Faringoamigdalite e Otite Média

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Faringoamigdalite Aguda
ETIOLOGIA
Agentes +importantes: adenovírus, coronavírus, enterovírus, rinovírus, vírus sincicial respiratório, Epstein-Barr, Herpes simples, metapneumovírus, estreptococos β-hemolíticos do grupo A.
A infecção primária por HIV também pode manifestar faringite.
EPIDEMIOLOGIA
Destaque para inverno e primavera. Infecções disseminadas por contato próximo. 
Faringite estreptocócica rara antes dos 2 a 3 anos.
Pico nos anos escolares. Declínio no final da vida adulta.
PATOGÊNESE
Colonização por EBHGA → assintomático ou infecção aguda. 
· Proteína M: principal fator de virulência e facilita a resistência contra a fagocitose por neutrófilos polimorfonucleares.
· Associação com a escarlatina 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Faringite estreptocócica: 
· Início rápido, com dor de gargante e febre
· Frequente cefaleia e sintomas gastrointestinais
· Faringe fica avermelhada, amígdalas aumentam de tamanho ficam recobertas por exsudato amarelo com pontos sanguinolentos.
· Pode haver petéquias ou lesões em pequenos círculos no palato mole e na faringe posterior.
· Linfonodos cervicais ficam aumentados e dolorosos.
· Período de incubação de 2 a 5 dias.
· Alguns apresentam sinais de escarlatina.
Faringite viral:
· Mais gradual, sintomas geralmente incluem rinorreia, tosse e diarreia. 
· Etiologia viral sugerida por: conjuntivite, coriza, rouquidão e tosse.
· Adenovírus: conjuntivite + febre (concomitante) 
· Coxsackievírus: vesículas acinzentadas (1 a 2 mm) e úlceras inflamadas na faringe posterior (faringite linfonodular aguda)
Epstein-Barr: aumento das amígdalas, com exsudato linfadenite cervical, hepatoesplenomegalia, rash e fadiga.
Infecções causadas por Streptococcus do grupo C e A e A. haemolyticum são semelhantes às do grupo A.
Infecções por A. haemolyticum podem vir acompanhadas com eritema maculopapular escarlatiniforme.
Infecções gonocócicas da faringe geralmente são assintomáticas, mas podem causar faringite aguda com febre e linfadenite cervical.
DIAGNÓSTICO
Testes laboratoriais uteis para identificar crianças com maior probabilidade de infecção bacteriana (estreptocócica).
Cultura da orofaringe (padrão ouro) – imperfeito; portadores crônicos tbm dão positivo.
· Possíveis falso-negativos
Testes rápidos: especificidade alta para detectar antígenos de estreptococo do grupo A
· Se der positivo, a cultura de orofaringe é desnecessária.
· Recomenda-se confirmação por cultura quando der negativo.
· Reação em cadeia polimerase (RCP) é mais rápida para vírus
· Hemograma completo com linfócitos atípicos + teste de aglutinação em lâmina positivo = confirmação diagnóstico de mononucleose infecciosa por VEB.
TRATAMENTO
Faringite estreptocócica: maioria se resolve em poucos dias
Terapia antibiótica precoce acelera a recuperação para 12-24 horas → prevenção da febre reumática aguda (introduzir nos primeiros 9 dias da doença).
Antibióticoterapia imediata em ciença c/ faringite sintomática + teste rápido positivo; diagnóstico clínico de escarlatina; contato intradomiciliar; histórico pessoal/familiar de febre reumática aguda.
EBHGA: suscetível à penicilina (poucos efeitos adversos)
Penicilina V: barata (usar 2x ao dia por 10 dias: 250 mg/dose <27 kg e 500 mg/dose para crianças maiores e adultos)
Amoxilina: preferida pelo sabor (50 mg/kg, max de 1g, 2 ou 3 doses por dia, v.oral, 10 dias)
Penicilina benzatina (600.000 U p/ crianças <30 kg; 1.200.000 U p/ crianças maiores e adultos) ou combinação penicilina benzatina + procaína – adesão ao tratamento e níveis adequados por 10 dias
P/ alérgicos à penicilina há eritromicina, azitromicina, claritromicina e clindamicina.
Culturas de seguimento não são necessárias a menos que haja recorrência dos sintomas.
Alguns pacientes continuam com a bactéria EBHGA na garganta e tornam-se portadores crônicos.
Para estado portador: clindamicina, 20 mg/kg/dia divididos em três doses p/ crianças.
Não há terapia específica para a maioria das faringites por vírus. 
Eritromicina oral recomendada para A.haemolyticum.
FARINGITE RECORRENTE
Faringite estreptocócica recorrente → reincidência com cepa idêntica .
Adesão ao antibiótico pobre. Sugerido o suo de penicilina benzatina intramuscular.
Cepa diferente: novas exposições ou paciente com estado portador estreptocócico.
Faringite prolongada (>1 a 2 semanas) sugere neutropenia ou síndromes de febre recorrente.
