdominal, ou seja, há uma desproporção entre exame físico e queixa do paciente, precisamos pensar em: Isquemia Mesentérica.
Tipos de Dor Visceral: 
1. Quadrante Superior Direito ou no Epigástrico Proveniente das Vias Biliares e do Fígado.
1. Epigástrica Proveniente do Estômago, ou Duodeno ou Pâncreas 
1. Periumbilical Proveniente do Intestino Delgado, do Apêndice ou da Parte Proximal do Cólon.
1. Suprapúbica ou Sacral Proveniente do Reto.
1. Hipogástrica Proveniente do Colón, da Bexiga Urinária, ou do Útero. 
(2) Dor Parietal 
Decorre da Inflamação no peritônio parietal (toda a membrana que reveste a cavidade abdominal). Processo inflamatório, podemos ter uma dor visceral seguida de parietal
· Sensação álgica (de dor) é constante e vaga (não sabe falar se é em pontada e aperto, diferente da visceral que é em cólica e intermitente), porem é mais intensa que a dor visceral. 
· De localização mais precisa sobre a estrutura envolvida (consegue apontar com o dedo). Apresentando piora com movimentos ou tosse, o paciente prefere ficar deitado e imóvel.
· Pode ter piora com movimentos respiratórios
· Evolução da dor na apendicite aguda:
· 1º Dor visceral periumbilical – ocorre na fase inicial, por distensão do apêndice inflamado; (dor em cólica ou queimação visceral). Paciente se movimenta bastante para achar posição
· 2º Dor parietal em fossa ilíaca direita – secundaria a inflamação do peritônio parietal adjacente. A partir desse momento, tem a localização precisa em fossa ilíaca direita, correspondente com a topografia (parietal). Paciente não se movimenta, pois o movimento gera dor.
· Muito menos vaga, mais precisa do que a dor visceral, a qual é difusa e de difícil localização, enquanto a dor parietal é muito mais precisa, já é muito mais localizada.
· A intensidade pode variar bastante de acordo com o processo inflamatório, se for um processo mais intenso a dor será mais intensa e é causada pela Inflamação do Peritônio Parietal, então esse paciente já tem um grau de peritonite.
· Um quadro bastante típico desse tipo de dor é o da Evolução da Apendicite.
· Dor constante e vaga e localização mais precisa 
· Dor agravada por movimentos Quanto mais o paciente se mexe, mais dor ele tem, logo, costumam ficar deitados e imóveis em posição antálgica, ao contrário da cólica renal, em que o paciente se mexe bastante tentando encontrar um alivio da dor, mas não encontra.
1. Dor Referida 
Percebida em locais mais distantes do órgão, locais que a inervação entra na medula pela mesma rota e confunde-se a origem da dor (do órgão interno afetado e da pele).
Rim com fibras aferentes que chegam no corno posterior da medula que chegam junto com as fibras aferentes da pele de uma determinada região. Quando esse estimulo chega no SNC ele se confunde com o da pele.
Colecistolitíase gera dor no ombro direito. 
1. Aparece quando a dor inicial torna-se mais intensa. Podendo ser superficial ou profunda, e em geral é bem localizada (mostra com o dedo). Pode ser ao toque não região da pele correspondente. 
1. Exemplos: 
1. Dor de origem duodenal ou pancreática: pode ser referida para o dorso. Apesar de os dois terem uma porção retroperitoneal, ele não está em contato com a parede, por isso não é uma dor de localização precisa do órgão, sendo caracterizada como dor referida.
1. Dor de origem da vias biliares: pode ser referida para ombro direito ou região posterior direita do tórax
1. Dor de infarto: dor referida em ombro esquerdo. Geralmente quando a dor é muito intensa
A dor referida não é apenas na região da pele, e sim na região de irradiação da pele, associada a dor na região. Vai ter reação ao toque nas duas regiões.
· Quando fibras provenientes de órgãos e vísceras se juntam com outras fibras provenientes, ou seja, tem convergência de fibras, por exemplo, da pele, então se juntam na mesma raiz e seguem para o sistema nervoso central.
· Como fazem parte da mesma raiz, quando há uma sintomatologia, que causa uma lesão no órgão com dor visceral, esse dor vai ser sentida também, ou seja, interpretada pelo sistema nervoso central como se tivesse doente uma região da pele.
