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Mariana Marques – T29 INTRODUÇÃO • O exame físico pode ser dividido em duas etapas: exame físico geral (ectoscopia) e exame dos diferentes sistemas e aparelhos. • Sequência do exame físico geral: a sequência proposta para a avaliação do exame físico geral consiste em: ▪ Estado geral, nível de consciência, fala e linguagem, fácies, biotipo, postura, atitude, medidas antropométricas, desenvolvimento físico, estado de nutrição e hidratação e da pele e das mucosas. ESTADO GERAL • Consiste na capacidade de interação, compreensão e de se relacionar, além da disposição e força. • A ectoscopia é responsável por determinar o estado geral do paciente, o qual pode ser dividido em três categorias: ▪ Bom estado geral (BEG): o paciente apresenta-se confortável, eupneico, em bom estado nutricional e alerta, podendo apresentar algum grau discreto de desidratação ou palidez. ▪ Regular estado geral (REG): o paciente aparenta estar doente ou com algum grau de desconforto, podendo estar descorado, desidratado ou confuso, porém, alerta e contactuante. Pode apresentar estado nutricional um pouco alterado. ▪ Mal estado geral (MEG): o paciente apresenta-se visivelmente muito doente ou em muito sofrimento. Normalmente apresenta desidratação e palidez importante, cianose, sonolência, torporoso ou comatoso. Pode apresentar estado nutricional muito comprometido. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA • A avaliação do novel de consciência é o aspecto mais importante da avaliação neurológica e está relacionado com o grau de alerta do indivíduo. • Pode ser dividido em: ▪ Obnubilado: paciente está alerta e com o nível de consciência pouco comprometido. ▪ Sonolento: paciente responde moderadamente, é facilmente despertado, mas logo volta a dormir. ▪ Confuso: paciente tem perda de atenção, respostas lentas e falta de percepção temporoespacial. ▪ Torporoso: paciente possui uma perda de consciência mais acentuada, mas, o paciente ainda é capaz de responder a estímulos dolorosos. ▪ Comatoso: paciente que não responde a nenhum tipo de estímulo. OBSERVAÇÃO A escala de coma de Glasgow é a maneira mais utilizada para determinar os níveis de consciência, consistindo na avaliação de três parâmetros, sendo eles: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. ESCALA DE COMA DE GLASGOW ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Á dor 2 Sem resposta 1 RESPOSTA MOTORA Ao comando verbal 6 À dor – localizar 5 Flexão normal do membro estimulado 4 Flexão anormal 3 Extensão 2 Sem resposta 1 RESPOSTA VERBAL Orientada 5 Confusa 4 Inapropriada 3 Incompreensível 2 Sem resposta 1 TIPOS MORFOLÓGICOS • Brevilíneo: também chamado de endomorfo, é caracterizado por possuir tendência à obesidade e à baixa estatura. • Normolíneo: também chamado de mesomorfo, é caracterizado por possuir um biotipo harmônico entre musculatura e panículo adiposo, com os ombros largos e abdômen plano. • Longilíneo: também chamado de ectomorfo, é caracterizado por ser magro e alto, com ombros largos e braços alongados. Exame Físico Geral Exame Físico Geral Qualitativo Mariana Marques – T29 FÁCIES Consistem em expressões faciais expressas pelo paciente que, por possuir características peculiares, podem lembrar ao médico determinadas doenças. • Acromegálica: comumente esses pacientes apresentam aumento das arcadas supraorbitárias, da região malar e do mento, com maior desenvolvimento da mandíbula. Aumento do nariz, lábios e orelhas. ▪ Típica da acromegalia. • Hutchinson: possui como uma das suas característica a presença de ptose palpebral e inexpressividade. ▪ Típica em casos de miastenia gravis. • Hipocrática: costuma apresentar olhos muito fundos e parados, gerando olhar inexpressivo. Nariz afilado e lábios delgados, com presença de batimento das asas do nariz. ▪ Típica de doenças graves. • Hipertireóidea: característico pela exoftalmia (olhos salientes, com protrusão do globo ocular para fora da órbita). ▪ Típica do hipertireoidismo e doença de Basedow-graves • Mixedematosa: apresenta rosto arredondado, pele seca, espessada, com aumento dos sulcos. Edema periorbital, com pouco supercílios e cabelos secos e sem brilho. Fisionomia de desânimo e apatia. ▪ Típica do hipotireoidismo. • Leonina: possui pele espessada, com lepromas (nódulos) variados que deformam a bochecha e o mento. Há queda de supercílios e nariz alargado. Os lábios tornam- se mais grossos e proeminentes. Barba escassa ou inexistente. ▪ Típica da hanseníase. • Cushingoide: tipicamente conhecida pelo arredondamento do rosto, caracterizando edema facial, com bochechas avermelhadas e presença de acne. ▪ Típica da Síndrome de Cushing, causada pelo uso prolongado de corticoides. • Esclerodérmica: fácies inexpressiva, elevada imobilidade facial. Pele endurecida e aderente aos planos profundos, com afilamento e repuxamento dos lábios, redução do diâmetro da boca (microstomia) e afinamento do nariz. ▪ Típica da esclerodermia. • Renal: caracterizada por edema palpebral, principalmente na parte da manhã. ▪ Típica na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite aguda. • Paralisia facial periférica: possui assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras do lado afetado, repuxamento da boca para o lado. ▪ Típica da paralisia facial. ATITUDE