Amidalectomia diminui a incidência de faringite para 1 e 2 anos em crianças com faringite por EBHGA recorrente e cultura positiva grave e frequente 
· mais de 7 episódios no ano anterior, ou mais de cinco em cada um dos 2 anos anteriores)
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Predisposição a infecções bacterianas do ouvido médio.
Faringite estreptocócica – complicações supurativas locais → abcesso parafaríngeo e doenças não supurativas tardias (febre reumática aguda e glomerulonefrite aguda pós-infecciosa)
PREVENÇÃO 
Profilaxia antimicrobiana com penicilina oral diária previne infecção por EBHGA (recomendado somente para prevenir recorrências da febre reumática aguda
Otite Média Aguda
· 80% das crianças terão tido otite média por volta dos 3 anos de idade.
· Pico incidência e prevalência: primeiros 2 anos de vida.
· Principal razão para o uso de antibióticos.
· Diagnóstico diferencial de febre.
Principal motivo para cirurgias em lactentes e crianças jovens: miringotomia com inserção de tubos de timpanostomia e adenoidectomia.
Causa mais frequente de perda auditiva em crianças.
Propensão a se tornar crônica. Quanto mais cedo o primeiro ep., maiores a chances de alta frequência, recorrência, gravidade e persistência de efusão na orelha média.
Diagnóstico difícil em lactentes e crianças jovens. Sintomas podem não estar aparentes (destaque para primeira infância e estágios iniciais da doença).
Anormalidades timpânicas podem ser sutis e difíceis de perceber → subdiagnóstico e superdiagnóstico são frequentes.
Não há consenso quanto à relação risco-benefício dos tratamentos médicos e cirúrgicos disponíveis. A maioria dos casos é autolimitada.
2 categorias principais p/otite média:
· Otite média supurativa ou aguda (OMA): infecção aguda. 
· Otite média não supurativa, otite média secretora ou otite média com efusão (OME): inflamação acompanhada de efusão.
Estão inter-relacionados: infecção aguda geralmente é seguida de inflamação tecidual e efusão, a qual predispõe infecção recorrente.
Efusão da orelha média (EOM) é característica da OMA e OME (inflamação da mucosa da orelha média).
Em crianças: inflamação da mucosa presente nas células aeradas da mastoide em continuidade com a cavidade da orelha média → pode resultar na perda auditiva condutiva associada a OM.
Perda auditiva → grau variado, de 0 a 50 dB no nível de audição (dB NA). A maioria dos ep regride em algumas semanas. A EOM persiste por 3 meses ou mais em cerca de 10% a 25% dos casos.
EPIDEMIOLOGIA
Fatores que afetam a ocorrência de OM: 
· Idade: pelo menos 1 ep em 63% a 85% por volta dos 12 meses; 66% a 99% por volta dos 24 meses de idade. As taxas foram mais altas durante 6 a 20 meses de idade. Permanece comum nos primeiros anos de escola → defesas imunológicas menos desenvolvidas e fatores menos favoráveis de estrutura e função da tuba auditiva.
· Gênero: incidência maior em meninos. A gravidade é maior e há mais procedimentos de inserção de tubo de timpanostomia e adenoidectomia.
· Raça: relatos de maior incidência em crianças brancas.
· Genética: grau de concordância em gêmeos monozigóticos mais comum que em dizigóticos. Associada a polimorfismos genéticos dos mecanismos de resposta inflamatória.
· Status Socioeconômico: pobreza é fator de risco. Aglomerações, limitadas instalações de higiene, condição nutricional subótima, acesso limitado ao atendimento médico etc.
· Leite Materno: efeito protetivo do leite materno.
· Exposição à Fumaça de Cigarro: exposição dos lactentes à fumaça do cigarro. Fator de risco evitável.
· Contato com outras crianças: ligado principalmente ao número de crianças envolvidas.
· Estação: climas temperados têm as maiores taxas (meses mais frios).
· Estadovacinal: vacina pneumocócica nos lactentes principalmente, além da vacinação contra influenza.
*Uso de chupeta também está relacionado.
ETIOLOGIA
Otite Média Aguda (OMA)
3 patógenos predominantes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Morxella catarrhalis. Agluns gram-negativos também são mais comuns.
Incidência mudou com o uso da vacina pneumocócica conjugada. S. pneumoniae ainda é comum em 30% a 50% dos casos. 
Entre os vírus: rinovírus, vírus sincicial respiratório (VSR).
Frequentemente é complicação de bronquiolite (associação entre vírus e bactérias é mais comum)
Patógenos virais tem impacto negativo na função da tuba auditiva.
PATOGÊNESE
Fatores Anatômicos
Pacientes com anormalidades craniofaciais significativas têm maior incidência.
Obstrução da tuba auditiva: pode resultar no bloqueio extraluminal por hipertrodia na nasofaringe ou tumor. 