· Torna-se dor referida com a piora da dor inicial, logo, o paciente tem que aquela dor visceral e conforme evolui com a piora do quadro do paciente há uma intensificação da dor, quando isso ocorre a partir desse ponto inicial, essa começa se alastrar em território cutâneo, a qual é a dor referida, aparecendo um quadro de irradiação, ou seja, paciente refere que a dor está sendo irradiada para uma região.
Exemplos: 
1. Pâncreas e Duodeno Dorso 
1. Vias Biliares Região Escapular Direita e Tórax Posterior Direito 
1. Muitas vezes a dor abdominal é um sintoma de uma patologia intratoráxica, principalmente no andar superior do abdômen Infarto da Parede Inferior irradia para região do epigástrio (diafragma) 
Dor Abdômen Superior 
Detalhamento da dor Sempre detalhar a dor, a anamnese é extremamente importante, onde apenas com a história já nos da 90% do diagnóstico.
Dor epigástrica subida (em facada) 
1. Irradiação para o dorso 
- Típica de pancreatite
Se essa dor evolui para outros tipos de características, como por exemplo, dor em queimação, temos que pensar em: 
1. Podemos suspeitar de Doença do Refluxo Gastresofágico
1. Úlcera Perfurada Possui dor muito próxima da pancreatite, principalmente, ulceras duodenais, então temos que tomar muito cuidado na avaliação do paciente e levar em consideração outros dados semiológicos também.
Portanto: Se o paciente chega com uma dor epigástrica, especialmente, subida, temos que pensar em pancreatite ou perfuração de ulcera, se for em facada, leva em consideração a pancreatite e se tiver irradiação para o dorso também.
SISTEMA DIGESTÓRIO
Perguntas importantes:
1. Momento da ocorrência da dor, se essa é aguda ou crônica?
1. Gradual ou súbita? Recorrente? (iniciou em baixa intensidadee aumentou, ou iniciou fprte)
1. Onde é o local mais intenso? Qual quadrante? Consegue apontar?
1. Intensidade da dor em uma escala de 1 a 10, ou se só consegue falar se é dor forte, intermediaria ou baixa
1. Fatores de melhora ou piora: 
0. Refeições? Bebidas alcoólicas? Medicamentos?
0. Estresse? Posição do corpo? Uso de antiácidos?
0. Esforço físico? Melhora com repouso?
1. Dor epigástrica vai ocorrer na gastrite e doença do refluxo gastresofágica (DRGE - pode ser decorrente de pirose, refluxo de ácido ou regurgitação). Pode se manifestar em todo o andar superior, mas com maior intensidade em epigastro
1. Dor em quadrante superior direito e na região superior do abdome é comum na colecistite aguda. Pode ter dor visceral e parietal
Diferença da regurgitação do vômito regurgitação é passiva, não necessita da musculatura abdominal. Já o vomito é ativa.
Dispepsia (Popularmente conhecida como “Indigestão”) 
1. Conceito de desconforto 
1. Dor em queimação 
1. Crônico ou recorrente 
1. Abdome superior 
1. Plenitude pós-prandial Sentir-se cheio ou estufado 
1. Saciedade precoce Come pouco e sente-se satisfeito.
A dispepsia vem acompanhando muitas doenças, é um sintoma muito vago, temos a dispepsia funcional, a qual não temos nenhum tipo de alteração estrutural no sistema digestória, mas a dispepsia em si pode vim acompanhada diversas patologias, desde ulceras ou inflamações da mucosa, até doença do refluxo gastresofágico.
O desconforto, o qual está dentro do conceito de dispepsia, pode manifesto por: 
1. Náuseas
1. Sensação de plenitude 
1. Pirose Dor que sobe, o paciente refere na região torácica mais alta, vai ascendendo e é bastante típica de Doença do Refluxo Gastroesofágico, pode ser agrava por: bebida alcoólica, alimentos, frutas ácidas (laranja e limão) e posições: se o paciente inclina para frente ou faz um decúbito dorsal, pelo próprio auxilio da gravidade a uma piora no refluxo, logo, a pirose tende a ser pior.
Pirose + Regurgitação (> 1x/semana) Acurácia de DREG é maior do que 90%, ou seja, a chance de pegarmos um paciente com essa sintomatologia e ele ter DREG é muito alta, por isso, é importante conhecermos a sintomatologia e detalharmos, pirose é o desconforto que sobe na região torácica e vai ascendente como se tivesse saindo do estomago e indo para garganta e juntamente com isso o paciente tem regurgitação.
