Câncer colon-retal

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Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
Câncer colo-retal (CCR) 
 
 
 
 
Estamos falando de um tumor muito frequente. 
Esses são os dados do inca, e como podemos 
observar, tanto em homens quanto mulheres, 
ele ocupa o quarto lugar em cânceres mais 
frequentes, perde somente para a pele. No 
caso do homem, para próstata e pulmão. E no 
caso da mulher, mama e colo de útero em 
frequência. 
Quando a gente avalia mortalidade, ele já 
ganha o terceiro lugar. É a terceira causa de 
câncer no nosso país só perdendo para pulmão 
e estômago. 
A nível populacional, é importante a gente 
conhecer e saber os meios de rastreio do 
câncer colo retal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A incidência do câncer colorretal vai 
aumentando com a idade. Esse o gráfico 
ilustra que entre 50 e 74 anos tem essa 
maior prevalência, e ela é crescente a 
medida que a idade vai avançando. 
Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
 
 
 
Esse gráfico no Brasil mostra que a incidência é 
maior nas regiões do país com maior 
desenvolvimento e industrialização, como por 
exemplo, a região Sudeste e a região sul. 
 
 
 
 
 
 
Com relação à distribuição do Câncer 
colorretal pelo intestino, ele ainda é bem 
mais prevalente no reto e no colo sigmoide. 
Por isso, muitas vezes os pacientes nos 
procuram com sintomas de sangramento 
retal. Importante realização do toque retal, 
pois muitas vezes o tumor pode estar 
localizado no reto distal e será sensível ao 
toque. Assim, temos acesso mais 
rapidamente a um diagnóstico para esses 
pacientes. 
 
 
Existem vários tipos de câncer de colo retal, e 
um dos mais comuns são os esporádicos. São 
aqueles que não estão relacionados com uma 
síndrome genética. Desses, os principais fatores 
de risco são relacionados a idade. 
Eles podem vir de uma sequência de pólipo 
adenomatoso ou de uma lesão plana 
adenomatosa, que vai evoluir com aumento da 
displasia até formar o carcinoma (80% dos 
casos). Em 15% dos casos, vai também passar 
por uma sequência de adenoma até o 
carcinoma, porém, é um tipo de adenoma 
chamado de adenoma serrilhado. Nesse tipo 
de adenoma, a evolução para o câncer é um 
pouco mais rápida do que o adenoma não ser 
ligado. Existe também um tipo de carcinoma, 
que é um pouco mais raro para o carcinoma 
esporádicos, que são chamados de carcinoma 
“de novo”. Ele não vem da sequência de 
adenoma carcinoma, ele já aparece desde o 
princípio como carcinoma mesmo em uma 
lesão comum. 
Existem alguns tipos de câncer de colorretal que 
têm mutações genéticas, e que favorecem os 
desenvolvimentos deles, são os chamados 
câncer de colorretal mais familiares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
 
 
 
Essa seria a sequência adenoma 
carcinoma, onde tem a mucosa do colo 
normal. Aparece ali uma lesão polipoide, 
que a medida que o pólipo vai 
aumentando de tamanho, vai 
aumentando também o componente 
viloso, assim como aparecimento de 
displasia, que no início é dentro do epitélio. 
A medida que essa displasia vai atingindo a 
submucosa, e vai até a parte mais 
profunda da parede, ela já se torna um 
câncer invasivo. 
Entre a formação do pólipo e eu câncer 
invasivo pode demorar de 7 a 10 anos 
 
 
 
O câncer de novo são lesões muito pequenas. 
Não vem de um adenoma, já começa como 
carcinoma, é mais agressiva e invasão da 
subcutânea é mais precoce. São mais raras, e 
no máximo, 5% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de polipose familiar. 
Polipose adenomatosa familiar -> forma 
mais clássica é onde o paciente apresenta 
mais de 100 pólipos distribuídos por todo o 
colo. 
 
 
 
 
É uma síndrome autossômica dominante onde 
existe uma mutação do Gene APC. 
Todos esses pacientes tem indicação de uma 
colectomia pois é a forma de evitar o câncer 
de colorretal, que vai surgir em torno dos 40. 
 
 
 
Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
 
 
Outra forma familiar seria a síndrome de 
Lynch. Também é uma herança 
autossômica dominante, como a história 
familiar de câncer de colorretal ou de 
doença de pólipos avançados. Depende 
de uma mutação no Gene de reparo. 
Ocorre em idades mais precoces. 
Geralmente tem um tumor de crescimento 
mais rápido de um adenoma de núcleo 
viloso com displasia de alto grau. 
 