A redução da complacência da parede tubária com o aumento da idade pode explicar a diminuição da ocorrência de OM.
Tuba auditiva distendida ou com complacência excessiva pode não proteger a orelha média do refluxo de secreções nasofaríngeas infectadas.
Deficiência na limpeza mucociliar da tuba pode contribuir para o estabelecimento e persistência da infecção.
Orientação mais horizontal e curta da tuba: aumentam as chances de refluxo gastroesofágico.
Fatores do hospedeiro
Eficácia do sistema imunológico em resposta ao ataque das vias aéreas superiores e da orelha média por bactérias e vírus.
Destaque para a deficiência de IgA e subclasses de IgG.
PATÓGENOS VIRAIS
Maioria dos episódios se dá após infecção viral ou bacteriana do trato respiratório superior.
OMA observada em 30 a 40% das crianças com doença respiratória aguda causada por VSR.
· Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios → pode levar à disfunção tubária.
ALERGIA
A otite pode ser agravada pela alergia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas variáveis:
· Crianças pequenas: a dor é manifestada por irritabilidade, mudança de hábitos alimentares e sono. A criança as vezes segura a orelha e puxa. Sintomas sistêmicos acompanhados de infecção respiratória podem aparecer.
Exame do tímpano:
Otoscopia
Dois tipos de cabeça: cirúrgica ou diagnóstica
A cabeça cirúrgica possibilita retirada de cerume ou resíduos do canal.
Aprender a realizar otoscopia pneumática é crucial para avaliar a orelha da criança – iluminação adequada é imprescindível.
Pode-se estimar o grau de mobilidade da membrana timpânica em resposta à pressão positiva e negativa geradas ao apertar e soltar o bulbo – indicação de líquido na orelha média.
Limpeza do canal auditivo externo
Necessária a remoção de cerume através da cabeça cirúrgica do otoscópio (utilizar cureta de Buck) – envolver a ponta em algodão seco ou embebido em álcool para criar um esfregão.
Restringir a criança ou lactente na posição pronada. Pedir ajuda para segurar a criança se necessário.
Geralmente, as orelhas são “autolimpantes”. A limpeza do cerume pelos pais pode empurrá-lo para o interior do canal e compactá-lo.
Achados da Membrana Timpânica
Importantes alterações no contorno, coloração, transparência, alterações estruturais e mobilidade.
Contorno normal é ligeiramente côncavo, coloração normal é cinza-perolado.
Eritema pode ser sinal de inflamação e infecção mas também de choro ou aumento do fluxo vascular. 
A brancura anormal pode estar ligada a cicatrização, presença de líquido na cavidade do ouvido, pois normalmente a membrana é translucida.
Mobilidade: mais sensível e específica para determinar EOM (deficiência de mobilidade).
Distinção OMA e OME: 
· Tratamento com antibiótico na OMA e quando houver infecção aguda na OME
· Tanto OMA sem otorreia purulenta quanto OME apresentam EOM (apresentar 2 das 3): membrana timpânica de coloração branca, amarela, âmbar ou azul; opacificação ou ausência de mobilidade.
· Na OME pode-se visualizar níveis de ar e fluido ou bolhas de ar delimitadas por pequena quantidade de líquido.
· Na OMA o martelo pode estar obscurecido e a membrana timpânica pode ter aparência de uma rosquinha, com uma depressão central.
· Miringite bolhosa: manifestação física da OMA.
· Presença de otalgia inequívoca indica presença de OMA
É comum que antes e após episódios de OM, a membrana se encontre retraída, não devendo ser considerada patológica.
Timpanometria
Teste de imitância acústica: oferece informações sobre a complacência da membrana.
TRATAMENTO OTITE MÉDIA AGUDA
Tratados com fármacos antimicrobianos.
Alguns autores recomendam esperar 2 ou 3 dias de sintomas para iniciar o tratamento para evitar resistência bacteriana.
1 - as bactérias são responsáveis pela maioria dos casos. 
2 - a melhora dos sintomas mais rápida e constante com tratamento antimicrobiano.
 3 - o tratamento antimicrobiano rápido e adequado pode prevenir o desenvolvimento de complicações supurativas.
Bebê pequenininho <6 meses tem que tratar com antibiótico.
Tratamento com amoxicilina (80-90 mg/kg/dia) ou cefdinir, cefuroxima ou azitrocina em caso de alergia.
Tratamento com observação: não usa antibiótico, porém utiliza analgésico (dipirona, paracetamol, ibuprofeno) por 2 ou 3 dias.
· Sem sintomas graves, unilateral, de 6 meses a 2 anos
· Crianças maiores de 2 anos não-grave
COMPLICAÇÕES
 As complicações extracranianas mais comuns da OM são: paralisia facial, abscesso subperiosteal, mastoidite e labirintite. As complicações intracranianas (CICs) da OM são: meningite, abscesso cerebral, trombose de seio lateral (TSL), abscesso extradural, hidrocefalia otítica, e encefalite