OBS.: Regurgitação é muito confundível com vômitos, mas essa vem em uma quantidade menor, não é precedida por náuseas, geralmente, já vem com o conteúdo do estomago, o qual é mais claro e bastante ácida.
A pirose também é uma manifestação de IAM, entre no quadro de dor referida, lembrar que patologias não só torácicas, mas também abdominais altas, podem estar associados de infarto da parede do miocárdio.
Doença do Refluxo Gastresofágico pode manifestar sinais e sintomas de via aérea, devido a conteúdo gástrico entrando no sistema respiratório: 
1. Dor torácica 
1. Tosse 
1. Sibilos 
1. Crepitações 
1. Rouquidão 
1. Dor de garganta 
Dor Abdominal acompanhada de Distensão Abdominal (abalamento da barriga) temos que pensar: 
1. Intolerância a Lactose
1. Doença Inflamatória Intestinal 
1. Câncer de Ovário (mulheres)
Dispepsia Funcional
Para fazer diagnóstico é necessário mais de 3 meses ou desconforto abdominal superior 
Sintomatologia da indigestão, mas sem: 
1. Alterações estruturais 
1. Úlceras pépticas.
Dor Abdome Inferior 
Precisamos lembrar da dor da apendicite, a qual é uma patologia muito comum:
1. Começa na região periumbilical, mas irradia para o Quadrante Inferior Direito, quando tem um acometimento do peritônio parietal 
1. Rigidez abdominal
Nas mulheres precisamos lembrar:
1. Doenças Inflamatórias Pélvicas (DIP) devido à proximidade da pelve 
1. Ruptura de Folículo Ovariano 
1. Gravidez Ectópica 
Exames complementares e Tomografia se necessário, no caso da Apendicite utilizamos a TC para confirmação.
Dor no Quadrante Inferior Esquerdo ou para Região Inguinal 
1. Dor em cólica, devemos pensar em Cálculo Renal 
No quadrante inferior direito pensamos em apendicite, mas não podemos descartar diagnósticos diferenciais de patologia gênito-urinária como o calculo renal, se for no quadrante inferior esquerdo como não temos a apendicite naquela topografia, levamos em consideração, ainda mais se estiver irradiando para a região inguinal, que sejam cálculos renais.
Sempre avaliar a presença de Febre, isso não é apenas em relação a dor no Quadrante Inferior Esquerdo, e sim desde a dor abdominal difusa, quando estimulamos visceroreceptores, até patologias que temos uma sintomatologia mais localiza, porque:
1. Paciente com Dor Quadrante Inferior Direito + Febre Apendicite 
1. Paciente com Dor no Quadrante Inferior Esquerdo + Febre Devemos pensar em Diverticulite, que são dilatações, e o problema é que podem cair especialmente fezes dentro, onde evolui para um quadro mais grave. 
Se a dor abdominal difusa vier acompanhada de distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentado (borborigmo hiperativo agudo), porque o intestino está precisando fazer muito força para fazer movimentação do seu conteúdo e o paciente tiver dor a palpação Pensar em Obstrução Intestinal 
Se gente sente durante o exame físico uma massa palpável devemos pensar em Neoplasias (Tumores), porém, não são apenas os tumores que obstruem o intestino, por exemplo, o vólvulo também obstrui, o qual é uma torção da alça intestinal.
Já o paciente que tem uma dor abdominal, acompanhada de um silencio abdominal (redução ou desaparecimento do ruído hidroaéreo), acompanhado de rigidez da parede abdominal, dor a percussão e defesa muscular (quando vamos tocar o paciente já sente a musculatura contraindo) e tem uma descompressão brusca e dolorosa Pensaremos em Peritonite, onde há uma inflamação das alças, que diminui a movimentação e diminuindo os ruídos hidroaéreos.
Temos até um sinal semiológica for em cima do ponto de McBurney, temos o Sinal de Blumberg, característico da Apendicite. 
A peritonite não tem como causa somente a apendicite, temos que pensar em outras causas, uma delas é a Diverticulite, onde o paciente tem uma doença diverticular, e esse divertículo inflama e estoura e cai fezes dentro da cavidade abdominal o paciente pode ter um quadro de peritonite, apresentando os sintomas característicos.
A dor suprapúbica na região mais próxima ao hipogástrio devemos pensar no sistema geniturinário, principalmente, se essa dor tiver irradiação para os flancos.
