Anestésicos Inalatórios

Prévia do material em texto

Rebec� Dua�t�
MED UFS 104
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
NEUROFISIOLOGIA DA ANESTESIA GERAL
Tem como objetivo a ativação ou a inibição de vias do SNC, a fim de produzir uma depressão neurológica
generalizada reversível. Nesse contexto, para que se chegue a uma depressão neurológica com uma via excitatória,
basta inibi-la, assim como para atingir uma via inibitória só é preciso ativá-la.
Vias noradrenérgicas: A noradrenalina sintetizada no locus cerúleo se projeta pelo córtex quando o paciente está com
alta atividade cerebral, ao passo que sua inibição ocorre quando há baixa atividade cerebral. Isso nos leva a afirmar
que a via noradrenérgica é inibida em resposta aos anestésicos gerais.
Vias colinérgicas e dopaminérgicas: Se originam na área tegumentar e podem sofrer efeito de inibição após uso dos
anestésicos gerais.
O tálamo atua como indutor da inconsciência através de três funções principais:
1) Função de interruptor, que se refere ao “desligamento” pela hiperpolarização e à passagem de estímulos nervosos
em direção ao córtex.
2) Função de leitor cortical, que envia uma mensagem para o córtex antes de uma depressão no local.
3) Função de participante ativo, na qual o tálamo, sob a ação de anestésicos, apresenta um ritmo hipersincrênico ao
eletroencefalograma, que resulta no bloqueio da comunicação corticocortical.
Ação sobre os receptores GABA-A: Barbitúricos, propofol, etomidato e benzodiazepínicos.
Ação sobre os receptores de n-metil-d-aspartato (NMDA): anestésicos voláteis, como xenônio, óxido nitroso e
cetamina, que inibem as sinapses excitatórias.
PROPRIEDADES DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Suas moléculas são mais espaçadas, têm um movimento aleatório e ocupam todo o volume do local. Suas
propriedades são extensas, porém as que estão mais associadas às ações farmacológicas são: solubilidade, coeficiente
de partição, pungência e pressões parciais.
Período de Indução: tempo que o paciente leva para passar do estado acordado ao estado inconsciente da anestesia.
Período de recuperação: tempo que o doente começa a se recuperar dos efeitos anestésicos. É nessa fase que grande
parte dos pacientes apresenta complicações.
1) SOLUBILIDADE e COEFICIENTE DE PARTIÇÃO: A quantidade dissolvida do gás em determinada composição
reflete diretamente sua afinidade com esta. Baixos coeficientes de solubilidade sangue/gás (mesmo que coeficiente de
partição) manifestam indução anestésica e recuperação anestésica rápidas, o que pode ser explicado pela maior
solubilidade ao gás, portanto maiores volatilidade e rapidez na entrada e na saída pulmonar.
2) PUNGÊNCIA: Influencia a ação indutora dos anestésicos locais, mas não a de recuperação, uma vez que limita a
velocidade de indução inalatória, produzindo reflexos broncopulmonares das vias áreas.
Exemplo: Espera-se que o desflurano revele uma ação indutora e restauradora mais rápida, porém ele apresenta
pungência, o que dificulta a indução. O sevoflurano, por sua vez, não manifesta pungência, portanto sua ação indutora
é mais rápida. Por outro lado, neste, a ação de recuperação leva mais tempo, pois a pungência não interfere nela.
3) PRESSÕES PARCIAIS: Após a administração do fármaco inalatório, haverá a fase de captação nos alvéolos
pulmonares e em sua entrada na circulação sanguínea. No momento em que o gás se difunde no sangue em direção ao
SNC, a pressão parcial do anestésico no cérebro aumenta. Essa elevação é proporcional à queda da pressão parcial nos
alvéolos.
Rebec� Dua�t�
MED UFS 104
Concentração Alveolar Mínima (CAM): Concentração alveolar do anestésico que produz efeitos em 50% dos
pacientes (DA50).
OBS: CAM expandida: Concentração mínima para alcançar o efeito anestésico em 90% dos pacientes.
Potência anestésica: Corresponde à quantidade de medicamento utilizado para que surta efeito. Se um fármaco
inalatório for administrado em dose menor e obtiver o mesmo efeito, isso quer dizer que tem uma potência maior.
CAM e potência anestésica são inversamente proporcionais e o coeficiente sangue/gás tem relação inversa para
a velocidade de indução/recuperação.
Fatores que diminuem a CAM: Idade, sobretudo após os 65 anos, gestação, graças ao sinergismo com os altos níveis
de progesterona, uso de opioides, em virtude do sinergismo farmacológico, menor temperatura, acidose metabólica,
hipóxia e hipotensão arterial.
Fatores que aumentam a CAM: Hipernatremia, que gera excesso de sódio no líquor, e ingestão de bebidas
alcoólicas.
BIOTRANSFORMAÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
A biotransformação é amplamente conceituada como a alteração química de uma substância por um sistema corporal.
Seu sucesso significa a fomentação de um metabólito ativo ou inativo, tóxico ou atóxico.
A biotransformação de grande parte dos anestésicos gerais inalatórios é realizada no sistema hepático. Sabe-se que
taxas baixas de biotransformação são propriedades inerentes a um fármaco ideal, pois reflete diretamente no dano
hepático.
Forma leve de necrose hepática: relacionada com os metabólitos da via redutiva, que causam danos quimiotáxicos
diretos à membrana dos hepatócitos e resultam em hepatite com aumentos das transaminases – glutâmico-oxalacéticas
(TGO) e glutâmico-pirúvicas (TGP) –, mas não apresentam evolução fatal.
Forma fulminante de necrose hepática: relacionada com os metabólitos da via oxidativa, que produz ácidos e além
de aumentar as transaminases, eleva a GST (glutationa S-transferase), a FAL (fosfatase alcalina) e a bilirrubina.
- Halotano, ao ser oxidado no metabolismo hepático produz o ácido trifluoracético, que é capaz de se ligar, de
maneira covalente, com proteínas estruturais da membrana dos hepatócitos, tornando essas células desconhecidas para
o sistema imunológico. Com isso, há uma reação autoimune contra essas células que resulta em danos celulares e se
complica para necrose hepática maciça, caracterizando uma forma fulminante.
OBS: Fatores de risco para complicações ao uso de halotano: exposição prévia, sexo feminino, tabagismo, obesidade e
bebidas alcoólicas.
- A taxa de biotransformação do isoflurano e do desflurano é muito baixa, não causando significativa
hepatotoxicidade.
- O sevoflurano não produz compostos hepatotóxicos, o que acarreta na não identificação de hepatites para esse
composto.
1) HALOTANO: Sensível à luz e à temperatura ambiente, é um líquido volátil não inflamável nem explosivo, se
acompanhado de ar ou oxigênio.
Propriedades: Coeficiente de partição sangue/gás e gordura/sangue altos, tempo relativamente longo de indução e
poder de se acumular no tecido adiposo, caso a concentração do fármaco seja muito alta. Após 24 horas, sua
eliminação é de 60-80% pelos pulmões, sendo o restante metabolizado pelo fígado.
Efeitos Colaterais:
- Sistema cardiovascular: Redução do débito cardíaco, da resposta barorreceptora e da pressão arterial média em
20-25%. Sua ação na resistência vascular periférica é insignificante, mas reduz a autorregulação do fluxo renal. Pode
Rebec� Dua�t�
MED UFS 104
diminuir a frequência cardíaca em razão da depressão simpática central e do nó sinoatrial. Predispõe a extrassístoles
ventriculares prematuras, e sua interação com catecolaminas resulta em arritmias ventriculares.
- Sistema Respiratório: diminui as respostas compensatórias ao aumento da PCO2 e à diminuição do O2 (hipóxia).
- Sistema Nervoso: Produz uma vasodilatação e aumenta o fluxo cerebral, com atenuação da resposta autorregulatória
dos vasos cerebrais podendo causar aumento da pressão intracraniana (PIC), sobretudo em pacientes com alguma
predisposição.
- Sistema muscular: Produz um efeito potencializador com os bloqueadores neuromusculares e relaxa a musculatura
uterina. Pode ocasionar hipertermia maligna, síndrome farmacogenética caracterizada pela liberação excessiva de
cálcio no músculo, o que causa dano à musculatura e aumento de CO2 e temperatura corporal (Característica dos
agentes inalatórios halogenados).
- Sistema renal: Diminuição do fluxo sanguíneo e da taxa de filtração glomerular, criando a possibilidade de os
pacientes eliminarem um poucode urina concentrada (oligúria).
- Sistema gastrointestinal e fígado: Fluxo sanguíneo reduzido, além de poder causar necrose hepática fulminante em 1
a cada 10 mil pacientes, resultando em 50% de fatalidade e sintomas como febre, náuseas, vômitos, erupções cutâneas
e eosinofilia periféricas alguns dias depois da anestesia.
2) ISOFLURANO: líquido volátil à temperatura ambiente e não é inflamável nem explosivo, se acompanhado de ar
ou oxigênio.
Propriedades: Coeficiente de partição sangue/gás menor que halotano e enflurano, o que acarreta uma fase de
indução e recuperação maior. Cerca de 100% do fármaco é excretado pelos pulmões sem ser metabolizado.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Diminui a pressão arterial sistêmica (PAS) por alterar a resistência vascular periférica
(RVP), em consequência da vasodilatação periférica, produz vasodilatação coronariana e redução do consumo de O2
pelo miocárdio. Ao atenuar a função barorreceptora, em razão de estimulação simpática e depressão vagal, pode
provocar leves taquicardias compensatórias à hipotensão e transitórias nas alterações abruptas de concentração.
