RESUMO DE CCP

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ANATOMIA CIRÚRGICA DO PESCOÇO E AFECÇÕES CONGÊNITAS DA CABEÇA E PESCOÇO
· ANATOMIA
· Superfícies; Fáscias; Trígonos; Vasos; Músculo; Tireóide; Glândulas salivares; Boca: lábio; Faringe; Língua – lugar mais comum de ver tumor, principalmente na borda lateral
· Linfonodo Delfos: à frente da laringe. No passado era marca mal prognóstico
· Músculo platisma – se for atingido num trauma foi profundamente no pescoço.
· PARTE MAIS IMPORTANTE DA AULA: esvaziamento cervical. Níveis da cabeça e pescoço: IA (submentoniano), IB (submandibular), IIA, IIB, III, IV, VA, VB e VI.
· Esvaziamento cervical radical ou à Crile (linfadenectomia) usado quando tem metástase (mas hoje não tira nenhum dos 3 que antigamente tirava, nem o N. acessório, nem o esternocleido, nem a jugular. Hoje faz-se o modificado, tira 1 ou 2 só). 
· Níveis
· IA: ventre anterior do digástrico e hioide
· Linfonodos submentonianos
· Entre os ventres anteriores do digástrico 
· Acima do hióide
· IB: submandibular
· Linfonodos submandibulares
· Entre o ventre anterior do digástrico, o estilohióide e o corpo da mandíbula
· II: dividido em A e B pelo plano de gordura correspondente a margem posterior da veia jugular interna.
· Linfonodos jugulares altos
· Da base do crânio ao osso hióide
· Do estilohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo
· Dividido pelo nervo acessório em IIa e Iib
· III 
· Linfonodos jugulares médios
· Do osso hióide até a cricóide
· Da borda lateral do esternohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo
· IV: alto, médio e baixo. 
· Linfonodos jugulares baixos
· Da cricóide até a clavícula
· Da borda lateral do esternohióide até a borda posterior do esternocleidomastóideo
· V:
· Linfonodos do triângulo posterior
· Entre a borda posterior do esternocleidomastóideo e a borda anterior do trapézio
· Da convergência trapézio - esternocleidomastóideo até a clavícula
· Dividido por uma linha na altura da cricóide em Va e Vb
· VI:
· Linfonodos do compartimento anterior (paratraqueais, pré-laríngeos, peritireoideanos e recorrenciais).
· Entre o hióide e o esterno
· Entre as artérias carótidas
· Esvaziamento cervical profilático – quando não há metástases visíveis, mas pode haver micrometástases.
· Considerações na Aula:
· Retalho cavalo de batalha.
· Ponto de Erb?
· Manobra de reis mate?
· Ducto torácico no “pezinho” da jugular.
· Linfonodo de Virchow.
· Regiões da boca.
· Os comportamentos do tumor de palato mole se assemelham a orofaringe e não boca p/ cabeça e pescoço.
· Divisão da faringe.
· Seio piriforme – lugar comum de ter tu.
· N. laríngeo inf. só não inerva o CT.
· CRICOTIREOIDOSTOMIA
· Criança não pode fazer, porque lesa.
· TRAQUEOSTOMIA
· DOENÇAS CONGÊNITAS DO PESCOÇO
· ARCOS BRANQUAIS
· Tipo 1: primeiro arco. Coloboma auris (furinho na orelha).
· Tipo 2: segundo arco e o terceiro. Cisto branquial (o segundo é o mais comum?). Estes arcos se abrem na borda do esternocleidomastoideo. Dx diferencial: faringite, amigdalite, abscessos odontogênicos, caxumba. 
· Tipo 3?: Abre no seio piriforme e tonsila faríngea. Outras relações anatômicas. Nódulos na borda ant. do esternocleido pode ser um cisto branquial.
· Quarto arco. PAAF (punção aspirativa com agulha fina).
· Cristal de colesterol em cisto branquial.
· LINFANGIOMAS
· Tipos
· Linfangioma
· Linfangioma cavernoso
· Higroma cístico
· Podem ser cirúrgicos. BCG também dá para tratar.
· HEMANGIONAS
· Planos ou cavernosos.
· USG com contraste (TC/RM): ele capta muito contraste e como é vaso tem que ver o contraste passar.
· Punção não é utilizada.
· Tratamento: há literatura que fala que bebês se beneficiam de propranolol (2mg/kg/dia) e ressecção (mas não é mandatória).
· CISTO TIREOGLOSSO
· Cisto na região mediana (e não média) do pescoço, independente da altura -> pense em cisto tireoglosso!
· Diagnóstico clínico da lesão: segura a lesão e pede para o pcte abrir a boca e mostrar a língua. Ele não se move com a protusão da língua.
· Tratamento: é a CIRURGIA DE SISTRUNK. O anestesista faz a manobra de Sistrunk.
· Quando drenados por infecção geralmente formam fístula com a pele.
