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CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO BUCAL Dafne Ariane da Silva ● Lesões ulcerativas e vesicobolhosas: ULCERAÇÕES TRAUMÁTICAS: *Manifestações clínicas: a maioria das lesões não é intencional e surge a partir de diversas causas. Como esperado, as ulcerações traumáticas ocorrem mais frequentemente na língua, lábios e mucosa jugal- sítios que podem ser lesionados pelos elementos dentários. As lesões individuais apresentam-se como áreas de eritema que circundam uma membrana central, destacável, fibrinopurulenta, amarelada. Em muitos casos, a lesão desenvolve uma margem endurecida branca de hiperceratose, imediatamente adjacente à área de ulceração. *Tratamento e prognóstico: Para as ulcerações traumáticas que tenham uma fonte óbvia de trauma, a causa da irritação deve ser removida. O cloridrato de diclonina ou películas de hidroxipropilcelulose podem ser aplicados para alívio da dor. Quando a causa não é óbvia, ou quando o paciente não responde ao tratamento, a biópsia é então indicada. A cicatrização rápida após a biópsia é clássica. O uso de corticoides no tratamento das ulcerações traumáticas é controverso.Alguns clínicos sugeriram que o uso de tais medicamentos pode retardar a cicatrização. Apesar disso, alguns outros pesquisadores relataram sucesso com o uso de corticoides no tratamento das ulcerações traumáticas crônicas. GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE: *Manifestações clínicas: A infecção frequentemente ocorre na presença de estresse patológico. Acredita-se que hormônios corticosteróides relacionados ao estresse alteram as taxas de linfócitos T4/T8 e podem causar a diminuição da quimiotaxia e da resposta fagocitaria dos neutrofilos observadas em pacientes com gengivite ulcerativa necrosante. Além do estresse, outros fatores podem estar relacionados ao aumento da frequência de GUN: *Imunossupressão *Tabagismo *Trauma local *Deficiência nutricional *Higiene bucal deficiente *Sono inadequado *Doenças recentes Pode ocorrer em qualquer idade, em caso clássico de GUN, as papilas interdentais estão altamente inflamadas, edematosas e hemorrágicas. Em geral, as papilas afetadas estão rombas e demonstraram áreas deprimidas de necrose crateriforme, que são cobertas por uma pseudomembrana cinzenta. Odor fétido, dor intensa, hemorragia espontânea e acúmulo de tecido necrosado são observados. Embora o odor fétido nem sempre seja notado, sua ausência em pacientes com outras doenças, como gonorreia por exemplo. Outras características clínicas ocasionais incluem linfadenopatia, febre e mal estar. O processo às vezes pode levar a perda de inserção e o desenvolvimento de periodontite associada. *Tratamento e prognóstico: Ao contrário da maioria das formas de doença periodontal, a GUN demonstra uma resolução rápida após a remoção das bactérias desencadeadoras. Mesmo com terapia conservadora, a regeneração da gengiva afetada é normalmente observada. A área acometida é mais bem-tratada com debridamento obtido com a raspagem, curetagem ou instrumentação com ultrassom (exceto quando contra indicada, como em pacientes HIV-positivos). Anestesia tópica ou local é frequentemente necessária antes que o clínico execute o debridamento dos tecidos de maneira adequada. Bochechos frequentes com clorexidina, água morna com sal ou peróxido de hidrogênio diluído são benéficos no aumento da resposta ao tratamento. Antibióticos (metronidazol e penicilina têm sido sugeridos como os medicamentos de escolha) são auxiliares úteis especialmente na presença de febre ou linfadenopatia. ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE: *Manifestações clínicas: é uma das patologias mais comuns da mucosa oral. São reconhecidas três variantes clínicas da estomatite aftosa: 1. Menor 2. Maior 3. Herpetiforme 1.Os pacientes com ulcerações aftosas menores são os que sofrem menos recidivas e as lesões individuais exibem a duração mais curta das três variantes. As úlceras surgem quase exclusivamente na mucosa não-ceratinizada e podem ser precedidas por uma mácula eritematosa em associação a sintomas prodrômicos de queimação, prurido ou pontadas. A ulceração demonstra uma membrana fibrinopurulenta removível, branco amarelada, que é circundada por um halo eritematoso. As mucosas jugal e labial são mais frequentemente afetadas, seguidas pela superfície ventral da língua, fundo de vestíbulo, soalho da boca e palato mole. Curam em 7 a 14 dias sem cicatriz. 