OBS: Roubo de fluxo coronariano - ocorre em pacientes com doença coronariana, nos quais a vasodilatação pode
ampliar o fluxo sanguíneo nos locais não afetados e agravar a estenose e a hipóxia no segmento mais distal afetado.
- Sistema respiratório: Atenua a resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia, bem como é capaz de produzir
pungência nas vias respiratórias e estimular reflexos de tosse e espasmos nas vias áreas.
- Sistema Nervoso: Produz uma vasodilatação e aumenta o fluxo cerebral, com atenuação da resposta autorregulatória
dos vasos cerebrais podendo causar aumento da pressão intracraniana (PIC), sobretudo em pacientes com alguma
predisposição. Ademais, reduz a necessidade metabólica cerebral por O2 , a depender da dose empregada.
- Sistema muscular: Produz um efeito potencializador com os bloqueadores neuromusculares e relaxa a musculatura
uterina, por isso não deve ser usado como anestésico em pacientes em trabalho de parto e parto vaginal.
- Sistema renal, hepático e TGI: Diminuição do fluxo sanguíneo e da taxa de filtração glomerular, criando a
possibilidade de os pacientes eliminarem um pouco de urina concentrada (oligúria). Não causa hepatotoxicidade.
3) ENFLURANO: líquido volátil, claro e incolor, de odor suave e doce, não inflamável ou explosivo, se misturado a
ar ou oxigênio em temperatura ambiente.
Propriedades: Coeficiente partição sangue/gás alto, acarretando uma fase indutora e de recuperação lenta. De 2% a
8% do endoflurano absorvido sofrem metabolismo hepático. Seu metabolismo libera íon fluoreto e é intensificado pela
isoniazida, o que resulta em maior liberação deste íon.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Diminui a PAS, através de um mecanismo misto que atua na depressão miocárdica, menos
na vasodilatação periférica.
Rebec� Dua�t�
MED UFS 104
- Sistema Respiratório: Atenua a resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia (de forma mais intensa que o halotano
e o isoflurano), bem como é capaz de produzir pungência nas vias respiratórias e estimular reflexos de tosse e
espasmos nas vias áreas.
- Sistema Nervoso: Apresenta atividade vasodilatadora cerebral e pode aumentar a PIC e há diminuição do consumo
metabólico de O2. Além disso, doses altas de endoflurano podem causar convulsões autolimitadas acompanhadas de
manifestações periféricas, porém sem nenhuma sequela posterior
- Sistema Muscular: Produz um efeito potencializador com os bloqueadores neuromusculares e relaxa a musculatura
uterina de forma mais intensa que o halotano e o isoflurano.
- Sistema Renal e fígado: Pode provocar dano renal se sua concentração for muito alta e o tempo de administração do
anestésico for longo. Não causa hepatotoxicidade.
4) DESFLURANO: Líquido altamente volátil que não é inflamável ou explosivo se acompanhado de ar ou oxigênio
em temperatura ambiente.
Propriedades: Apresenta um coeficiente de partição sangue/gás bem baixo, assim como a lipossolubilidade. Sua
indução e recuperação é muito rápida – apenas 1% é metabolizado, enquanto os outros 99% são excretados pelos
pulmões.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Promove vasodilatação, provocando diminuição da PAS, mas não compromete os fluxos
cerebral, coronariano, renal e do TGI. Além disso, assim como o isoflurano, pode estimular taquicardia transitória.
- Sistema Respiratório: Aumenta a frequência respiratória e diminui o volume corrente. O desflurano é um
broncodilatador, mas esse efeito é contrabalanceado com sua característica de pungência nas vias áreas, que, se
comparada à do isoflurano, é mais intensa.
OBS: Se a concentração da CAM for maior que 1, há diminuição do volume ventilatório por minuto, o que resulta em
aumento da pressão parcial de CO2 (PaCO2).
- Sistema Nervoso: Reduz o consumo metabólico cerebral de O2 e causa vasodilatação cerebral, acarretando aumento
de PIC.
- Sistema Muscular: Há a fomentação de relaxamento e potencialização dos efeitos de bloqueadores neuromusculares.
- Sistema Renal, TGI e Fígado: não há evidências de nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.
5) SEVOFLURANO: Líquido volátil claro, incolor, não inflamável ou explosivo, se misturado com ar ou oxigênio
em temperatura ambiente.
OBS: Pode sofrer uma reação exotérmica com o absorvente de CO2 já dessecado, de modo a produzir queimaduras
nas vias respiratórias, combustão espontânea, explosão e incêndio.