· TORCICOLO CONGÊNITO
· Eventualmente associado a tocotraumatismo ou não. 
· Lesão do M. esternocleido -> inflamação -> cicatriz? Endurecida puxa a cabeça da criança para um lado devido o encurtamento.
· Tratamento inicial é a fisioterapia. Se não resolver, aí sim faz cirurgia.
· Ajudam: US e Im para fazer Dx. Até punção para Dx diferencial.
· Atrapalha equilíbrio e ...
======================PROPEDÊUTICA EM CCP======================
· ASPECTOS CLÍNICOS
· Queixa/tipo de lesão (úlcera, nódulo, disfonia, odinofagia, dor, perda de peso, etc); Tempo de evolução; Características da lesão; Manifestações associadas (CA de boca e HPV); Profissão (inalação); História familiar; Hábitos de vida (tabaco, álcool, radiação, sol, etc); Medicamentos
· CONCEITO
· ½ das mulheres de meia idade tem nódulo na tireoide e na maioria é benigno; 
· Dor em tu de parótida = malignidade na maioria das vezes.
· EXAME FÍSICO
· Nunca esqueça o exame da boca (leucoplasia, CA de língua) e orofaringe!
· Examine os NNCC (parótida se relaciona com o N. facial).
· Levantar os braços para ver se o bócio é mergulhante.
· Palpe para saber a consistência.
· Percussão do pescoço: pesquisar hipocalcemia, área do nervo facial e mais alguma coisa. Sinal de Tinel do plexo braquial, por exemplo.
· Ausculta do pescoço: estenose de carótida (sopro irradia para o pescoço), estenose da laringe (estridor), tu vascular (se houver fístula).
· FOTOS DE: 
· - Cisto tireoglosso;
· - Tireóide (base do pescoço, mais para a direita. Manobra de deglutição);
· - Fuma bebe, dificuldade para deglutir, nódulos endurecidos – CA de laringe (a principal reclamação é a rouquidão);
· - Pescoço sem sulco, contornos de músculos;
· - Criança que nasceu com nódulo mole que aperta ele some e quando solta enche de novo. Quando chora fica maior e com a idade parece que ta crescendo também. Linfangioma (vasos menores) e higroma? (Se vasos maiores). Mexe pq a linfa vai e volta quando pressiona e solta. Hemangioma também dava para ser;
· - Cisto na borda anterior do esternocleido = cisto branquial. Ele é lateral (brânquia de peixe);
· - Cisto dermoide: também é na linha média, como o tireoglosso.
· - Lesão violácea na mucosa jugal, o paciente morde e sangra muito: hemangioma.
· *Pq opera cisto tireoglosso? Costuma ter processo infeccioso e furar, aí faz uma fístula com secreção e fibrose.
· *CA epidermoide se dissemina para os linfonodos. 1/3 dos linfonodos está no pescoço! Pode dar metástase à distância, mas é mais difícil. Logo, um CA desse no pescoço é mais forte de controlar. Começa bem pequeno, preste atenção.
· EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS
· Usa muito o US principalmente para ver sinais de malignidade de tireoide e parótida, pesquisar metástase em linfonodo.
· TC
· RNM para bócio mergulhante, para ver a extensão para dentro do tórax.
· Punção biópsia aspirativa com agulha fina: analisar metástase.
· Citologia.
· Cintilografia para adenoma de paratireoide, nódulo da tireoide + hipertireoidismo.
· Laringoscopia: se lesão de faringe ou laringe.
 ======================PROPEDÊUTICA EM CCP======================
· Somente os casos mais avançados que vão parar na CCP.
· CBC
· Conceito
· 70% dos casos de tu de pele.
· 70% estão na cabeça e pescoço. Indolor.
· Fatores de risco: cor da pele e olhos/exposição solar.
· Tipos: nodular (telangiectasias, brilhante), superficial (os 2 mais simples de resolver, “empinge?”), metatípico (componente de CEC) e esclerodermiforme (áreas de atrofia, margem não bem delimitada). Podem ter ulcerações em cima.
· Metástase: raríssimo e quando tem é no metatípico.
· Diagnóstico: biópsia excisional ou incisional.
· Tratamento: excisão com margens livres.
· Esvaziamento só se houver metástase diagnosticada.
· OBS: No início o tto é uma ressecção simples com margem cirúrgica para evitar recidiva. Torna-se complicado quando perto de orifícios naturais, devido a margem cirúrgica e como acomete mucosa suaevolução é muito mais rápida, ou seja, é mais agressivo.
· CEC
· Conceito
· 25% dos casos de tu de pele.
· Mais agressivo que o CBC, evolução mais rápida, doloroso, mais ulcerado.
· Local mais comum: lábio. Mucosa geralmente é CEC, pq o CBC invade a mucosa, mas não começa na mucosa. Em cicatriz de queimadura pode aparecer CEC. Pode estar em área exposta ou não.
· Pode ser nodular, sangrar fácil.