2. As ulcerações maiores mostram a maior duração por episódio, são mais profundas que a variante menor, qualquer área da superfície oral pode ser afetada, mas a mucosa labial, o palato mole e as fauces amigdalianas são as mais comumente envolvidas. Curam em 2 a 6 semanas podem deixar cicatriz. 3. As ulcerações aftosas herpetiformes apresentam o maior número de lesões e a maior frequência de recidivas. As lesões individuais são pequenas, alcançando em média de 1 a 3 mm em diâmetro com até 100 úlceras presentes em uma única recidiva. Devido ao seu pequeno tamanho e grande número, as lesões apresentam uma semelhança superficial a uma infecção primária pelo HSV, levando a confusa designação, herpetiforme. Cicatrizam em 7 a 10 dias mas as recidivas tendem a ser um pouco espaçadas. *Tratamento e prognóstico: A história médica do paciente deve ser revisada para que os sinais e sintomas de qualquer desordem sistêmica possam ser associadas as ulcerações semelhantes às aftas, várias alternativas aos agentes corticosteróides têm sido usadas para tratar pacientes que estejam sofrendo com ulcerações aftosas. GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA AGUDA (HERPES PRIMÁRIA) *Manifestações clínicas: é o padrão mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV, e mais de 90% dos casos são resultantes da infecção do HSV-1. Inicialmente a mucosa afetada desenvolve diversas vesículas puntiformes que rapidamente se rompem e formam inúmeras lesões pequenas, avermelhadas. Essas lesões iniciais aumentam um pouco de tamanho e desenvolvem áreas centrais de ulceração, recobertas por uma fibrina amarela. Tanto a mucosa oral móvel quanto a aderida podem ser afetadas, e o número de lesões é altamente variável. Em todos os casos, a gengiva apresenta-se aumentada dolorosa e extremamente eritematosa. Além disso, a gengiva afetada, frequentemente, exibe erosões características com aspecto de tecido arrancado por saca bocado ao longo da gengiva marginal livre. *Tratamento e prognóstico: se a infecção for diagnosticada no início, os medicamentos antivirais podem ter um efeito significante. Os pacientes devem ser instruídos a restringir o contato com as lesões ativas para prevenir a disseminação para outros locais e pessoas. Uma vez iniciado o tratamento novas lesões não se desenvolvem. Além disso, a dificuldade para comer e beber, dor, tempo de cicatrização, duração da febre e liberação do vírus são fatores associados que são extremamente encurtados. HERPES RECORRENTE: *Manifestações clínicas: Podem ocorrer tanto no local da inoculação primária como em áreas adjacentes da superfície epitelial suprida pelo gânglio envolvido. A localização mais comum de recidiva para o HSV-1 é a borda do vermelhão e a pele adjacente dos lábios. Essa infecção é conhecida como herpes labial. Os sinais e sintomas aparecem de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões. Desenvolvem-se múltiplas pápulas pequenas eritematosas, que formam grupamentos de vesículas preenchidas por líquido. As vesículas se rompem e formam crostas dentro de 2 dias. A cicatrização usualmente ocorre entre 7 e 10 dias. Os sintomas são mais intensos nas primeiras 8 horas e maior parte da replicação viral ativa se completa dentro de 48 horas. O rompimento mecânico de vesículas intactas e a liberação do líquido contendo vírus podem resultar na disseminação das lesões nos lábios previamente fissurados pela exposição ao sol. *Tratamento e prognóstico: herpes labialrecorrente tem sido tratado de diversas maneiras, desde aplicação do éter à prática do vodu. Nenhuma delas soluciona o problema de todos os pacientes. Dos medicamentos anti herpéticos, o aciclovir pomada em polietilenoglicol representou a primeira fórmula disponível para uso tópico. HERPES ZOSTER *Manifestações clínicas: após a infecção inicial pelo VZV (catapora), o vírus é transportado para os nervos sensitivos e presumivelmente estabelece sua latência no gânglio espinhal dorsal. O herpes-zoster clinicamente evidente ocorre após a reativação do vírus, com o envolvimento da distribuição do nervo sensitivo afetado. As características clínicas do herpes-zoster podem ser agrupadas em três fases: 1. prodrômica, 2. aguda, 3. crônica. Durante a replicação viral inicial, desenvolvem-se ganglionitis ativas que resultam em necrose neuronal e neuralgia grave. Essa reação inflamatória é responsável pelos sintomas prodrômicos de dor intensa que precedem a erupção cutânea. Conforme o vírus movimenta-se pelo nervo, a