Propriedades: Possui baixo coeficiente de partição sangue/gás, o que faz com que tenha rápida indução e recuperação
anestésica. Sua biotransformação é hepática, mas apenas 3% do é metabolizado em íon fluoreto e, principalmente,
hexafluoroisopropanol. Em caso de reação com cal sodada, gera produtos tóxicos como composto A e
pentrafluoroisopropenil éter, que podem ser nefrotóxicos.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Causa hipotensão por meio da diminuição da resistência vascular periférica, mas não
provoca taquicardia e pode, portanto, ser usado em pacientes com isquemia miocárdica.
- Sistema Respiratório: Há diminuição do volume corrente, acompanhado de aumento na frequência respiratória, que,
porém, não compensa essa perda, reduzindo o volume ventilatório por minuto e aumentando a PaCO2 .
- Sistema Nervoso: Apresenta atividade vasodilatadora cerebral e pode aumentar a PIC e há diminuição do consumo
metabólico de O2. Pode gerar convulsões em níveis anestésicos mais profundos e, em crianças, pode causar alterações
na fase de recuperação, traduzidas como delirium de curta duração e que não deixam sequelas.
Rebec� Dua�t�
MED UFS 104
- Sistema Muscular: Há relaxamento muscular e intensificação dos bloqueadores neuromusculares.
- Sistema Renal, TGI e Fígado: Acredita-se que o metabólito composto A possa causar dano renal. No TGI e no fígado
não há alterações.
6) ÓXIDO NITROSO: Gás incolor e inodoro, não inflamável ou explosivo, mas que, em concentrações adequadas,
misturas com outros anestésicos inalatórios ou outras substâncias inflamáveis, pode contribuir para a combustão.
Propriedades: Possui coeficiente de partição sangue/gás menor que todos os anestésicos halogenados já citados, o
que permite uma fase de indução e recuperação mais rápida. Aproximadamente 0,1% desse fármaco é metabolizado e
pode interagir com o cobalto da vitamina B12, fomentando a não atuação desta como cofator da metionina sintetase
(Observa-se sinal de deficiência de B12 como anemia megaloblástica e neuropatia periférica).
Efeito do segundo gás: Agentes inalatórios de rápida indução que atuam como segundo gás, os quais conseguem
rapidamente atingir uma concentração alveolar, criando uma espécie de vácuo no alvéolo que proporciona a chegada
de mais gás e maiores quantidades séricas do fármaco, como dos inalatórios halogenados.
Efeito Indução (após a interrupção do fármaco): Como o medicamento é bastante insolúvel no sangue, tende a
voltar para os alvéolos, diluindo o O2 dos pulmões e fomentando, assim, o mecanismo chamado de hipóxiapor
difusão, que pode ser evitada com a utilização de O2 depois de suspensa a administração do óxido nitroso.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Não causa nenhum comprometimento cardíaco significativo. No entanto, como quase
sempre é administrado junto com outros inalatórios (efeito de segundo gás), os efeitos vistos são influenciados pela
outra substância. Além disso, produz vasoconstrição periférica e pulmonar.
- Sistema Respiratório: Aumenta a frequência respiratória, diminui o volume corrente e, mesmo em concentrações
baixas, diminui as respostas reflexas à hipóxia.
- Sistema Nervoso: Causa vasodilatação cerebral e aumento da PIC. Se associado a outros inalatórios halogenados,
esses efeitos podem ser exacerbados. Por outro lado, se for utilizado com opióide ou propofol, podem ser atenuados.
- Sistema Muscular: Ao contrário dos halogenados, não produz relaxamento nem intensifica os relaxantes
neuromusculares.
- Sistema Renal, TGI e fígado: Não há toxicidade.
7) XENÔNIO: É um gás nobre, incolor, inodoro, não inflamável ou explosivo.
(Anestesia limitada em virtude do alto custo)
Propriedades: Possui o mais baixo coeficiente de partição sangue/gás, que proporciona rápida indução e recuperação
anestésica.
OBS: A recuperação do xenônio é duas a três vezes mais veloz do que a combinação de óxido nitroso com sevoflurano
e óxido nitroso com isoflurano em CAM equivalente. Por ter rápidas indução e recuperação, podem-se verificar os
efeitos do segundo gás e da hipóxia por indução, assim como o do óxido nitroso.
Efeitos Colaterais:
- Sistema Cardiovascular: Os efeitos são mínimos, já que a contratilidade do miocárdio é preservada e o débito
cardíaco não se altera ou aumenta, o que sugere um fármaco seguro para manter a estabilidade.
- Sistema Respiratório: Aumenta a frequência respiratória, diminui o volume corrente e, mesmo em concentrações
baixas, diminui as respostas reflexas à hipóxia. Entretanto, seus efeitos são mais brandos que os do Óxido Nitroso.
- Sistema Nervoso: Aumento do fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação e aumento da PIC.