Sinais e Sintomas Associados 
A dor pode vim com sinais e sintomas associados como: 
1. Disfagia: dificuldade para deglutir 
1. Odinofagia: dor ao deglutir - dor a deglutição – ulceração esofágica / ingestão de substancia caustica / infecção por cândida, citomegalovírus, herpes ou HIV
O paciente pode referir a sensação de um bolo na garganta, um globo na garganta em momentos em que ele não está comendo, é chamado de Globo Histérico, não é uma disfagia verdadeira, geralmente, muito associada a estresse emocional.
Se o paciente chega com uma dor, é necessário investigar alguns sinais e sintomas mais específicos: 
1. Anorexia: perda do apetite 
1. Náuseas
1. Regurgitação 
1. Febre 
1. Odor fecalóide (vomito) 
1. Hematêmese: vomito com sangue 
Na regurgitação atentar-se para: DRGE (regurgitação + pirose) e Estenose esofágica (Tumores do esôfago, obstruções, doenças de chagas, etc.) 
No odor fecalóide quer dizer que a obstrução é mais baixa: Obstrução do Intestino Delgado e Fístula Gastrocólica (comunicação, quando há uma comunicação direta com intestino e estomago, por exemplo, uma aderência do intestino em relação a parede do estomago, essa aderência vira uma fistula e começa entrar fezes no estomago). 
Sempre lembrar na hematêmese especialmente da ruptura de varizes gástricas e esofágicas, por isso precisamos de toda anamnese, porque geralmente são aqueles pacientes etilistas e cirróticos, muitas vezes é a primeira sintomatologia e precisamos investigar se teve uma ruptura de vasos ou não, se é um sangramento tumoral, porém, os mais comuns são rupturas de varizesgástricas/esofágicas e ulceras pépticas 
Plenitude e Saciedade Precoce
Precisamos ver se o paciente tem essa sintomatologia associada a dor, onde por vim: 
1. Gastroparesia diabética Tem uma base hormonal e nervosa, porem está mais associada a alterações de neuropatias, assim, como acomete os nervos periféricos, também acomete os nervos viscerais e isso faz com que os movimentos do sistema digestório estão mais reduzidos, porque os nervos estão sofrendo com a hiperglicemia e isso evolui para a sensação de plenitude e saciedade precoce (isso demora cerca de 5 a 10 anos de estado hiperglicêmico)
1. Medicações anticolinérgicas Parassimpático em relação ao TGI estimula a peristalse, se tenho medicações que fazem ao contrário, iremos causar uma paresia evoluindo para plenitude e saciedade 
1. Obstrução do Piloro Não passa alimento com tanta facilidade 
1. Câncer Gástrico Tumores obstruem a luz intestinal.
Se o paciente tem dor abdominal, acompanhado de medo de comer, porque depois que se alimenta a dor piora muito, acompanhado de náuseas, distensão leve e achados mínimos em Exame Físico Temos que pensar em Isquemia Mesentérica.
Geralmente não chega se tornar crônico, porque isquemia é uma patologia de urgência e emergência, o grande ponto é, que quando vamos fazer exame físico desse paciente os achados são mínimos, há uma discreta distensão, o abdômen está flácido não está aquele abdômen em tabua, ou seja, tem uma discrepância em relação a queixa do paciente e do exame físico, isso é muito típica de Isquemia Mesentérica, isso ocorre por obstrução da artéria mesentérica, e as causas são diversas, desde de cardíacas até fatores de risco para tromboembólicos (canceres).
Se caso isso tiver uma ruptura, o paciente terá uma achados físico mais importante, mas isso devido a peritonite, ou seja, uma complicação da isquemia.
Apendicite 
1. Processo inflamatório agudo 
1. Dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular 
1. Evolui para Edema 
1. Isquemia Problema da isquemia é que pode romper também, e extravasamento do conteúdo para o liquido abdominal 
1. É um paciente com uma história de uma dor epigástrica ou periumbilical, que começa de forma muito vaga
1. Essa dor depois de algumas horas migra para fossa ilíaca direita (QID), já mostrando um acometimento do peritônio, pois essa dor é decorrente da peritonite 
1. Acompanhada de náuseas e vômitos 
1. Geralmente, febre baixa (menor que 38 graus)
1. Dissociação de temperatura retal e axilar, ou seja, uma diferença de temperatura é maios que 0.5°C
1. Apencidite Aguda: inflamação do apêndice 
9. Vai apresentar dor a palpação retal à direita. 
9. Logo abaixo da metade da linha que une o umbigo com a crista ilíaca anterossuperior está localizado o ponto de McBurney, ao se fazer a compressão neste local o paciente relata dor intensa. 