dor intensifica-se e tem sido descrita como queimação, formigamento, coceira, um incômodo pontiagudo ou cortante. A dor desenvolve-se na área do epitélio inervado pelo nervo sensitivo afetado. A fase aguda começa a partir do momento em que a pele envolvida desenvolve grupos de vesículas dispostas em uma base eritematosa. Dentro de 3 a 4 dias, as vesículas começam a pustular e ulcerar, e a formação de crostas desenvolvem-se após 7 a 10 dias. As lesões tendem a seguir o trajeto do nervo e termina na linha média. As lesões orais ocorrem com o envolvimento do nervo trigêmeo e podem estar presentes na mucosa móvel ou aderida. *Tratamento e prognóstico: a febre deve ser tratada com antipiréticos que não contenham aspirina. Antipruriginosos, como a difenidramina, podem ser administradas para diminuir o prurido. As lesões cutâneas devem ser mantidas secas e limpas a fim de prevenir infecções secundárias; podem ser administrados antibióticos para tratar tais infecções secundárias. O tratamento inicial com medicações antivirais apropriadas como aciclovir, valaciclovir e fanciclovir, tem acelerado o processo de cicatrização das lesões cutâneas e mucosas, reduzindo a duração da dor aguda e da neuralgia pós-herpética. ERITEMA MULTIFORME: *Manifestações clínicas: geralmente tem um início agudo e pode apresentar um amplo espectro clínico da doença. Na forma leve da doença, desenvolvem-se ulcerações, que afetam primeiramente a mucosa bucal. na forma mais grave, podem ser observadas áreas de descamação difusas e ulceração em toda superfície da pele e mucosa. Os sintomas prodrômicos incluem febre, mal estar, cefaleia, tosse, dor de garganta ocorrendo aproximadamente uma semana antes do início da condição.Embora a doença seja autolimitada, em geral com duração de 2 a 6 semanas. As lesões eritematosas da pele se desenvolvem em cerca de 505 dos casos. Uma variedade de padrão clínico pode estar presente. Em geral, as lesões iniciais surgem nas extremidades e são planas, redondas e vermelho-escuras. Estas se tornam discretamente elevadas e podem evoluir para bolhas com um centro necrótico. Algumas lesões que ocorrem particularmente na pele são altamente características da doença. As lesões bucais iniciam-se como placas eritematosas que sofrem necrose epitelial e evoluem para grandes erosões rasas e ulcerações com bordas irregulares. As crostas hemorrágicas na região do vermelhão labial são comuns. Essas lesões bucais, assim como as lesões da pele, emergem rapidamente e são desconfortáveis. Algumas vezes os pacientes estão desidratados devido a incapacidade de ingerir líquidos, como resultado da dor na boca. Com frequência, as ulcerações apresentam uma distribuição difusa. Os lábios, a mucosa labial, a mucosa jugal, a língua, o soalho bucal e o palato mole são os locais mais comuns de envolvimento. A forma mais grave da doença, conhecida como eritema multiforme maior ou síndrome de Stevens-Johnson, é geralmente desencadeada mais por drogas, do que por uma infecção. Para esse diagnóstico ser estabelecido, as mucosas ocular ou genital devem estar afetadas, em conjunto com as lesões bucais e da pele. *Tratamento e prognóstico: se o paciente está desidratado, como resultado da incapacidade de se alimentar por causa da dor bucal, então, a reidratação endovenosa associada a anestésicos tópicos pode ser necessária para diminuir o desconforto. Quando episódios de recidiva de eritema multiforme constituem um problema, o fator iniciador, como a infecção recorrente do herpesvírus ou exposição a uma droga, deve ser investigado. Se a doença é desencadeada pelo herpes simples, então a terapia oral continua com aciclovir ou valaciclovir, pode prevenir recidivas. Os corticosteróides devem ser evitados no tratamento da necrolise epidérmica toxica, já que alguns pesquisadores verificaram que essa drogas podem ser debilitantes. PÊNFIGO VULGAR: *Manifestações clínicas: o pênfigo vulgar é uma condição importante porque, se não tratada, muitas vezes resulta na morte do paciente. Além disso, as lesões bucais são muitas vezes o primeiro sinal da doença, sendo as mais difíceis de resolver com tratamento. Isto tem direcionado a descrição das lesões bucais como as primeiras a surgirem e as últimas a desaparecerem. Clinicamente podem se observar vesículas, erosões e ulcerações em qualquer superfície da pele ou da mucosa bucal. Os pacientes normalmente queixam-se de dor na mucosa bucal, e o exame clínico exibe as erosões superficiais e irregulares, ulcerações