· Fatores de risco: ceratose actínica é uma “pré-lesão” (alguns até consideram CA in situ).
· Graus de diferenciação.
· Metástases para linfonodos: mais comum que no CBC, principalmente em lesões mais avançadas.
· Diagnóstico: biópsia excisional ou incisional.
· Tratamento cirúrgico: com margens livres.
· OBS: Esvaziamento só se houver metástase diagnosticada; pode ser necessário rádio e quimioterapia dependendo do grau de diferenciação e evolução da doença.
· MELANOMA
· Conceito
· 4% dos casos de tu de pele.
· 70% da cabeça e pescoço.
· Tipo: disseminativo superficial, nodular, acral lentiginoso (é o mais grave, não dá só em branquelos), lentigo maligno melanoma.
· Metástase precoce, tanto linfodonal quanto hematogênica.
· Diagnóstico: biópsia excisional ou incisional (BRESLOW E CLARK).
· Tratamento cirúrgico com margens 2 cm em média (depende do grau).
· Obs: Esvaziamento se linfonodo positivo. 
· Pesquisa de linfonodo sentinela se lesão >0,76 cm.
· Radioterapia para controle local da lesão. Também diminui sangramento e dor.
· Antigamente usava imunoterapia com interferon que dava resultado, porém, usava altas doses e havia muitos efeitos colaterais.
· Lesão típica: bordos irregulares, várias cores (às vezes até meio avermelhado, rosado). ABCD. Dermatoscopia ajuda.
· Melanoma dá em mucosa também.
===========TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES E SIALOADENITES===========
· SIALOADENITES
· Anatomia 
· Gordura de Buchat?
· MUCOCELE OU RÂNULA?
· Obstrução da glândula sublingual: do ducto que sai do frênulo da língua. Forma o sapinho. Às vezes estoura, melhora um tempo, mas pode voltar.
· SIALOADENITE SUBMANDIBULAR
· Dor em nível IB (região submandibular), edema, associada à alimentação (pq esta estimula a glândula). Causada geralmente por um cálculo no ducto da glândula submandibular. Associada a alimentação ácida geralmente.
· É Dx diferencial: faringite.
· Palpação bimanual – vê todo o assoalho da boca. Palpa a glândula submandibular e vê a simetria com o lado contralat. Às vezes vc sente o cálculo, um linfonodo.
· SIALOADENITE RECORRENTE JUVENIL
· Crianças. Quando pcte jovem costuma curar sozinho.
· Recorrente: nas recorrências pode destruir todo o parênquima da glândula.
· Dx: sialografia (re-entrâncias, dilatação) 
· Tto: clínico, ATB, sintomáticos (sialogogo), sialoscopia, ligadura dos ductos da parótida (inflama e atrofia as glândulas), cirurgia é complicado (última opção).
· PAROTIDIDE EPIDÊMICA
· Caxumba. Pode ser unilat. É na frente da orelha.
· Amilase, VHS, PCR e sorologia (esta última é a que mais vai ajudar).
· Vacina da caxumba evita formas graves da doença.
· OUTRAS
· Sd. de Sjoegren – secura. Vai lá no lábio e faz biópsia de glândula salivar (vê infiltração de linfócito).
· Sd. Mikulicz – linfoma/leucemia.
· TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES
· “O risco de neoplasia maligna é inversamente proporcional ao tamanho das glândulas salivar” E vice-versa.
· Parótida é a maior delas – mais ou menos 25% são malignos.
· Submandibular fica meio a meio.
· Glândulas menores – 81% são malignos.
· PARÓTIDA
· É a mais comum de todas em ter tumor, pq é a maior delas. 80% benigno.
· Localização dos tumores: a maioria da glândula parótida está na superfície (lobo superficial) e a minoria no lobo profundo, por isso, a maioria dos tumores está no lobo superficial!
· Clínica: nódulo endurecido/amolecido (adenoma pleomórfico ou tu misto), embocelada e não costuma ter paralisia facial. Sinal de Nelaton.
· O tu no lobo profundo (mais raro, menos quantidade de glândula) pode aparecer como um abaulamento da orofaringe.
· Diagnóstico: punção. NÃO VOU FAZER BIÓPSIA ABERTA NESSE PCTE! (chance de lesão no nervo e se romper a cápsula ele recidiva). A lesão tem umas projeções (como se fosse pseudópodes) que ficam ali e recidivam se você não tirar tudo. Isso pode malignizar!
· Tratamento: parotidectomia parcial (se no lobo superficial – acima do N.) ou total (se no lobo profundo).
· O CA de parótida também se apresenta como bolinha.
· Complicações/conseqüências: paralisia facial periférica temporária (maioria das vezes) ou definitiva (principalmente na total); FREY ou Sd. da sudorese gustativa (quando o pcte come ele sua na região operada. N. aurículo temporal cresce e acaba inervando a glândula sudorípara. Melhora se colocar um retalho de esternocleido); seroma/infecção local; fístula salivar; concavidade; hipoestesia/anestesia da orelha (N. auricular magno); hematoma; recidiva. 