9. Os sinais do quadrante inferior são típicos de apendicite aguda, mas podem inexistir na fase inicial da doença (ponto de McBurney). A região típica de dor à palpação é a retal à direita, mas durante a palpação deve-se explorar todas as regiões do quadrante inferior direito. 
Quando a temperatura retal e axilar possui diferença de 1 grau, isso é um sinal, chamado de “Sinal de Lenander”
No exame físico: 
Ponto de McBurney: Traçamos com a Crista Ilíaca Direita até a região da Cicatriz Umbilical, no limite do terço distal com o terço médio temos o Ponto de McBurney, a descompressão é feita com uma palpação profunda lenta e soltamos a mão de forma rápida, caso o paciente tenha dor isso é o Sinal de Blumberg, que é um sinal semiológico de apendicite. 
Sinal de Blumberg Ir no ponto de McBurney (Fosso Ilíaca Direita) e fazer a manobra semiológica de descompressão brusca e essa é dolorosa.
Sinal de Rovsing:
Paciente sente uma dor na Fossa Ilíaca Direita, quando o médico faz uma palpação profunda e ascendente do colón esquerdo, ou seja, palpamos o lado esquerdo de forma ascendente, com essa movimentação o paciente irá sentir uma dor na fossa ilíaca direita, também é um sinal semiológico de apendicite.
Sinal de Lapinski Dor a compressão da fossa ilíaca direita, quando o paciente eleva o membro inferior direito. 
Sinal do Íleo-Psoas Dor a extensa e abdução da coxa direita, quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. 
Sinal do Obturador 
Neoplasias 
Benignas: Podem se malignizar 
Pólipos
1. Tumores benignos que o paciente tem, os quais podem se malignizar 
1. Sintomatologia do paciente com pólipo é muito escassa, geralmente, quando apresenta associada a dor é o sangramento 
1. Em pólipos juvenis é muito mais comum o Prolapso Retal 
Câncer de Colón
1. Sintomatologia muito variada 
1. Sangramento Sangue nas fezes, hemorragia digestiva baixa, sangue oculto nas fezes Temos que pensar em tumor 
1. Alteração do ritmo intestinal
1. Massa palpável Massa endurecida
1. Perda de peso 
Palpação abdominal, ausculta com sopro, massa pulsátil Aneurisma de Aorta 
Diverticulite 
1. Diverticulite Aguda:
10. A diverticulite aguda costuma envolver o colo sigmoide e, neste caso, assemelha-se a uma “apendicite à direita” 
1. Vai apresentar dor na fossa ilíaca esquerda.
Complicação da doença diverticular, os quais são bolsas que se formam no intestino, pode cair fezes, restos alimentares e isso pode evoluir para uma inflamação com ruptura, gerando uma peritonite
1. Abcessos peridiverticulares Próximos aos divertículos 
1. Pode apresentar sinais e sintomas de peritonite Se tiver uma inflamação do peritônio já tem os sintomas de peritonite 
1. Pode evoluir (quando crônica) para estenoses (obstrução intestinal) Paciente possui uma clinica de obstrução intestinal 
Colelitíase 
1. Pedra da vesícula 
1. Apresenta-se com dor em cólica, de início súbito
1. Hipocôndrio Direito
1. Acompanhado de Náuseas e Vômitos
1. Pode vim acompanhada de Icterícias 
Colecistite
1. Colecistite Aguda: inflamação da vesícula biliar 
0. Os sinais são de maior intensidade no quadrante superior direito do abdome. Observa-se que ao fazer o Sinal de Murfhy (palpação dolorosa do ponto cístico) paciente relata dor (positivo). 