Posição adotada pelo paciente, por comodidade, hábito ou principalmente com objetivo de conseguir alívio dos sintomas. Sendo as mais frequentes: ATITUDES VOLUNTÁRIAS: • Ortopneica: o paciente permanece sentado à beira do leito com os pés no chão ou em uma banqueta com o objetivo de melhorar a respiração. Usada para aliviar falta de ar por insuficiência cardíaca congestiva, asma brônquica e ascite. • Genupeitoral: caracterizada pelo apoio simultâneo do peito e dos joelhos no mesmo plano horizontal. Usada para facilitar o enchimento do coração em casos de derrames pericárdicos ou aliviar dores de pancreatite. • Cócoras: o paciente permanece em posição agachada. Usada para alívio de hipóxia generalizada, observada frequentemente em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Mariana Marques – T29 • Parkinsoniana: o paciente permanece com a cabeça, tronco e membros semiflexionados quando se encontra em pé. Essa posição é observada em pacientes com doença de parkinson. • Decúbito dorsal, ventral ou lateral: posição em que o paciente se encontra deitado (consciente, por hábito ou para obter alívio). - Decúbito dorsal: comum em pacientes com processos inflamatórios pelviperitoneais. - Decúbito ventral: comum em cólicas intestinais. - Decúbito lateral: adotado por pacientes com dor de origem pleurítica (deita-se sobre o lado da dor). ATITUDES INVOLUNTÁRIAS: • Passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito. Observada nos pacientes inconscientes ou comatosos. • Ortótono: atitude em que todo o tronco e membros estão rígidos, sem se curvarem. • Opistótono: atitude decorrente da contratura da musculatura da região lombar. Observada nos casos de tétano e meningite. • Emprostótono: posição contrária ao Opistótono. Pode ser observada no tétano, meningite e raiva. • Posição em gatilho: caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco, encontrada na irritação meníngea. PALIDEZ • Consiste na atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele, podendo ser generalizada (toda a pele) ou localizada (áreas restritas do corpo). • Deve ser avaliada toda a superfície corporal, a região palmoplantar, a face e as mucosas (conjuntival e oral). • É quantificada em cruzes, variando de uma a quatro cruzes, onde + quantifica um baixonível de palidez ou descoramento e ++++ o maior nível de palidez. • A avaliação da palidez pode ser dificultada em pele negra, doenças que alteram a coloração da pele e em peles espessas. ICTERÍCIA • É a coloração amarelada da pele e mucosas, decorrente do acúmulo de bilirrubina circulante. • A detecção ocorre quando a bilirrubina se encontra superior à 2mg/100ml. • É quantificada em cruzes, variando de uma a quatro cruzes, onde + quantifica um baixo nível de bilirrubina e ++++ o maior nível de bilirrubina. • É possível observar essa coloração na conjuntiva ocular, região sublingual, freio lingual e pele em luz natural. CIANOSE • É a coloração azulada da pele e das mucosas devido ao aumento da taxa de hemoglobina reduzida (não ligada à oxigênio) no sangue capilar. • Deve ser avaliada em lábios, ponta de nariz, língua, região sublingual, lobos da orelha, leitos ungueais e polpas digitais. • A cianose pode ser central devido à uma má oxigenação: ▪ A diminuição da tensão de oxigênio inspirado como ocorre em grandes altitudes. ▪ A hipoventilação. ▪ A presença de shunt (curto-circuito venoarterial). • A cianose pode ser periférica devido: ▪ Aumento local ou geral da pressão venosa. ▪ Obstrução na circulação por obstrução. ▪ Transtornos vasomotores (Raynaud). • A cianose pode ser mista quando ocorre os dois tipos de fenômeno ao mesmo tempo. • Pode ser classificada como generalizada, quando acomete toda extensão da pele e das mucosas ou como segmentar quando acomete apenas as extremidades dos dedos, unhas, lábios, nariz, língua e pavilhão auricular. HIDRATAÇÃO • Avalia-se através da elasticidade ou tubor da pele (onde deve-se puxar a pele e aguardar que quando solta, retorne à posição inicial), através da língua e mucosa oral, onde observa-se o nível de hidratação que elas se encontram e através da observação da hidratação dos globos oculares. • É quantificada em cruzes, variando de uma a quatro cruzes, onde + quantifica um baixo nível de desidratação da pele e ++++ o maior nível de desidratação. Mariana Marques – T29 EDEMA • Consiste no inchaço causado pelo acúmulo de líquidos entre os diversos tecidos e cavidades que compõem o corpo humano. • Para a avaliação do edema, utiliza-se o sinal de Godet, no qual, observa-se uma depressão que se forma no local onde foi realizada uma compressão, por meio dos dedos das mãos, indicador e polegar, fazendo um movimento de pinça ou contra uma estrutura óssea. • O edema pode ser classificado em cruzes, onde + representa um edema mais discreto e ++++ o maior grau de edemaciação. • Principais mecanismos da formação de edemas: ▪ Aumento da pressão hidrostática. ▪ Aumento da permeabilidade capilar. ▪ Redução da pressão oncótica. ▪ Obstrução linfática. • Quanto à consistência o edema pode ser: ▪ Mole: quando é facilmente depressível, indicando um processo não prolongado. ▪ Duro: quando existe resistência à compressão, indicando um processo mais prolongado devido à presença de proliferação fibroblástica, como ocorre nos casos de linfedema e da elefantíase.