· CISTO ADENOMA PAPILÍFERO LINFOMATOSO OU TU DE WHARTIN
· Tumor Benigno, Nódulo amolecido. Comum em pcte tabagista.
· Bilateralidade na minoria das vezes, mas de todos os tu de parótida é o que mais é bilateral.
· LESÃO LINFOEPITELIAL
· Benigna.
· Pode ser a primeira manifestação do HIV: colha sorologia!
· Tto cirúrgico: controverso, pq às vezes vc opera e volta.
· CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE DE PARÓTIDA
· É o mais comum carcinoma da parótida
· Nódulo. 
· OBS: Paralisia facial, lesão invadindo a pele (ulcerando), pcte idoso -> pense em neoplasia maligna!
· Estadiamento não precisa saber: se vc tiver uma lesão pequena vc pode intervir e virar uma lesão de estadiamento mais avançado.
· Tto é cirúrgico: parotidectomia TOTAL com preservação do N. facial se este não estiver acometido.
· Radioterapia em alguns casos de tu avançados. Está associada com o grau de diferenciação. Para tu de alto grau de indiferenciação (mais agressivos?) funciona bem. 
· TUMORES DA SUBMANDIBULAR
· 50% benignos.
· Dos malignos geralmente é CA adenóide cístico.
· Neurotropismo: pcte com nódulo e dor, pq já está acometendo algum nervo. Pode aparecer metástase encefálica depois de algum tempo (espalhou por algum nervo).
· TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES MENORES
· 80% são malignos.
· É mais comum nas no palato, pois é onde mais tem essas glândulas. 
· Segundo na língua e depois mucosa jugal.
======================TUMOR DE BOCA E OROGARINGE======================
· BOCA
· ANATOMIA
· Lábio
· Lábio sup externo (borda do vermelhão)
· Lábio inf externo (borda do vermelhão)
· Comissuras
· CAVIDADE ORAL
· Mucosa oral
· Mucosa do lábio superior e inferior
· Mucosa da bochecha (mucosa jugal)
· Áreas retromolares
· Sulcos buco-alveolares, sup e inf (vestíbulo da boca)
· Gengiva, alvéolos sup 
· Gengiva, alvéolos inf
· Palato duro
· Língua – superfície dorsal, ventral e bordas lat. É estrutura da boca e da orofaringe!!
· Orofaringe
· Parede ant (área glosso-epiglótica)
· Base da língua (post às papilas valadas ou terço post)
· Valécula
· Parede lat.
· Amígdala
· Fossa amigdaliana e pilar amigdalino (facucial)
· Prega glossopalatina (pilares amigdalianos)
· Parede post
· DIAGNÓSTICO/PROPEDÊUTICA
· Dados epidemiológicos; História clínica x exame físico; Imagem; Exame histopatológico
· *TC para CCP é melhor que a RNM!
· *Boca tem aeróbios Gram negativos! Logo, os ATB que usa é para esse espectro.
· LESÕES BENIGNAS 
· Infecciosas: infecções dentoalveolares e abscessos amigdalianos (pode fazer fasciite).
· Não-infecciosas: 
· Neoplasias benignas: pequenas glândulas salivares, granulomas/traumas e outras raras. É da competência do dentista também.
· Mal formações AV (e não mais hemangiomas).
· Tratamento de lesões benignas: Ressecção sem margem cirúrgica.
· AFECÇÕES MALIGNAS 
· Lesões cancerizáveis (WHO): “Alterações teciduais que podem sofrer transformação maligna com maior freqüência que o tecido normal, mas que podem permanecer estáveis ou mesmo refredir...” (WHO). Ou seja, não quer dizer que a lesÃo vai evoluir malignamente.
· As principais são: 
· Leucoplasia: transformação maligna de 0,25-30%. Várias formas clínicas, Biópsia excisional (é quando tira toda a lesão. A incisionalsó tira uma parte), eliminar fatores de risco (hipovitaminoses – C e D principalmente em tabagistas), exérese. A lesão não destaca como a candidíase.
· Eritroplasia: menos frequente, maior risco de transformação, ressecção completa, margem de 0,5 cm de segurança. É bem superficial a lesão, só mucosa (+ ou – 4 mm).
· Queilite actínica: 
· EPIDEMIOLOGIA DOS TU DE BOCA
· Local mais freqüente em CCP. O mais comum é CEC de lábio!
· Tu mais frequentes em homens acima dos 40 anos.
· O que causa? Combinação de fatores: predisposição individual, hábitos pessoais, condições sociais e atividade profissional.
· PRINCIPAIS FATORES DE RISCO 
· Tabagismo (geralmente após 5ª e 6ª década fumando) e etilismo (potencializa o efeito do tabaco, fora isso sozinho não é carcinogênico).
· Associados a cerca de 75% dos casos.