 
 
 
 
Quando devemos pensar que o paciente deve 
ter uma síndrome hereditária e isso está 
causando o câncer colorretal dele e da família? 
Encaminhar para o médico geneticista para 
investigar a mutação genética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No Peutz-Jegher, é de uma herança 
autossômica dominante, porém, os pólipos 
são harmatomatosos, não mais 
adenomatosos. Tem uma translação para 
câncer de colo retal bem menor do que 
dos adenomas. O que chama atenção 
nessa síndrome, é que aparece essa 
pigmentação macular melanocítica em 
pele e mucosas, é bem típico essas 
manchas nos lábios e nas mãos. O que 
chama atenção nesse caso é que essas 
pigmentações acontecem mais 
frequentemente em crianças, à medida 
que o indivíduo fica mais velho, isso pode 
desaparecer e deixa de chamar atenção 
para essa síndrome. 
 
 
 
 
 
A polipose juvenil é outra síndrome 
harmatomatosa, também por herança 
autossômica dominante. O risco de câncer de 
colorretal não está associado aos harmatomas. 
Nesses casos, geralmente é porque junto com 
esses harmatomas, vem também os adenomas. 
 
 
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Câncer de colorretal esporádico é o 
câncer mais comum. Fator de risco é a 
idade, basta ter mais de 50 anos para ter 
mais risco de câncer de colorretal. Hoje, 
rastreamos pessoas com mais de 45 anos, já 
que de 2018 para cá, o rastreio mudou. 
Outros fatores de riscos são a dieta rica em 
carne vermelha, rica em alimentos 
gordurosos e pobre em fibras. 
Presença de adenoma ou câncer colorretal 
prévio. Quem já teve diagnóstico de 
adenoma vai ter um rastreio mais 
frequente. 
A história familiar de câncer de colo retal é 
muito importante e principalmente a idade 
do parente acometido. Se a idade for 
abaixo de 60 anos o rastreio também muda 
um pouco. 
A presença de inflamação crônica do 
intestino como Doença de Crohn ou colite 
ulcerativa. 
Tabagismo obesidade acromegalia 
síndromes familiares como passe Lins etc. 
 
 
 
 
Existem alguns fatores que acreditamos ser 
protetores. Principalmente uma dieta rica em 
fibras, atividade física regular e manter o IMC 
dentro do normal. 
AAS e anti-inflamatórios não esferoidais ainda 
não são comprovados. Mas, eles podem até 
diminuir a formação de pólipos, Porém não 
diminuem a evolução dos existentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A maioria dos pacientes com câncer de 
colorretal podem ser assintomáticos, e 
serem pegos durante um rastreio para 
câncer de colorretal, somente pela idade. 
É muito comum paciente fazer 
colonoscopia para rastreio, sem sintoma 
nenhum, e durante o exame, perceber o 
tumor. 
Os sintomas mais comuns são inespecíficos: 
astenia, emagrecimento e uma síndrome 
consumptiva, sem causa estabelecida. 
Podem ter sintomas que lembram mais o 
câncer de colo se o paciente tiver lesões 
maiores. O câncer de cólon esquerdo é 
mais comum do que o de cólon direito, 
pacientes podem evoluir com a alteração 
do hábito intestinal (muda para padrão 
diarreico ou constipante subitamente). 
 
 
Outra manifestação do cólon esquerdo é o sangramento do colo retal, na forma de 
enterorragia ou hematoquezia. Pode evoluir com o quadro de suboclusão intestinal, podendo 
comprometer a luz intestinal e pode ter quadro de distensão e dor abdominal ou parada de 
eliminação de gases e fezes. 
No colo direito, o câncer pode ter uma evolução com poucos sintomas predominando 
astenia, anemia e uma dor com massa palpável. Raramente ocorre sub-oclusão. 
 
 
 
 
Nos exameslaboratoriais, é comum termos 
anemia pela perda crônica de sangue nas 
fezes. A fosfatase alcalina está elevada 
principalmente em metástases hepáticas ou 
ósseas. 
A sensibilidade de rastreio de sangue oculto 
fecal é baixa, cerca de 50%. Mas, mesmo com 
essa baixa sensibilidade, houve uma redução 
de mortalidade do câncer colo retal em 15 a 
33%. 
O CEA, que é um antígeno carcinoembrionário, 
é um marcador tumoral, que podemos colher 
no sangue. Não serve para diagnóstico, ele não 
é específico, mas é importante para dar 
seguimento em pacientes que já tem 
diagnóstico de câncer de colo retal. Vai 
dosando periodicamente, e se ele começar a 
subir, pode indicar uma recidiva local ou 
metástase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Radiologia é muito útil para rastreio de 
metástases, tanto ganglionares quanto à 
distância. Usamos hoje em dia menos o 
enema opaco, já que houve um avanço 
da colonoscopia. Esse é um exame 
contrastado que podemos ingerir contraste 
pela boca ou injetado pelo ânus. 
Radiografamos para ver a lesão chamada 
de mordida de maçã. São lesões 
vegetantes que geralmente ocupam parte 
da luz intestinal. Radiologia fica mais para 
ver metástases e lesões avançadas. 
 
