SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ E INCOMPATIBILIDADE Rh

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SEGUNDA METADE DA 
GRAVIDEZ E 
INCOMPATIBILIDADE Rh
Hemorragias com mais de 20 semanas.
Descolamento Prematura da Placenta 
Descolamento prematuro após 20° sem. BCF NORMAL: 110 a 160 bpm
Placenta inverter ou descolar antes do trabalho de parto
FATORES DE RISCO: HAS, trauma, idade > 35 anos, drogas (tabaco/cocaina), 
polidramnia, gemelaridade — sobredistensão uterina e tem risco quando rompe a 
bolsa descomprimir rápido a pressão ali pela saída de liquido e ai descola a placenta 
QUADRO CLÍNICO: Sangue irritando a parede uterina da mulher. Então há o aumento 
das contrações uterinas, comprimindo os vasos e diminuindo o aporte 
sanguineo/nutricional ao feto. Feto vivo na DPP = Parto urgente!!!
 → Dor, taquissistolia, hipertonia, taquissistolia, SOFRIMENTO FETAL AGUDO, 
hemoâmnio (sangue na cavidade amniotica) e sangramento (20% dos casos não 
haverá sangramento pois este estará retido, formando um hematoma no útero. O 
restante dos casos se mostrará como sangramento com sangue ESCURO - sangue de 
coagulo)
DIAGNÓSTICO: Anamnese + Exame Clinico (Exame especular para ver o 
sangramento.) NÃO PEÇO USG!!! 
CONDUTA: Depende se está vivo ou morto → A maioria das vezes é cesariana. 
Feto VIVO: Se o parto estiver iminente, ai vai ser vaginal. Mas é muito raro e tem que 
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ter condição p usar fórceps, então a maioria vai para CESARIA 
Se o feto estiver MORTO, a maioria é VAGINAL. Contudo, tem que lembrar que há um 
hematoma retroplacentario crescendo, então se demorar ou tiver dilatação inicial vai 
para cesarea 
Lembrar de fazer AMNIOTOMIA (rompimento da bolsa) antes do parto, pq ajuda a 
descomprimir a área do hematoma. Isso aqui diminui risco de atonia uterina, CIVD
COMPLICAÇÕES: - ÚTERO COUVERLAIRE (apoplexia uteroplacentária) - Útero que 
tem infusões hemorrágicas, ou seja, sangue que infiltrou na parede uterina e agora as 
fibras miometriais tem dificuldade de contrair. Então é um útero que contraiu muito 
quando não deveria, e agora que deve não contrai mais. → Massagem bimanual + 
Ocitócito venoso em dose alta — Não respondeu → Sutura compressiva - Sutura B-
lynch — Não respondeu → Ligar Art Hipogastrica/Uterina e por ultimo como recurso → 
Histerectomia.
- Útero de Shehaan
DPP com feto morto está a um passo de virar coagulopatia (maior gravidade) 
Placenta Prévia 
Placenta que está proxima ou sobre o orificio interno do colo confirmada após 28 
semanas. Cuidado que menos que isso a placenta pode estar normalmente ali. Caso 
ela não suba após 28 semanas que é considerado placenta previa.
Migração placentaria: O corpo uterino cresce numa velocidade maior e puxa a placenta 
p cima no terceiro trimestre da gestação
CLASSIFICAÇÃO: MARGINAL, PARCIAL E TOTAL. 
A placenta previa marginal pode até ter um parto vaginal. A placenta previa total é 
indicação absoluta de cesariana 
Placenta previa marginal também pode ser chamada de inserção baixa pois é aquela 
que não atinge o orificio interno do colo uterino, mas localiza-se até 2 cm dele
FATORES DE RISCO: Idade > 35 anos, tabagismo, gemelar (duas placentas ou uma 
placenta maior tem maior chance de ficar naquela localidade), multiparidade, cesarea e 
curetagem (ás vezes uma cicatriz no utero e ai a placenta gruda ali e não consegue 
migrar)
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QUADRO CLÍNICO:
Sangramento:
P ROGRESSIVO
R EPETIÇÃO
E SPONTÂNEO
V ERMELHO VIVO
I NDOLOR
A USÊNCIA DE HIPERTONIA E SOF FETAL
DIAGNÓSTICO: Clinica ("previa") + Exame Especular + USG (confirma e classifica)
NÃO REALIZAR O TOQUE EM HIPOTESE ALGUMA!
Pode fazer USG TV na placenta previa.
CONDUTA NO SANGRAMENTO:
A TERMO: Interrução → parto
PREMATURO: Depende do sangramento. Se for intenso → INTERROMPER. 