· Etnia (orientais > afro-americanos).
· Exposição solar (lábio).
· Traumatismo crônico (controverso – provavelmente não tem relação).
· Higiene bucal.
· Fatores nutricionais: Plummer Vinson (disfagia cervical, membrana esofágica e deficiência de ferro), deficiência de vit. A e chimarrão (> 3 cuias/d).
· Imunodeficiência: HIV, transplantados, Sa. de Kaposi (50% apresenta inicialmente uma lesão oral - palato).
· História familiar.
· Infecções virais: HSV e HPV.
· Fogão à lenha.
· Aumento da incidência em jovens: não relacionada ao tabaco/álcool, mas relacionada à maconha. Algo relacionada a fator biológico Px não muito bom (exceto a maconha).
· *Após 10 anos da parada de fumar, a chance de vc ter CA é igual a alguém que nunca fumou.
· CA DE BOCA
· 95% dos casos são CEC.
· Locais mais comuns: língua, lábio soalho, palato duro/mucosa/gengiva (10%).
· Fazer exame físico completo (2º primário – é um 2º tu que não tem relação ao primeiro): rinoscopia anterior, oroscopia, LI, palpação local e do pescoço.
· Dx de fase avançada: 80% dos casos são diagnosticados aqui.
· CEC
· Variante que interessa: carcinoma verrucoso (10%).
· Geralmente assintomático.
· Sintomas em fases avançadas: dor, sangramento, odinofagia e emagrecimento.
· Manifestação mais comum: lesão ulcerada, indolor, crescimento progressivo, bordas irregulares, infiltrativas e progressivas.
· CA de língua
· 30% dos casos de CA de boca são de língua: as lesões são mais exofíticas e infiltrativas. 75% da língua bucal. Borda lateral, dor referida no ouvido (N. aurículo-temporal).
· Metástase cervical frequente (40% são metástases ocultas), quanto maior a infiltração profunda, maior é o risco. Quando a infiltração é > 2 mm a metástase poderá ir para o nível II.
· A lesão não cicatriza.
· *Afta é lisa, neoplasia não, vc palpa e é diferente, mas no olho aprece que é igual.
· CA de lábio
· O inferior é o mais acometido.
· Palpar a parótida, porque pode ir até ela se ele for de comissura.
· Exofítico e ulcerativo.
· Chance pequena de metástase cervical e se houver é mais frequente no lábio superior e comissura.
· CA de soalho da boca
· Região anterior mais acometida.
· Metástase linfonodal – aumento de volume cervical.
· CA de região retromolar
· Dor pode ser precoce pelo acometimento do N. alveolar inf.
· Otalgia reflexa.
· Mais infiltrativo.
· Maioria vem em fase avançada (trismo/odinofagia).
· Atinge musculatura pterigóide?
· Comportamento semelhante aos tu de orofaringe.
· CA de palato duro
· Local mais frequente de melanoma em CCP.
· Metástase linfonodal rara.
· DIAGNÓSTICO
· Ortopantomografia para lesões adjacentes à mandíbula.
· TAC/RNM para melhor avaliação da extensão e avaliar o pescoço.
· Outros exames conforme o caso.
· Histopatológico: biópsia como único método definitivo, resultados negativos em pctes suspeitos.
· Punção aspirativa por agulha fina (PAAF-serve muito bem para patologias que dão Dx citológico): interpretação subjetiva, muito cuidado com falsos negativos e útil em suspeitas recidiva cervical.
· Ca de glândulas salivares menores da boca
· Locais preferenciais são o palato duro (55%) e o lábio sup (15%).
· OROFARINGE
· Conceito
· Características semelhantes ao CA de boca.
· Mais em homens, maiores de 40 anos, relacionado ao tabagismo.
· 90% dos casos são CEC também.
· Muito cuidado com os linfomas (anel de Waldeyer – local + comum LNH extra-nodal). 
· CA de glândulas salivares menores da orofaringe são em sua maioria adenocístico. Fazer ressecção ampla. 
· HPV X CA OROFARINGE
· Muito correlacionados, sendo sexualmente transmissível.
· Faz AP e pesquisa o tipo de HPV. Tem Px melhor que o CA de orofaringe que não é por HPV.
· TU DE OROFARINGE
· Assintomáticos.
· Odinofagia, sangramento, emagrecimento.
· Procuram já com metástase cervical.
· Em 30% pode ter tu secundário.
· Loja amigdaliana: é o local mais frequente, sendo a maioria CEC, lesões exofíticas e ulcerativas, assintomático no começo (sendo um achado), mas dor no ouvido e trismo. Metástase cervical é frequente principalmente no nível 2.
· TUMOR DE BASE DE LÍNGUA
· 1/3 dos tumores da língua orofaríngea.
· Ulcerativo / infiltrativo.
· Assintomático, dor, disfagia e otalgia.
· Palpação importante (crescimento profundo – se passa d alinha média da língua).