distribuídas aleatoriamente na mucosa bucal, essas lesões podem afetar quase qualquer local da mucosa bucal, embora o palato, a mucosa labial, a mucosa jugal, o ventre da língua e a gengiva sejam envolvidos com maior frequência. Os pacientes raramente relatam a formação intrabucal de vesículas ou bolhas e essas lesões podem raramente ser identificadas pelo exame clínico. *Tratamento e prognóstico: o diagnóstico de pênfigo vulgar deve ser realizado na fase inicial do curso da doença, pois nessa fase o controle é geralmente alcançado com facilidade. O pênfigo é uma doença sistêmica, portanto, o tratamento consiste basicamente em corticosteroides sistêmicos (geralmente prednisona), muitas vezes combinados com outros medicamentos imunossupressores. A abordagem mais comum é a utilização de doses relativamente altas de corticosteroides sistêmicos inicialmente para eliminar as lesões, então, tentar manter o paciente com doses baixas de corticosteróides para controlar a condição. Com frequência, o clínico pode acompanhar o sucesso do tratamento pela mensuração dos títulos de autoanticorpos circulantes por meio de imunofluorescência indireta, pois a atividade da doença frequentemente se relaciona com os níveis anormais de anticorpos. LÍQUEN PLANO: *Manifestações clínicas: o líquen plano é uma doença dermatológica crônica relativamente comum, que com frequência afeta a mucosa bucal. As lesões de pele do líquen plano são clásicamente descritas como pápulas poligonais, púrpuras e pruriginosas. Em geral afetam as superfícies flexoras das extremidades. As escoriações podem não ser visíveis, apesar do fato de que as lesões são pruriginosas, podendo ferir o paciente como resultado da coceira. Um exame cuidadoso da superfície das papilas da pele revela linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado (estrias de Wickham). Outros locais de envolvimento extra bucal incluem a gandula do penis, a mucosa vulvar e as unhas. Basicamente, existem duas formas de lesões bucais: 1. A reticular 2. A erosiva 1.O líquen plano reticular é muito mais comum do que a forma erosiva, porém a forma erosiva predomina em vários estudos. Isto provavelmente se deve a um viés estatístico (porque a forma erosiva é sintomática, portanto é mais provável que os pacientes sejam encaminhados acentros acadêmicos para avaliação). A Forma reticular normalmente não causa sintomas e envolve a região posterior da mucosa jugal bilateralmente.Outras áreas da mucosa bucal também podem estar envolvidas concomitantemente, como a borda lateral e o dorso da língua, a gengiva, o palato, e o vermelhão labial. Seu padrão característico é de linhas brancas entrelaçadas (estrias de Wickham), no entanto as lesões brancas podem, em alguns casos, apresentar-se como pápulas. Estas lesões são tipicamente não estáticas, mas pioram ou melhoram em semanas ou meses. O padrão reticular pode não ser tão evidente em algumas localizações, como no dorso da língua, onde as lesões se apresentam como placas ceratóticas com atrofia das papilas. 2.O líquen plano erosivo, apesar de não ser tão comum quanto a forma reticular, é mais significativo para o paciente porque as lesões geralmente são sintomáticas. Clinicamente, observam-se áreas eritematosas, atróficas, com graus variáveis de ulceração central. A periferia das regiões atróficas geralmente é circuncidada por finas estrias brancas irradiadas. Algumas vezes, a atrofia e ulceração estão confinadas a mucosa gengival produzindo um padrão de reação denominada gengivite descamativa. *Líquen plano reticular: *Líquen plano erosivo: *Tratamento e prognóstico: O líquen plano reticular normalmente não produz sintomas e nenhum tratamento é necessário. Ocasionalmente, os pacientes afetados podem ter uma candidiase sobreposta, neste caso podem se queixar de uma sensação de ardência na mucosa bucal. A terapia antifúngica é necessária nesses casos. O líquen plano erosivo com frequência é incômodo para o paciente, devido a dor na cavidade bucal.Por ser uma condição mediada imunologicamente, os corticosteróides são recomendados. Um corticosteroides tópico potente ex betametasona, fluocinonida, clobetasol em gel, aplicado várias vezes por dia nas áreas mais sintomáticas em geral é suficiente para induzir a cicatrização dentro de 1 ou 2 semanas. O paciente deve ser avisado que, sem dúvida, a condição reaparece, e nestes casos os corticosteróides devem ser reaplicados. Bons estudos = )
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