 Se for discreto → Conservadora (Vou usar 
corticoide) 
VIA DE PARTO: Total: Sempre cesariana / Parcial: a maioria cesariana / Marginal: dp 
do sangramento
COMPLICAÇÕES: Prematuridade, apresentação anômala (cormica ou pelvica), 
hemorragia pós parto (restos e atonia); infecção puerperal (restos); acretismo 
 Acretismo Placentario: 
Historia de cesaria de repetição, onde a placenta pega toda parede uterina. 
Dependendo do grau, a placenta não vai sair, nem manual.
 Diagnóstico do acretismo: Pré-natal — USG ou ressonância.
 Após o parto — Dificuldade de extração com grande 
sangramento e risco de morte materna
 Classificação: 
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Acreta (se adere a porção esponjosa do endometrio): Ainda da p tentar a extração 
manual, mas o padrão ouro é histerectomia
Increta (até o miométrio): Invade o endometrio. Tem que fazer histerectomia
Percreta (≥ serosa): histerectomia total. Pode invadir bexiga, sigmoide. 
Roturas 
1) ROTURA DE SEIO MARGINAL
 O seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso.
QUADRO CLÍNICO: Indolor, Espontâneo, Auto limitado, Vermelho Vivo, Tônus uterino 
NORMAL, Sem sofrimento fetal. A placenta está NORMOPOSICIONADA, diferente da 
placenta previa. O sangue é de origem materna, e em geral de pequena intensidade. A 
rotura normalmente ocorre no trabalho de parto e s/ alteração hemodinamica.
DIAGNÓSTICO: Definitivo após ao parto (histopatológico)
CONDUTA: Acompanhar trabalho de parto 
 
2) ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Vasos desprotegidos do cordão entre a apresentação e o colo. 
QUADRO CLÍNICO: Sangramento após amniorrexe (rompimento da bolsa) + 
Sofrimento fetal agudo. 
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Prognóstico ruim, pq é o sangue é de origem fetal.
CONDUTA: Cesariana 
3) ROTURA UTERINA 
Está associado a desproporção cefalo-pelvica, macrossomia fetal, multiparidade
Na IMINÊNCIA DE ROTURA eu tenho a Sd de Bandl-Frommel.
Aparece um anel que separa o corpo do segmento → Bandl
Ligamento redondo fica distendido e palpavel → Frommel
—> CESARIANA 
ROTURA CONSUMADA → Periodo de acalmia pois o utero rompeu e ai ocorre 
hemorragia, então a mulher pode fica hipotensa e chocar. Fica facil a palpação 
fetal 
 ↪ Sinal de Clark → Quando acontece a rotura uterina cria comunicação entre a 
parte externa com a cavidade peritoneal causando enfisema subcutâneo. 
 ↪ Sinal de Reasens → Subida da apresentação fetal
—> HISTERORRAFIA OU HISTERECTOMIA (Laceração grande)
Doença Hemolitica por Incompatibilidade Rh 
SENSIBILIZAÇÃO: MÃE Rh - PAI Rh +
 DU - Feto Rh +
**Variante DU: Dizem se fossem DU positivo, a mãe Rh negativo não precisaria de 
acompanhamento.
SENSIBILIZAÇÃO: Mãe Rh negativo tem contato pela primeira vez com hemacias Rh 
positivo e começa a produzir Ac contra aquele antigeno. A grande sensibilização ocorre 
no parto. 
Na 2° gestação que ocorre a Doença Hemolitica. A cada gravidez é pior. 
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SEGUIMENTO: 
Coombs indireto negativo - Significa que a MÃE não foi sensibilizada. E ai eu 
acompanho a partir da 28 semana - 32, 36 e 40 semanas
Coombs direto positivo - Significa que a MÃE foi sensibilizada. Então vou 
acompanhar a doença hemolitica no bebe. Se a titulação foi < 1:16 mensal (mesma 
coisa que 1:2 1:4 1:8), o risco é baixo,eu continuo só observando. Agora se foi ≥ 1:16 , 
eu faço investigação de anemia fetal (risco de doença grave)
↪ Investigação Fetal: Doppler A. Cerebral Media - Quero ver a velocidade que o 
sangue corre. Avalia a velocidade maxima do pico sistolico. 
Se o valor da velocidade for > 1,5 e feto > 34 semanas → PARTO. Risco de 
hidropsia fetal e obito. 
Se o valor da velocidade for > 1,5 e feto < 34 semanas → Posso indicar a 
CORDOCENTESE, que irá confirmar o prognostico e tratamento. 
PROFILAXIA: Imunoglobulina anti-D
 Se sangrameno, exame invasivo fetal ou APÓS O PARTO de RN Rh + 
 OU 
 Rotina 28° semana se mãe Rh - (posso fazer novamente após o parto)
💡 Só aplicar se Coombs Indireto ainda NEGATIVO. 
Após aplicar a imunoglobulina anti-D, ele ficara temporariamente positivo. Então, na 
proxima gestação já estara negativado, tem que fazer de novo.