 
 
A colonoscopia é mais amplamente disponível, 
é um o exame que fazemos com conforto, 
desde que o paciente receba a sedação 
adequada. Conseguimos realizar biópsia e se a 
lesão for precoce, ou uma ressecção direto na 
colonoscopia. Aqui, temos alguns exemplos de 
câncer de colo retal, todos avançados. Essa 
classificação de Boremann são todos para 
tumores avançados. 
1. lesão protusa e vegetante 
2. lesão ulcerada 
3. lesão ulcero-infiltrativa, que é a forma mais 
comum de apresentação 
4. infiltrativo difuso 
 
 
 
 
 
 
 
Se der sorte de pegar uma lesão precoce: 
é uma lesão limitada mucosa e submucosa. 
A infiltração da submucosa é de até 1500 
micras. Dividimos a submucosa em três 
terços. Os dois primeiros terços são os que 
correspondem as1500 micras. A lesão tem 
menos chance de ter metástase ganglionar 
a distância. 
A classificação do câncer precoce não 
leva a consideração de metástases 
linfonodais. A única coisa que define o 
câncer precoce é sua Invasão na parede 
intestinal, mesmo tendo metástases 
ganglionares 
Classificação de Paris de acordo com achado na colonoscopia: 
0IP quando é um pólipo pediculado 
0ISP quando é quando é pólipo subpediculado 
0IS pólipo séssil 
 
As lesões planas ganham o número 2. 
IIA plana superficialmente elevada ( passar 2,5 mm ou se torna o 01 s) 
IIB plana plana 
IIc é o plana superficialmente deprimida ( não pode ultrapassar 2,5 MM de depressão) 
0III quando a lesão a profunda mais de 2,5 mm 
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Aqui, temos um exemplo de câncer precoce. 
Uma lesão plana, superficialmente elevada( 0IIA 
+ IIC com uma elevação até 2,5 mm). 
Uma classificação de Paris que tem dois 
componentes: tem uma parte elevada nas 
bordas e uma parte deprimida no centro. 
Predomina a parte elevada. Parte depressiva é 
menor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aqui, é quando uma colonoscopia não 
consegue ser feita por completo, por ser 
tecnicamente difícil, ou um paciente com 
aderências e não consegue subir com 
aparelho. Podemos lançar mão da 
colonoscopia virtual. É uma colonoscopia 
por tomografia, que remontam a imagem 
3D. Porém, não é possível biopsiar, nem 
fazer o tratamento de pequenas lesões. No 
câncer obstrutivo, onde não dá para 
ultrapassar o aparelho colonoscópico além 
da lesão, acaba se fazendo colonoscopia 
virtual para ver se não tem uma lesão 
sincrônica no colo proximal à lesão 
 
 
 
 
 
95% dos casos são adenocarcinomas. Outros 
tumores como linfoma e tumor carcinoide são 
mais raros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A disseminação hematogênica mais 
comum é para fígado. Dependendo do 
número de lesão e dos segmentos 
acometidos, é possível fazer hepatectomia 
segmentar. 
 
 
 
 
 
 
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O tratamento é dividido em curativo e paliativo. 
O curativo, se a lesão for um câncer precoce, 
você vai fazer a mucosectomia ou dissecção 
de submucosa por colonoscopia. Se a 
mucosectomia não for curativa, é possível fazer 
uma cirurgia. É possível ainda fazer ressecção 
da lesão, associada a ressecção de metástase 
hepática. 
Tratamento em alguns casos vai ser paliativo. A 
Cirurgia serve para que o paciente não evolua 
com obstrução intestinal. Em casos onde a 
cirurgia não é possível, pode lançar mão de 
próteses endoscópicos e rádio e quimioterapia. 
 
 
 
 
 
 
 
Aqui, temos um exemplo de como é 
realizada a mucosectomia. Temos uma 
lesão 0IIC onde ela é superficialmente 
deprimida (menor do que 2,5 mm). Pelo 
canal do aparelho, passa uma agulha e 
injeta soro ou outra solução na submucosa. 
Isso faz com que ela descole da muscular, 
formando uma lesão polipoide mais fácil de 
laçar, com menos risco de perfuração. O 
laço é ligado a um eletrocautere. Pode 
acontecer de não elevar, precisando 
então suspender o procedimento, e indicar 
a cirurgia, pois significa que a lesão pode 
ter invasão para muscular ou para serosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Estágios avançados como três a podemos 
ver uma sobrevida de 5 anos a mais de 80% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de um tratamento paliativo 
através de prótese endoscópica. 
 
 
Aqui, temos uma lesão que não conseguimos 
ultrapassar com aparelho. É preciso então 
passar um fio guia por essa área de estenose 
tumoral (sempre com controle radiológico para 
não criar um falso trajeto furação). 
Quando passa o guia, a prótese expande. Isso 
evita que o paciente evolua para o quadro de 
obstrução intestinal, o que é o quadro de maior 
sofrimento para o paciente.