· Invasão de laringe em 20% dos casos.
· Alto índice meta cervical.
· TUMOR DE PALATO MOLE
· Área mais comum das leuco/eritroplasia.
· Lesões mais exofíticas.
· Invasão dos pilares e da loja amigdaliana em 50% dos casos.
· 20-30% já está com metástase linfonodal e 10% já passou para o pescoço contralateral (ultrapassou a linha média trata o lado contralateral também).
· TUMOR DE PAREDE POSTERIOR
· Tu de parede post.
· 90% já estão em T3-T4.
· Assintomáticos.
· *Os exames diagnósticos são a mesma coisa.
· ESTADIAMENTO
· TNNM UICC
· Tu primário
· Linfonodos regionais
· Metástases distantes.
· *Ela disse que não vai cobrar isso.
· TTO DOS TU DE BOCA E OROFARINGE
· Cirurgia x radio x quimio
· Dependência de diversos fatores como: local e extensão, ressecabilidade, morbidade, resultados funcionais, condições/aceitação do pcte, etc.
· O que é mais utilizado? A cirurgia e a radio. O que defini se vai ser uma ou outra? Lembre que a radio uma vez feita não dá mais para fazer, pq é acumulativa. 
· Nas lesões avançadas o melhor tto é o combinado das 2. Só uma ou outra tem maior taxa de recidiva.
· Todo caso tem que tratar, não só com objetivo curativo, mas paliativo também.
· PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA DE BOCA E OROFARINGE
· Margem 3D de 1 cm.
· Associados ou não a esvaziamento cervical terapêutico/eletivo.
· Monobloco x dibloco.
· Acesso transoral/ transmandibular/ faringotomia.
· Mandibulectomia com acesso e margem. Após fazer reconstrução imediata. Pode ser marginal, segmentar ou hemimandibulectomia.
· Mandibulotomia pode ser mediana ou paramediana.
· Reconstrução imediata com retalhos locais ou microciúrgicos.
· Boca e orofaringe têm alta incidência de metástases linfonodais então tem que fazer esvaziamento cervical!
· Reabilitação multidisciplinar.
· PX DE TU DE BOCA E OROFARINGE
· Sobrevida em 5 anos de 55% se doença global, 82% se local, 43% regional e com metástase a distância 19%.
· FATORES QUE INTERFEREM NO PX
· Aspecto clínico - tu infiltrativos são piores. 
· Localização - andares inf também são piores.
· Idade < 40 anos – não deve ser levada em conta isoladamente, devem ser consideradas as comorbidades. Não existe não vou tratar pq é velhinho.
· Não fumantes.
· Estadiamento.
· Tu > 3 mm, margens, linfonodos múltiplos com rotura, invasão vascular e perineural -> indicadores de radio adjuvante.
· Lembrando: 30% dos pctes tem a chance de ter um 2º tu primário oculto, por isso fazer exame clínico detalhado. Fazer a tríplice endoscopia: laringo, endosco e ...copia. [???]
· SEGUIMENTO
· Muita coisa no slide oO [????]
======================TIREOIDECTOMIAS======================
· INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
· Risco de malignidade;
· Efeitos compressivos;
· Hipertireoidismo;
· Estética.
· RISCO DE MALIGNIDADE
· Clínicos
· História de crescimento rápido do nódulo, fixação a estruturas adjacentes, nódulo muito endurecido, paralisia de corda vocal, adenomegalia regional, história de irradiação/radioterapia,história familiar de CA de tireóide ou neoplasia endócrina múltipla.
· CA papilífero na família – fique de olho.
· Laboratorial
· TSH – quando elevado costuma estar relacionado a uma maior incidência de CA de tireóide.
· USG – hipoecogenecidade, microcalcificações (MAIS SUGESTIVO DE MALIGNIDADE), margens irregulares, ausência de halo ecogênico, FS intranodular aumentado (Doppler), aumento do diâmetro AP em relação ao transverso em nódulos não palpáveis (nódulo benigno é mais elástico), adenomegalia regional. Só que fora algumas dessas características, a maioria aí tem nos benignos também (cara de mal, mas a maioria é do bem).
· TC e RNM quase nunca usa. São mais para bócio mergulhante, para ver se há invasão de outras estruturas, etc.
· Cintilografia (iodo ou tecnécio) no doente com nódulo de tireoide com TSH baixo. Nódulos frios (90% benigno), quente (100% benigno) e morno igual ao restante do tecido.
· Punção biópsia aspirativa: benigna, maligna, suspeita de malignidade (neoplasia folicular ou de Hurtlel), não diagnóstica ou de Bethesda.
· CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA
· Classe 1 ou não-diagnóstica: material insuficiente;
· Classe 2 ou benigna: bócio adenomatoso;
· Classe 3 ou indeterminado;
· Classe 4 ou folicular: não dá para saber se é benigno ou maligno (20%);
· Classe 5 ou suspeita;
· Classe 6 ou maligna.