1. Dor contínua 
1. Pode se irradiar para o ângulo da escapula, porque os viscerosreceptores mandam informação junto com o nervo frênico 
1. Pode ter o Sinal de Murphy Palpação profunda no ponto cístico e peço para o paciente inspirar, caso sinta dor durante a inspiração, dizemos que tem Sinal de Murphy positivo, porque quando inspiramos ocorre um aumento do volume da caixa intratorácica, rebaixando do diafragma e , consequentemente, abaixamento do fígado, quando empurramos o fígado para baixo ele comprime a vesícula e o paciente sente dor
Ponto cístico: borda do reto lateral junto com o rebordo costal, ou podemos pegar uma linha passando pela região da crista ilíaca passando pela cicatriz umbilical ate o rebordo costal 
 
Geniturinário 
Quando falamos de patologias do sistema geniturinário, precisamos pensar especialmente naqueles pacientes que chegam com outras queixas urinárias associados, por exemplo, polaciúria, disúria e dor abdominal 
Região Suprapúbica
1. Manifestação de dor, especialmente de doenças vesicais (infecções), por exemplo bexiga, que dá uma dor em aperto 
1. Distensão aguda: dor excruciante 
1. Distensão crônica: paciente geralmente assintomático, por exemplo, o homem tem uma doença de próstata, com isso, ocorre uma distensão da bexiga de forma crônica e o paciente chega com uma bexiga bastante distendida sem nenhuma dor
1. Avaliar a irradiação para flanco e região lombar acometimentos de vias urinárias mais baixas, geralmente paciente está com cistite ou uretrite e começa ter uma irradiação para região lombar, mostrando um acometimento mais alto dessa infecção 
Sempre chegar à presença de sintomas urinários: polaciúria, disúria, urgência miccional, etc.
Cistite e Uretrite 
1. Infecção de Trato Urinário baixo 
1. Dor suprapúbica 
1. Desconforto suprapúbico 
1. Polaciúria 
1. Disúria 
1. Urgência miccional 
1. Piuria saída de pus na urina (urina mais pastosa) 
Pielonefrite 
1. Infecção de Trato Urinário Alto 
1. Dor suprapúbica1. Irradiação pra dor em flanco 
1. Febre Alta 
1. Calafrios 
1. Sinal de Giordano (Punho percussão dolorosa lombar inflamação da loja renal) 
Na emergência...
Inflamação do Peritônio 
1. Dor constante, sobre área inflamada (localizada) 
1. Intensidade variável 
1. Piora com movimentação e palpação 
1. Paciente permanece quieto no leito (posição antálgica)
Obstrução de Vísceras Ocas
1. Dor intermitente ou em cólica (em pontada) 
1. Pode produzir dor constante com exacerbações (piora em certos momentos)
1. Menos localizada Causa distensão de alça intestinal 
1. Em geral, projeta pro mesogástrio (linha média) 
Distúrbios Vasculares 
1. Dor inicialmente leve e difusa (primeiro é uma dor visceral)
1. Posterior sinais de irritação peritoneal (evolui para dor parietal)
1. Discrepância entre a queixa e o exame físico (queixa muito mais importante do que o exame físico) 
1. Ruptura de aneurisma de aorta Dor intensa irradiação sacral, flanco ou genitália 
Parede Abdominal 
1. Dor constante e incômoda 
1. Movimento, postura ereta e compressão: piora 
1. Hematoma de bainha do reto Abaulamento palpável nos 4drantes inferiores, especialmente em pacientes anticoagulados e fica mais no abdome inferior, porque no abdome superior temos mais inserções tendinosas, com isso, o sangramento é mais controlável
Dor Referida 
1. 4drantes superiores: lembrar de patologias torácicas (infarto agudo de parede inferior)
Cólica Renal 
1. Dor de forte intensidade 
1. Topografia: manifesta da região lombar até genital 
1. Tipo cólica (em pontada) 
Crises Abdominais Metabólicas 
1. Causas: DM, uremia, intoxicações (por exemplo chumbo) etc. 
1. Pode simular qualquer outro tipo de patologia (pode ser qualquer tipo de dor, mas temos que levar em consideração que pode ser uma crise abdominal metabólica, principalmente, se já descartamos outras patologias) 
Outras causas: 
1. Herpes zoster, ICM (A herpes zoster com uma dor no território cutâneo abdominal, pode ser uma manifestação muito comum na região do tronco, que é a herpes zoster, o qual é uma doença infecciosa causa pelo vírus da varicela zoster, paciente já teve catapora e o vírus fica inativo, quando tem uma queda da imunidade o vírus se reativa causando a dor) 
Abdome Agudo 
1. Dor abdominal aguda 
1. Súbita
1. Não traumática 
1. Avaliação e tratamento rápido, seja cirúrgica ou não 
Quando temos esses sintomas temos o que chamamos de Abdome Agudo 
Pode ter diversas causas, e dividimos o abdome agudo em 5: Inflamatório, Perfurativo, Obstrutivo, Vascular e Hemorrágico