· *Classes 4, 5 e 6 -> cirurgia!
	Categoria diagnóstica
	Risco de malignidade (%)
	Manejo clínico
	Amostra não diagnóstica
	-
	Repetir a PAAF com auxílio de USG
	Benigno
	0-3
	Seguimento clínico
	Atipias de significado indeterminado
	5-15
	Repetir PAAF
	Suspeito de neoplasia folicular
	15-30
	Lobectomia
	Suspeito de malignidade
	60-75
	Tireoidectomia ou lobectomia
	Maligno
	97-99
	Tireoidectomia
· TIPOS DE TIREOIDECTOMIAS
· Parcial ou total.
· Parcial p/ nódulo benigno, único e < 4cm.
· Total p/ multinodular e CA.
· Esvaziamento cervical: se metástase ganglionar e sempre se Ca medular.
· Tireoidectomia parcial: pcte de baixo risco, < 45 anos, nódulo pequeno, principalmente se for folicular. Depende da conduta do cirurgião para ser parcial ou total.
· CUIDADOS
· Nervo laríngeo sup. e inf, paratireóides, vasos sanguíneos, esôfago, traqueia, laringe e técnica operatória.
· COMPLICAÇÕES
· Lesões de nervos - lesão do N. laríngeo: corda vocal unilateral pode parar aberta (disfonia primeiro e depois pode se adaptar). Se a paralisia for bilateral e elas ficarem abertas fica sem voz para sempre. Se a paralisia for bilateral e ficar fechada fica com dispnéia (traqueostomia definitiva).
· Hipoparatireoidismo – hipocalcemia transitória. O definitivo é raro.
· Hematoma – pode matar, faz compressão da traquéia e pára de respirar. Única coisa que resolve é abrir a incisão novamente.
· Infecção – muito rara, não faz nem ATB, só se contaminação grosseira. 
· Queloide - raro.
· *Referência para achar o N. laríngeo é a A.
· CONDUTA DE UM PACIENTE COM NÓDULO TIROIDIANO – FLUXOGRAMA
· Procurar a foto
· HIPERTIROIDISMO
· Em alguns casos: bócio uninodular tóxico (adenoma hiperfuncionante), bócio grande, visível e sem controle com medicamento.
=========TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO=========
· ANATOMIA
· Podem variar em número de 2-12, mas em média são 4.
· Parece lentilha, são estruturas amarelo-acastanhadas (“café-com-leite”), atrás da tireóide, 40 mg, 3x4x5 mm (mas até 1 cm é normal), A. tireóidea inf. é o principal suprimento.
· Relação com o timo.
· LOCALIZAÇÕES MAIS COMUNS
· PROVA! Embriologia - 3º arco e 4º arco. Inferiores tem uma inconstância maior.
· Pode se encontrar ao longo do trajeto: junto com o timo (lingüeta tímica), ...
· Paratireoides superiores: atrás da membrana cricotiroidea.
· RELAÇÕES ANATÔMICAS
· N. laríngeo inf. faz um espécie de ... [???]
· Tireóide ... [???]
· HISTOLOGIA
· Células principais produzem PTH.
· Células claras são.. [???]
· Pra que servem as células oxífilas? Ninguém sabe.
· FISIOLOGIA
· PTH: Ca x P.
· Envolve: paratireoide, pele rins, fígado, intestine, ossos e tireóide (calcitonina).
· A maioria da vitamina D que temos no organismo vem da transformação pelo Sol do 7-deidrocolesterol em D3, ou seja, não vem da dieta, mas do Sol.
· A via final da vit D3 é o calcitriol.
· Vias no osso.
· HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO
· Na maioria das vezes são assintomáticos. Mas pode aparecer como queixas inespecíficas (prostração, astenia, cansaço) cálculo renal, fraturas patológicas. 
· ATENÇÃO (exceção): o CA dá MTO sintoma!!!!! >>> PROVA <<<
· Três tipos: 
1. Adenoma: a maioria, produtor de PTH;
2. Hiperplasia;
3. Carcinoma: raro. Mulheres acima de 60 anos. Peça o Ca+2 nelas!
· Como encontrar o problema?
· Exames: pedir Ca+2 primeiro, depois PTH que virá alto (tem que dosar por causa do PTH rp). 
· A cintilografia com Cestamibe (mas é aquela que diz o lado que ta acometido, mas não dá clareza para ver se é sup. ou inf.) é contraditória se faz ou não.
· Ela mostra também se há uma paratireóide ectópica (tórax).
· TTO DO HIPERPARA PRIMÁRIO
· Cirurgia!
· O melhor método é a parotidectomia por incisão minimamente invasiva.
· PTH rápido feito no cc: se houver queda de 50% ou mais em 10 minutos, vc tirou a paratireóide certa e o problema está resolvido. Pq fazer isso? É pq há adenoma múltiplo.
· Se for adenoma vc tira a glândula acometida!
· Se for carcinoma a cirurgia é diferente: tira a paratireóide acometida (que vc viu na cintilo) + o lóbulo da tireóide do lado acometido + o nível VI também. 
· Se vc não tinha o Dx de CA, mas no intra-operatório vc suspeita que seja CA pq ta tudo aderido e tal ===>>> retira como se fosse carcinoma! 
· CUIDADO: se cair na prova: a cirurgia de hiperpara primário vc tira a glândula acometida? NÃO tá certo!!! Pq no caso de carcinoma vc tira mais coisas!!!!!!
· VALE LEMBRAR: Neoplasia endócrina múltipla (NEM)
· NEM tipo 1: a dos 3 Os – pituitária, paratireóide e pâncreas. Adenomas hipofisários, hiperpara primário e tu das ilhotas pancreáticas são os principais.
· NEM tipo 2: CA medular da tireóide + feocromocitoma + hiperpara primário. Pcte que tem tireóide e .... -> investigar se o pcte tem o proto-oncogene RET que codifica o R RET!!!
· HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO
· A principal causa é a IRC! Aproximadamente ½ dos pctes que fazem IRC fazem hiperpara secundário e destes, 15% fará o tto cirúrgico. Ou seja, a maioria fica para tto clínico, assim como ocorre no terciário também?
· Osteodistrofia renal pelo estímulo do PTH (estimula o osteoclasto com maior intensidade que o osteoblasto -> Ca+2 no sangue)
· “Tu marrons” - lesões ósseas que parecem tofo gotoso, mas é hiperpara secundário. São deformidades com indicação cirúrgica!
· Aqui pele funções renais e tudo o mais.
· Cintilografia com Cestamibe ajuda também, tem que ser pedido!
· INDICAÇÕES DE CIRURGIA
· Hipercalcemia persistente: CA+2 acima do limite superior do método (1,11-1,4 mmol/L) não responsivo ao tto clínico;
· Hiperfosfatemia persistente: P acima de 5,5 mg/dL (2,3 – 4,6 m/dL) não responsivo ao tto clínico;
· Sinais e sintomas clínicos com indicação cirúrgica: prurido intratável, dor óssea ou muscular, risco iminente de Fx, deformidade óssea, calcificações ectópicas (só ocorrem quando o Ca+2 está elevadíssimo!), lesões ósseas características ao Rx.
· No geral: 
· Ca+2 aumentado ou P aumentado e não responde ao tto clínico -> cirurgia.
· Prurido que não melhora -> cirurgia.
· Dor óssea intratável pela reabsorção de Ca+2 e metabolismo -> cirurgia.
· QUAL A CIRURGIA PARA O HIPERPARA SECUNDÁRIO?
· Aqui a minoria vai para a cirurgia! O sonho é ganhar um transplante de rim??
· Retirada das 4 paratireoides e transplante de um pedacinho delas = paratiroidectomia com auto-implante.
· Pode voltar, mas a minoria recidiva. Tem que tirar as 4 para não recidivar.
· Reimplanta onde? Geralmente é no antebraço, M. braquioradial. Para isso faz uma lojinha, implanta lá dentro e fecha. Com o passar dos meses, os fragmentos voltam a funcionar de uma maneira mais fisiológica.
· Aqui também usa o PTH.
· Em uma semana, o pcte que tava com o Ca+2 lá em cima e o PTH também, ficabom e o osso que tava sendo espoliado começa a reabsorver (“fome óssea”) e vc tem que deixar Ca+2 em bomba de infusão contínua.
· Se vc achar 3 paratireoides, quem garante que o pcte tem as 4, mas vc não achou a 4ª? Então vc tem que explrar toda a região, pq ela pode ser até intra-tireoidea. Inclusive, se tiver nódulo na tireóide é bem provável que seja ela! Aí vc tira.
· HIPERPARATIROIDISMO TERCIÁRIO
· O pcte cessou o estímulo da hiperpara, ele é um pós-transplante renal. Mas continua doente!
· “Automizou”.
· Qual a indicação cirúrgica? TODOS SÃO CIRÚRGICOS!
· CIRURGIAS
· Paratiroidectomia total com auto transplante 
· Pode ser:
· Convencional: no M. braquioradial;
· Pré-esternal:
· Criopreservação.
· *PTH rp = é uma proteína que tem umas partes parecidas ao hormônio, fazendo o papel biológico do PTH, elevando o Ca+2 sérico. Cursa com Ca+2 aumentado. Há muitas doenças com PTH aumentado por causa dessa proteína
· OBSERVAÇÕES:
· Quando o pcte está no ambulatório e vem com o Ca+2 aumentado ->>> pense no hiperpara primário.
· Nos pctes que estão no intra-hospitalar e o Ca+2 aumentado ->>> pense em Sd. paraneoplásica. Um dos mecanismos disso é com a proteína PTH rp.
· Ca+2 e PTH normal – provavelmente é um CA de qualquer outra coisa.
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